TERAPIA DE MANTENCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS EN EL NEONATO.

A. Principios básicos.

• Los requerimientos de líquidos y electrolitos son proporcionales al área de superficie corporal y al gasto calórico, no al peso.

• En relación al peso, los niños de cuerpos pequeños tienen una gran área de superficie y un gran gasto calórico en comparación con los de cuerpo grande.

• Por lo tanto, los prematuros necesitan más líquido y electrolitos por kilo de peso que los recién nacidos de término.

B. ¿Qué balance debe considerar la terapia hidroelectrolítica?

• Pérdidas insensibles de agua.

  • 30-60 ml/kg/día lo que puede llegar incluso hasta 100 ml/kg/día en los menores de 1000 gramos.

• Pérdidas urinarias de agua.

  •  30-100 ml/kg/día.

• Pérdidas electrolíticas.

  • ·     Sodio: 3-4 mEq/kg/día, la que puede ser varias veces más alta en prematuros < de 1000 g.

  • ·     Potasio: 2-3 mEq/kg/día.

• La terapia de mantención consiste en:

  • ·     H2O: 60-160 ml/kg/día.

  • ·     Sodio: 3-4 mEq/kg/día.

  • ·     Potasio: 2-3 mEq/kg/día.

• Hay que considerar ingresos extras de sodio o potasio al usar algunos medicamentos, transfusiones sanguíneas o terapia con bicarbonato.

C. Pérdidas Insensibles.

• Las pérdidas insensibles aumentan a menor edad gestacional (relación inversa). Esto se debe a mayor superficie corporal y a un aumento de la permeabilidad de la piel. Al madurar la piel, alrededor del 7º día, las pérdidas insensibles disminuyen.

• Las cunas radiantes pueden aumentar las pérdidas insensibles hasta en un  100%, especialmente en niños pequeños, lo que determina un aumento en un 25% de las necesidades de líquidos.

• La fototerapia puede aumentar las pérdidas insensibles en más de un 100% en un prematuro extremo.

• La baja humedad ambiental puede aumentar las pérdidas insensibles en más de un 30%.

• Para calcular las pérdidas insensibles se usa la siguiente fórmula:

                      PI = INGRESOS - EGRESOS + PERDIDA DE PESO 

                      PI = INGRESOS - EGRESOS – GANANCIA DE PESO

                                                                         Tabla de pérdidas insensibles en RN pretérminos.

D. Pérdidas urinarias de agua.

• En el RN de término y especialmente en el prematuro, tanto la función glomerular como la tubular son inmaduras, por lo tanto:

  • No puede manejar bien sobrecargas de agua porque no es capaz de diluir la orina (¯ Velocidad de Filtración Glomerular).

  • No puede conservar bien el agua pues no concentra en forma adecuada la orina.

  • No puede intercambiar adecuadamente Na+ por H+, por lo tanto, es frecuente la hiponatremia y la acidosis.

  • La función renal puede comprometerse por diversas condiciones tales como: asfixia, hipotensión o problemas iatrogénicos como la diuresis osmótica secundaria a la hiperglicemia.

  • El prematuro tiene un alto riesgo de deshidratación y sobrehidratación en comparación con el RN de término.

E.  Requerimientos de electrolitos.

• Sodio: Las alteraciones del balance del sodio son las más frecuentes en los RN. Durante los primeros 2 a 4 días de vida, los requerimientos de sodio son bajos por lo tanto, si existe hiponatremia es por exceso de agua. Posteriormente podría deberse al uso de diuréticos, pérdidas gastrointestinales y/o renales, secreción inapropiada de hormona antidiurética, sepsis o hiperplasia suprarrenal congénita. En  caso de hipernatremia se debe a deshidratación o exceso de aporte de sodio.

• Potasio: La hiperkalemia es frecuente  en los RN de muy bajo peso y puede ser no oligúrica, en este caso se debe a una disminución en la excreción tubular y/o a acidosis. Ésta se trata con cese de la administración de potasio y con aporte de bicarbonato de sodio, gluconato de calcio y glucosa con insulina.

F.  Requerimientos diarios de líquido. 

• Los cálculos para las necesidades diarias de líquido debieran relacionarse con el peso actual del RN, a menos que esté agudamente deshidratado o sobrehidratado. En tal caso se usará el último “peso seco”.

• Las necesidades de líquidos en los primeros 3 a 5 días de vida son menores debido a la normal disminución del LEC  y pérdida de líquido del LEC.

• Esto lleva en la primera semana de vida a una pérdida de un 10 a 15% del peso en el RN de término (1-2 % diario) sin significar deshidratación. En el RN pretérmino, la baja puede ser de 15 a 20% (2-3% diario). Si el aporte de proteínas parenterales es precoz no se espera un descenso de peso mayor al 15 %.

• Ésta cantidad de líquidos es sólo una aproximación. Debe evaluarse individualmente los aportes necesarios.  

• Aumento de las necesidades de líquidos: Niños que están bajo fototerapia y en cunas radiantes se les debe aumentar sus aportes en un 10-25%. Los RN entre 24-28 semanas de gestación requieren hasta 200-250 ml/kg/día debido a excesivas pérdidas de agua a través de una piel inmadura.

• Disminución de las necesidades de líquidos: Los RN con insuficiencia pulmonar, ductus arterioso persistente, insuficiencia renal y asfixia requieren menos líquido. Si no ocurre la pérdida de peso de los primeros días de vida, no aumentar los aportes.

• Riesgos: Grandes aportes de líquidos producen un riesgo aumentado de ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante y displasia broncopulmonar. Al revés, inadecuadas cantidades de líquido pueden producir hiperosmolaridad lo que aumenta el riesgo de hemorragia intracraneana, hipotensión y oliguria.

   

                                                 Necesidades diarias aproximadas de líquido en relación al peso (ml/k/día).

G. ¿Cómo monitorizar la hidratación?

• El peso diario ayuda mucho. Bruscos cambios se deben a ganancia o pérdida de agua. Reevaluar el peso si los cambios parecen excesivos.

• Volumen urinario: Normal es de 2 a 4 ml/kg/hora. Grandes o pequeños volúmenes indican sobre o deshidratación. La diuresis está influenciada por enfermedades y medicamentos. Se considera oliguria < 1 ml/kg/hora.

• El medir la natremia (N= 135-145) mediante un electrolitograma y la densidad urinaria (N= 1005-1015) mediante un refractómetro ayuda a interpretar los cambios.

                                                                                     Tabla resumen interpretativa.

BIBLIOGRAFIA: 

1. Simonns C. Tratamiento hidroelectrolítico. En Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 3° ed. 1999, 97-111. 

2. Seri I., Evans J. Equilibrio acidobásico y tratamiento hidroelectrolítico. En Taeusch W., Ballard R. Tratado de Neonatología de Avery. 7° ed. Ed. Harcourt. 2000. 372-393.