Manejo Hidroelectrolítico y el Prematuro extremo.

Dra. Monica Morgues

Función renal glomerular en el RN

• Un  RNT nace con VFG = 35 ml/min .,  pero el RNPT puede tener solo 15 ml/min o menos.

• El Flujo Plasmático Renal  va aumentando progresivamente en el RNT en las primeras 3 semanas de vida alcanzando un clearence de 50 ml/k/min.  Esto en el prematuro se prolonga dependiendo de la inmadurez.

• El Flujo renal está privilegiado hacia la médula , donde se encuentran los nefrones de asa corta y por lo tanto menor capacidad de concentración de orina.

• Los nefrones corticales  quedan  protegidos de los cambios de PA al nacer.

• La resistencia vascular renal cae en relación a la caída de Renina -Angiotensina que  ocurre en las  primeras 3 semanas de vida, si hay estabilidad hemodinámica y con ello mejora el flujo a la corteza y se reclutan nefrones corticales de asa larga.

Función renal tubular en el RN

• El Tm de Glucosa está disminuido a 150 mg/dl, en el RNT y puede ser menor de 120 según inmadurez.

• El Tm de Bicarbonato está disminuido a 21 meq/l. en el RNT y puede llegar a 14  según la inmadurez, es por ello que aceptamos un déficit de base hasta -10 , considerándola fisiológica.

• No maneja las sobrecargas de agua por velocidad de filtración disminuída.  Puede diluir la orina pero está limitada la capacidad de  concentración ( máx. 600 a 700 mosm).

• Disminución de la excreción de ácidos fijos y menor producción de  amonio.

• La dieta que lleva a urea baja impide el mecanismo de contracorriente, favoreciendo un escape renal de sodio. Depleción de los depósitos.

• La capacidad de reabsorver sodio en el túbulo proximal está disminuida , permitiendo un escape de 5 a 10 % del filtrado, pero se ajusta en el túbulo distal. En situaciones no iatrogénicas logran recuperar sodio perdiéndose solo un 1 a 2 % final. Intercambio con H+ y K+, la alteración de este intercambio puede producir hipercalemia no oligúrica  en el prematuro muy extremo.

• El aporte entre 1 a 3 meq /k/día permite la regulación interna.

• Existen niveles altos de RENINA / ANGIOTENSINA y ALDOSTERONA. Pero los receptores tubulares distales están disminuidos, por lo que en situaciones extremas claudica.

• La ADH se secreta desde las 22 semanas  y funciona bién, logrando mantener la reabsorción de agua libre , pero es proporcional a la longitud del T. colector.

Factores ambientales que inciden en las pérdidas insensibles:

• Aumentan

  • Inmadurez (100 - 300%)

  • Lesiones cutáneas (30 - 100%)

  • Fiebre ( 30 -50%)

  • Cunas Radiantes (50 a 100%)

  • Fototerapia ( 30 - 50%)

  • Taquipnea ( 20 - 30)

  • Corrientes de aire ( 30 - 50%)

• Disminuyen

  • Cobertura plástica  (30 -50%)

  • Incubadoras de doble pared

  • Cúpula térmica en incubadora ( 30 -50%)

  • Aumento de Humedad relativa  (50 - 100%)

  • VM con Humedificación adecuada. ( 20 - 30%)

Factores Hemodinámicos:

• Al nacer debe establecerse la circulación desde la fetal.

• Se debe cerrar el foramen oval y el Ductus.

• El FAN (factor atrial natriurético) se dispara al nacer y cae a los 3 a 5 días si se logra estabilidad hemodinámica.

• El FAN  se dispara siempre que existe  sobredistensión aguda de la aurícula izq.

• Cualquier patología que comprometa el gasto cardíaco incidirá en el manejo hidroelectrolítico al comprometer el FPRE.

• Las patologías que frecuentemente aquejan al prematuro, afectan el gasto cardíaco. ( EMH, DAP, asistencia respiratoria con Presión +)

• La PA va aumentando a  medida que pasan las semanas.

Presión arterial en el RN 500 a 1000g