Recomendaciones de uso de Surfactante exógeno                  (revisión  base de datos Cochrane 2000 - 2002)

El SDR es causado por un déficit o disfunción del surfactante pulmonar. El surfactante se encuentra en la superficie alveolar y evita las atelectasias al final de la espiración.

El surfactante pulmonar está compuesto predominantemente por Dipalmitoil-fosfatidil-colina con cantidades menores y variables de otros fosfolípidos. Además contiene lípidos neutrales y apoproteínas específicas del surfactante(SP-A, SP-B, SP-C y SP-D)

La función fisiológica del  surfactante se resume en:

• Capacidad de disminuír la tensión superficial

• Capacidad de rápida adsorción, dispersión y capacidad de volver a formar la monocapa fosfolipídica en las condiciones dinámicas asociadas al ciclo respiratorio

• Capacidad  de reciclaje, regulación de la homeostasis y secreción del surfactante además de función inmunológica asociada a las apoproteínas.

El tratamiento con surfactante para el SDR, ha evolucionado en tres etapas:

• La fase I: Permitió la identificación de que la causa del SDR era un déficit de surfactante y que su déficit podía ser tratado con la administración de surfactante exógeno.

• La segunda fase: involucró un cuidadoso diseño de estudios randomizados, placebo-control, la mayoría financiado por las compañías farmacéuticas.

•  La tercera fase, donde nos encontramos ahora: está dirigida a comparar la eficacia y seguridad de los productos usados, el momento óptimo de administración y la metódica mas adecuada.

Los siguientes resultados clínicos han sido incluidos en los meta-análisis:

1. Neumotorax

2. Enfisema intersticial

3. Hemorragia pulmonar

4. DAP

5. ECN

6. Apnea del prematuro

7. HIV

8. HIC severa G III o leucomalacia periventricular

9. DBP

10. ROP

11. ROP severa(>de estado III)

12. Mortalidad neonatal

13. Mortalidad previo al alta hospitalaria

14. DBP o muerte

15. Mortalidad en el 1° año de vida

16. PC

17. moderada a severa PC

El surfactante exógeno ha sido usado desde casi 1 década. Los estudios randomizados controlados han demostrado la eficacia del uso de la terapia con surfactante en:    

• Reducir en 40% la mortalidad neonatal producida por el SDR

• Reducir en 60% la complicaciones derivadas de pérdidas aéreas

• Reducir la severidad del SDR establecido

• La combinación de esteroides pre-natal y surfactante exógeno es mas efectiva que el surfactante aislado

• No se ha demostrado efecto benéfico sobre -  DBP – HIC – DAP

Controversias:

• Tratamiento profiláctico vs tratamiento

• Surfactante natural vs sintético

• Dosis única vs múltiple

• Límite de edad superior e inferior de uso de surfactante

• Otros usos de surfactante

 Addendum: (aparece el 15-1-2002)

•       Administración precoz con ventilación breve versus surfactante selectivo y ventilación mecánica continua para Pre-Término en riesgo o con SDR

Tratamiento profiláctico vs rescate precoz

• Está establecido que la administración de surfactante profiláctico y de rescate en el SDR es exitoso; sin embargo habrían ventajas teóricas en cada estrategia.

• En la administración profiláctica la ventaja se encuentra en que el reemplazo se hace antes de que se establezca la insuficiencia respiratoria, disminuyendo la necesidad de apoyo respiratorio y evitando el barotrauma, dado los períodos mas cortos de ventilación asistida. Además el surfactante se distribuye mas homogéneamente si es administrado al nacer, momento en que aún los pulmones están llenos de líquido.

• En el caso de la administración de rescate reservada para los RN con SDR establecido, la ventaja es que su uso es exclusivo para los que presentan la enfermedad, eliminando los riesgos potenciales de incremento de costos.

Discusión:

• Varios estudios previos han demostrado que el tratamiento con surfactante es menos efectivo si es administrado mas tardíamente en el curso de un SDR( OSIRIS 1992, Kattwinkel 1993).

• Los detractores apuntaban a que el uso precoz(antes de la 1° inspiración del RN) era desestabilizante y agresiva, estudios recientes demuestran que la administración de surfactante profiláctico puede ser mas apropiado si se estabiliza inicialmente al RN y la administración sigue inmediatamente a la ventilación inicial pulmonar(Kending 1996).

• En general los trabajos no comunican el porcentaje del uso de esteroides pre-natales.

• 7 estudios han comparado la admistración profiláctica de surfactante y su uso en SDR establecido. El ingreso de los RN difiere en su selección: según criterio liberal: intubación e insuficiencia respiratoria hasta criterios mas estrictos: SDR moderado a severo que requiere de O2 mayor o igual a 60%.

Conclusión:

• La administración profiláctica en RN con riesgo de desarrollar SDR ha demostrado mejorar los resultados clínicos. Se considera que lo mas recomendable es estabilizar al RN, intubar si es que aún no lo está y en los primeros 10 minutos de vida administrar la dosis profiláctica.

• Estos niños disminuyen el riesgo de neumotorax, tiene menor riesgo de enfisema intersticial y menor mortalidad.

• El uso de surfactante natural adiciona los siguientes beneficios: Menor incidencia de SDR, y menor incidencia de DBP o muerte.

• No hay diferencias en los otros resultados: DAP, HIC, HIC severa, DBP definida como requerimientos de O2 a los 28 días, riesgo de morir antes del alta, ROP.

• Todavía no está claro cuál criterio de riesgo es el mejor, aunque la mayoría de los trabajos han escogido a los menores de 30 semanas de EG, para incluirlos en sus estudios, el rango está entre las 29-32 semanas de EG.

• La administración mas tardía se reserva para los RN mayores, que desarrollan SDR y hasta las 72 horas de vida, hay muy poca evidencia que apoye el uso mas tardío a 72 horas.

Surfactante natural vs sintético

• Los estudios comparan surfactante natural(de bovino modificado: Survanta y  de lavado alveolar de bovino: Infasurf) versus surfactante sintético: (Exosurf). Los resultados muestran importante mejoría de los requerimientos inmediatos de apoyo ventilatorio, cuando se usa surfactante natural.

• El meta-análisis apoya una significativa reducción del riesgo de neumotorax. Se observa una tendencia a la disminución de la mortalidad usando surfactante natural.

Discusión:

• Ambos tipos de surfactante, sintético y natural, han demostrado ser efectivos en la prevención y tratamiento del SDR, lo que ha sido ampliamente avalado por su uso clínico.

• Aunque la comparación en los trabajos clínicos han demostrado su eficacia, los modelos en animales han mostrado mayor eficacia en los productos naturales, posiblemente explicado por la presencia de apoproteínas(SP-B y SP-C) de los surfactantes naturales.

Conclusión:

• Implicancias prácticas: Tanto el surfactante sintético como el natural son efectivos para el TTO del SDR establecido.

• Los trabajos comparativos demuestran mejoría mas precoz de los requerimientos de apoyo ventilatorio y menos neumotorax asociado con uso de surfactante natural.

• El surfactante natural: Survanta, Infasurf (Bovino) y  Curosurf (Porcino) debiera ser la alternativa de elección frente a los actuales surfactantes sintéticos disponibles(Exosurf y ALEC)

Precauciones:

• Al ser mas rápida la mejoría, los RN deben ser cuidadosa y estrechamente observados luego de la administración del surfactante para ajustar las variables respiratorias del VM.

•  Los efectos rápidos además llevan a cambios del flujo sanguíneo cerebral y riesgo de HIC en los prematuros mas extremos.

Dosis única vs múltiple

• Las recomendaciones de dosis y repetición fueron las indicadas por los fabricantes, que se basaban en los tratamientos elegidos en los trabajos placebo-control. Estos esquemas han sido con uso restringido(Ej. una dosis única) o con esquemas liberales(Ej. múltiples dosis administradas cada 6 horas si el RN se mantenía intubado y requería de mas de 30% de O2) 

• En la actualidad está claro que el surfactante exógeno administrado, rápidamente se suma al surfactante endógeno y que dosis subsecuentes permiten ventilar mejor el  pulmón, llegar a zonas previamente distelestásicas y mejorar por lo tanto la respuesta a la dosis inicial.

• Además se ha demostrado que el surfactante se inactiva por las proteínas y otros contaminantes presentes en el alveolo; dosis múltiples equilibran esta inactivación.

• El número de dosis no está definida pero los últimos reportes señalan entre 2 a 3 dosis, si se requiere de VM con mas de 40% de O2.

• Nota: El OSIRIS no demostró ventajas entre 2 y 4 dosis.

• La vida media del surfactante es de 4-6 horas y considerando que el pool de surfactante se recicla en al menos el 50%, parece mas recomendable no esperar mas de 6 horas para la administración de las siguientes dosis. 

Límite de edad superior e inferior de uso de surfactante

• Las publicaciones sobre este aspecto, son limitadas a un pequeño número de pacientes.

• Límites de edad gestacional o de PN no están definidos y debe vigilarse el aspecto ético al respecto.

Otros usos de surfactante

• La publicación mas convincente en la actualidad es la del uso de surfactante natural en Síndrome aspirativo meconial de RN conectados a VM.

• Las dosis administradas son mayores: 6 ml/Kg/dosis, con este esquema se demostró mejoría de la oxigenación y reducción de las pérdidas aéreas, severidad de la morbilidad pulmonar y menos días de hospitalización.

Addendum (aparece el 15-1-2002)

• Administración precoz con ventilación breve versus surfactante selectivo y ventilación mecánica continua para Pre-Término en riesgo o con SDR

• El tratamiento con surfactante profiláctico o precoz(< de 2 horas de vida), comparado con la administración selectiva, reduce la mortalidad y las complicaciones pulmonares en los niños con SDR. Además el uso de CPAP, ha demostrado mejorar los resultados clínico, evitando el uso de IMV, que se ha asociado persistentemente al daño pulmonar, conducente al desarrollo de DBP.

•  La búsqueda encontró sólo un estudio randomizado controlado(Verder 1994), existiendo en la actualidad 5 estudios en curso.

• Se compararon dos estrategias de tratamiento  de prematuros(25-35 semanas) con o en riesgo de SDR,, 1.- Uso de surfactante  temprano con ventilación mecánica breve (menos de 1 hora de vida), seguido de extubación a CPAP nasal, usando tubo nasofaríngeo o piezas nasales y 2.- Administración de surfactante selectiva, con ventilación mecánica, siendo extubados al lograr un apoyo ventilatorio bajo

Discusión

• Si bien se observó un mayor número de RN intubados, que recibieron surfactante, no se observaron complicaciones derivadas, lo que confirma la facilidad y seguridad de la intubación con el propósito de administrar surfactante.

• Lo mas destacado fue una significativa reducción de la necesidad de ventilación mecánica, sin demostrarse disminución de la incidencia mas tardía de DBP, DAP y apnea que requiriera VM.

Conclusiones

Implicancias prácticas: Los niños  con SDR tratados con terapia de reemplazo precoz y CPAP nasal son menos proclives a necesitar ventilación mecánica, que aquellos tratados con surfactante mas tardío y CPAP nasal.

RESUMEN:

•  El uso de surfactante de reemplazo ha demostrado su eficacia en el SDR

• El surfactante de elección es el natural, dado su rápida respuesta fisiológica. La dosis de Survanta es 4 ml/Kg/dosis

• En < de 32 semanas debe usarse en forma profiláctica, dentro de los primeros 10’, luego de estabilizar e intubar al RN

• Si luego de la primera dosis, el RN requiere de VM, se pueden administrar hasta 3 dosis, con una periodicidad de hasta 6 horas entre cada dosis

• Recientemente se ha destacado como la administración profiláctica o precoz de surfactante seguido de < de 1 hora de VM y retiro a CPAP nasal reduce la necesidad de VM.

Dra.Ivonne D’Apremont O.