Efectos del CPAP: 

• Aumenta presión transpulmonar y Capacidad residual funcional

• Previene colapso de pared farínegea y alveolar mejorando compliance pulmonar

• Conserva el surfactante

• Estabiliza pared torácica

• Estimula el crecimiento pulmonar y aumenta el diámetro de la vía aérea

Indicaciones del CPAP: 

• Patologías con capacidad residual funcional baja, como: Enfermedad por déficit de surfactante, taquipnea transitoria neonatal, sindrome de respiración insuficiente del prematuro.

• Apnea de la prematuridad

• Extubación reciente

Manejo del Prematuro con SDR 

• En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros inicialmente se secan , estimulan y se evalúan .

• En sala de partos, los RN que no respiran espontáneamente son immediatamente reanimados y en caso de requerirse son intubados y apoyados con ventilación asistida bolsa - tubo endotraqueal y posteriormente con ventilador mecánico convencional. 

• Los Prematuros con SDR se transportan inmediatamente a UCIN.

• Una unidad de CPAP estará siempre lista en UCIN. 

• A  todo  Recién nacido prematuro que presente SDR  se le ingresará precozmente a UCIN  y deberá ser conectado precozmente a CPAP nasal ;  15-20 minutos postinicio SDR .

• Se instalará CPAP con cánula binasal (nariceras de Hudson) con una presión inicial de 6 cm de H2O. 

• Si  la respuesta es favorable y el requerimiento de oxígeno se estabiliza con  Fi02  £ 40 % , con presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 ³ 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCO_z < de 60 mmHg ;  el RN debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la gravedad de su patología respiratoria.   

• El nivel óptimo de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulte en la mejor Sa02 , sin  aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni caída del pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinámicas (hipotensión mantenida según tablas para peso y edad, a pesar de un bolo de suero fisiológico de  10 - 20 ml/kg). 

• La evaluación de buen outcome con CPAP se basa clínicamente en disminución de retracción y de frecuencia respiratoria lo cual requiere además apoyo de gasometría arterial. 

• En el curso de las horas podrá bajarse la presión, según la evolución, a medida que mejore la compliance pulmonar. 

• Se mantendrá en ésta modalidad por un período mínimo de 7 días sin apneas y con un requerimiento de oxígeno inferior a 30% a lo menos 24 horas antes de su retiro.

Intubación selectiva (sólo de ser requerida)

• Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 ³ 90 % a los 10 minutos trás ajustes de presión y FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 %), será intubado y conectado a ventilador mecánico convencional , con los siguientes parámetros iniciales : 

  • PIP (cm H20)          : 14-18  ó lo que requiera para  expandir tórax

  • PEEP (cm H20)       :  5-6

  • IMV( x minuto)        : 30-40

  • T. Inspiratorio (seg)  : 0,3-0,4 

• Para brindar presión positiva continua de la vía aérea se emplearán ventiladores mecánicos limitados por presión y en caso de no disponerse de ninguno de ellos se usará CPAP bajo trampa de agua . 

• Se indica Surfactanteterapia de rescate precoz (antes de 2 horas) según hallazgos clínicos ; de laboratorio (índice a/A O2 =  0.22) y radiológicos (Rx tórax sugerente de Enfermedad por déficit de surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitiéndola cada 12 hrs por 2 veces en total.

• Si la evolución es favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable y disminución de parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el niño deberá “volver” a CPAP a la brevedad ; ojalá a los 10 minutos y máximo 1 hora postadministración de surfactante. 

• En Resumen :  Intubación selectiva, colocación de surfactante, extubación precoz . 

Indicaciones de Ventilación Mecánica Convencional 

• Retracción marcada en CPAP (no debida a obstrucción nasal)

• Frecuentes apneas (más de 4 x hora o necesidad de reanimar) y bradicardia en CPAP

• PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 %  y/o PaCO2 > 65

• Acidosis metabólica intratable (déficit de base > 10 mEq/lt posttratamiento con NaHCO3.

• Colapso cardiovascular (shock)

• Desorden neuromuscular 

• Necesidad de surfactante , se procederá a la instilación endotraqueal y ventilación con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubación ya señalados.

• Necesidad de oxígeno superior a 40% con CPAP a  ± 8 cm H2O para lograr pH superior a 7.25 , Pa0₂ > 50 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg y/o índice arterio-alveolar (a/A) < 0.22 (gases obtenidos por vía arterial).

Otros tratamientos durante el CPAP nasal: 

• Monitoreo de O2terapia: 

  • Si FiO2 £ 40% Saturometría transcutánea y gases arteriales periféricos 

  • Si FiO2 > 40% para SaO2 ³ 85% : instalar línea arterial. 

• Gasometría arterial:  

  • GSA inmediatamente al ingreso

  • Luego según clínica y saturometría. 

  • Objetivos “ ideales” de GSA/saturometría : pH  7,25-7,35  ; PaC02   40-55 mmHg ;  Saturación de O2  90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 grs .

• Aminofilina: 

  • Entre 12 y 24 h de vida, luego de estabilización inicial del RN, iniciar aminofilina EV (5 mg/Kg/dosis) en 30 minutos con bomba de infusión continua y monitorización cardiovascular, luego se dejará dosis de mantención (2 a 2,5 mg/Kg/dosis cada 8-12 hrs)

  • Al iniciar la vía enteral se cambiará a Elixofilina oral (Elixine), manteniéndose por un mínimo de 14 días sin apneas. 

  • Al ingresar a IPPV suspender Elixofilina , reiniciándola 24 horas antes de extubación.

• Alimentación: 

  • La alimentación enteral se iniciará entre las 24 y 72 h de vida (leche materna o fórmula maternizada para prematuros), empleando plan de estimulación enteral y posteriores incrementos de 20 ml/Kg/d. 

  • Se complementará con alimentación parenteral desde las 24 horas de vida, hasta alcanzar los 100 mllK/d de aporte oral, momento en que ésta última será suspendida, completándose volumen con fleboclisis. 

Contraindicaciones de nCPAP: 

• Neumotórax no resuelto.

• Hernia diafragmática congénita.

• Atresia de esófago con fístula.

• Paladar hendido.

• Acidosis metabólica intratable.

• Malformaciones mayores

• Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos) 

Criterios de extubación traqueal:

• Disminuir la FiO2 en 5% cada vez que la saturación llegue a 95%.

• Una vez estabilizado el paciente (frecuencia ventilador < 10/min , presión CPAP < 4 cm de agua, PIM < 15 cm de agua ; Fi0₂ £ 0, 30 para mantener pH > 7.25, Pa0₂ > 50 mmHg ; paCO2 < 60 mmHg ; SaO2 ³ 90% y Rx que muestre volumen pulmonar adecuado, por período ³ 8 horas.

• Al momento de la extubación pasar a nCPAP

• No es aconsejable el uso de CPAP endotraqueal para el retiro de ventilador mecánico en los RN de muy bajo peso debido al aumento de la resistencia de la vía aérea y del trabajo respiratorio por la presencia del TET.

• Reducir CPAP en 1 cm de H2O cada 2 horas.

• Con presión CPAP de 3- 4 cm H2O, si no hay taquipnea, retracción, apnea , bradicardia con FiO2 cercana a 0.21 pasar el niño a halo cefálico con FiO2 necesaria para mantener saturación entre 85 - 90% en menores de 14 días ; 91 - 95%, entre los 15 y 28 días y >    95% en mayores de 28 días. 

• En los prematuros, este plazo puede demorar días o semanas.

• Si el empleo de IPPV es prolongado (> 20 días) , la extubación será precedida 12 horas antes por la administración endovenosa de dexametasona (0.2 mg/Kg/dosis, c/8 horas por  tres veces), para aminorar el edema subglótico. 

Ver    Guía de Enfermería CPAP (hacer click sobre link)

Bibliografía:                 

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