INTRODUCCIÓN

El cierre del ductus se produce en dos etapas: la 1ª de ellas ocurre entre las 10-15 horas de vida, por la contracción del músculo liso de la pared del vaso. La 2ª o cierre anatómico, se produce entre la segunda o tercera semana de vida, por la destrucción de el endotelio, con la proliferación de las capas subintimales y la formación de tejido conjuntivo. Hay circunstancias en las que no se produce dicho cierre:

• Cardiopatías congénitas: 

• Obstrucción del flujo del ventrículo derecho.

• Anomalías del arco aórtico.

• RN pretérmino, en los que el fallo del cierre del ductus o su reapertura una vez cerrado se debe a la inmadurez, con una inadecuada respuesta vasoconstrictora al oxígeno y a la indometacina, y a un aumento de producción y/o disminución del clearance de sustancias vasodilatadoras locales, que mantienen el DAP.

La incidencia del DAP en el prematuro es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso del RN:

• < 1000 g :  40-80%

• 1000-1500 g el 25-30%;

• 1500-2000 g el 10%.

CLÍNICA

El ductus en el pretérmino puede tener tres formas clínicas:

• Aparición precoz del soplo en las fases iniciales del SDR grave (1º y 2º día de vida). El edema pulmonar disminuye la complianza pulmonar, por lo que hay que aumentar la asistencia respiratoria.

• Aparición tras una mejoría del SDR, entre el 4º y el 8º día.

• Signos de ductus después de los primeros días sin patología pulmonar concomitante. Aquí la insuficiencia cardiaca se establece lentamente.

DIAGNÓSTICO

Es importante la búsqueda clínica y sospecha diagnóstica del DAP en el prematuro <1500 g con SDR, así como la valoración de si hubiera repercusión hemodinámica del mismo.

a) Diagnóstico clínico:

• precordio o latido hiperdinámico (95%)

• pulsos saltones (85%)

• soplo (80%): continuo (30%) más específico, o sistólico (50%).

b) Confirmación diagnóstica con Eco Doppler-color: visualiza el DAP así como la cuantía y la dirección del shunt.

 

c) La radiología y el Electrocardiograma aportan poco al diagnóstico del DAP.

 

La repercusión hemodinámica (DAP sintomático) es valorada:

1. Clínicamente: precordio hiperdinámico, pulsos saltones, taquicardia, taquipnea, hepatomegalia y empeoramiento del SDR con necesidad de aumentar la asistencia respiratoria.

2. Ecocardiografía: visualización del shunt izquierda-derecha y parámetros de sobrecarga de cavidades izquierdas.

3. Radiología: cardiomegalia y/o patrón de plétora.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INDICACIÓN DEL CIERRE DEL DAP

• DAP sintomático o DAP con shunt izq-dcha en SDR grave requiere siempre tto. (restricción  hídrica e Indometacina ó ligadura quirúrgica ) . Con ello se disminuye la morbimortalidad.

• Edad de diagnóstico: la indometacina es más efectiva en las primeras 48 horas de vida, pero no se aconseja su utilización precoz ni profiláctica, ya que se ha demostrado que ésta no disminuye la morbimortalidad, sin olvidar que no carece de efectos adversos. La respuesta constrictora del DAP a la indometacina disminuye progresivamente a partir del 7º día de vida, no recomendándose su empleo más allá de de las tres semanas de vida.

  TRATAMIENTO

a) MÉDICO

• Medidas generales:

• Restricción hídrica (<120 cc/kg/día) como tto. y prevención de la descompensación hemodinámica; evita las reaperturas del ductus una vez cerrado.

• Furosemida (1-2 mg/kg/dosis) cuando exista repercusión hemodinámica o para contrarrestar el efecto oligúrico de la indometacina. Algunos autores recomiendan administrar Furosemida en goteo continuo.

• Drogas vasoactivas: cuando exista insuficiencia cardiaca que no se pueda controlar con las medidas anteriores, está contraindicada la indometacina. Las más usadas son Dobutamina y Digoxina.

Cierre farmacológico: INDOMETACINA

• Dosis total: 0,6 mg/kg (importante completar tto, salvo complicaciones)

• Dos pautas:

  • se completará en 36 horas, a 0,2 mg/kg/dosis cada 12 h, un total de 3 dosis.

  • se completará en 72 horas, a 0,1 mg/kg/dosis cada 12 h, un total de 6 dosis

• Modo de administración: intravenosa en perfusión continua; disolver 1 cc de Indometacina en 3 cc. de s. Fisiológico; pasando la dosis correspondiente en 60 minutos.

Reaperturas

• Incidencia del 15-35 %. Aumentan proporcionalmente a la inmadurez del niño y si los aportes de líquidos son >150 mg/kg/día. La pauta que dura 3 días parece que disminuye su frecuencia.

• Tto: se puede repetir el ciclo de indometacina pasadas 48 horas de la última dosis. Máximo 2 ciclos para la pauta prolongada y 3 para la corta. Disminuye la probabilidad de cierre a mayor edad y número de ciclos.

Efectos secundarios:

• Tras su administración, se observa con Eco-doppler la disminución del flujo sanguíneo cerebral, renal, mesentérico y esplácnico. Sus consecuencias son: oliguria, aumento de creatinina, aumento de peso e hiponatremia, con riesgo de insuficiencia renal, infarto cerebral y enterocolitis necrotizante.

• Produce alteración de la función plaquetaria, que conlleva una mayor facilidad para el sangramiento (digestivo y cerebral) ; aunque no se ha demostrado aumento de la HIV ni progresión de la misma.

• No se recomienda el empleo de la indometacina enteral por ser menos efectiva y tener mayor riesgo de sangramiento digestivo y de enterocolitis.

Contraindicaciones:

• Absolutas: insuficiencia renal, sangramientoa activos, plaquetopenia (<50.0000/mm3) e hiperbilirrubinemia.

• Relativas: enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular.

 

b) QUIRÚRGICO

• Se realiza la ligadura quirúrgica en caso de existir contraindicación o no respuesta a la indometacina.

• Morbilidad escasa: neumotórax, hemorragias, parálisis del n. frénico y colapso lobar pulmonar.

 

MANTENCION APERTURA DUCTAL

Si por el contrario, se necesitara mantener el ductus abierto, como ocurre en las cardiopatías cianógenas, está indicado usar  prostaglandina E  a una dosis de 0,01 -  0.1 ug/Kg/minuto, subiendo lentamente hasta 0,4  ug/kg/min.

Prostin (Upjohn) ó Alprostadil  :  500 mg en 1 cc    

Peso (kg) x 30  = ug de Prostaglandina E en 25 cc S. Glucosado 5 %  0.5 cc/hora  = 0.01 ug/kg/minuto

Es importante monitorizar al RN y eventualmente intubarlo por riesgo de apnea, bradicardia, hipotensión, convulsiones, hipertermia,    anuria, rash .