Objetivos Nutrición adecuada:

• Maximizar outcome Crecimiento y Desarrollo con una combinación  Nutrición Parenteral y Enteral en el 1er día de vida dadas en cantidad segura y eficaz para evitar Malnutrición precoz de la cual hasta ahora el MBPN no se recupera al alta

• Imitar ganancia in útero (Curva)

• Imitar composición corporal in útero

• Evitar toxicidad nutrientes  (Ej: Triglicéridos)

• Lograr entrega adecuada nutrientes fetales con estrategias individualizadas en cada neonato

 I.- Proteínas:

a) Cantidad de Proteínas:

• Aporte mínimo: Balance Cero: 1- 1.5 g/kg/día

• Aporte máximo: Aún no definido:  si meta es Tasas aporte fetal:

  • 3.75- 4.0  g/kg/día  24- 25 sems

  • 3.5           g/kg/día  27-28 sem

  • 3.2           g/kg/día   32 sem

  • 2.8-3        g/kg/día    RNT

 b) Recomendaciones Proteínas:

• RN estables: inicio 1er día con 2-3 g/kg/día

• Avanzar 0.25- 0.5 hasta máximo 3.75-  4EBPN;  3 g/kg/día RNT

• RN sepsis; apoyo vasoactivo alto, asfixia grave iniciar 1 g/k/día. Avance 0.25-0.5.

• Si aumenta BUN monitorizar amonio y acidosis

• Monitorizar intolerancia proteínas si energía es restringida a < 12-15 Kcal/gr Proteína

c) Marcadores de toxicidad de Proteínas (seguridad):

• Acidosis metabólica

• Hiperamonemia 

• Aumento de BUN.

 d) Interaciones Proteína – Energía:

• Al mismo aporte AA el aumento de Energía è4 acrecion proteica (ganancia proteínas) hasta máximoe de 100 a 120 caloría/kg/día

• Recomendación: aportar 25 Kcal energía/ Gr aporte proteínas.

 II.- Glucosa:

 a)  Glucosa aporte mínimo

• Cubrir necesidades energéticas Metabolismo Basal la cual se estima de velocidad de producción endógena Glucosa (6- 8 mg/Kg/min)

• A menudo limitada por Hiperglicemia

 b)  Glucosa: aporte máximo

• Evitar Hiperglicemia y Diuresis Osmótica

• No exceder la Capacidad máxima oxidativade Glucosa (aporte sobre el cual Glucosa no se requiere para suplir necesidades energéticas corporales) è exceso Glucosa se convierte a grasa.

c)  Recomendaciones Glucosa NPT precoz:

• Glucosa para glicemia > 45 mg/dl

• Aportar 25 Kcal energía/ gr proteína

• Usar combinación de Glucosa y Lípidos

• En caso de producirse Hiperglicemia con glucosa 4-5 mg/kg/min :

•  Asegurar aporte de aminoácidos .

• Considerar discontinuar Lípidos EV

• Límite máximo glucosa 16-18 g/kg/día.

• Insulina ( como último recurso)

  • Aumentar glucosa a mínimo 6 mg/kg/min.

  • Ajustar infusión para glicemia < 120 mg/dl.

III.- Lípidos:

a)  Lípidos: aporte mínimo

• Prevenir deficiencia Acidos Grasos Esenciales

• Se desarolla al 4º-5º día vida sin aporte exógeno .

• Prevención: 0.5 – 1 gr/kg/día.

b)  Lípidos : aporte máximo

• Intoleramcia : Hipertrigliceridemia

• Toxicidad : Controversial è Precaución con :

  • Ictericia

  • Infección

  • Distress respiratorio 

  • Hipertensión pulmonar

c)  Recomendaciones Lípidos NPT precoz :

• En todo RN iniciar aporte mínimo 0.5 g/Kg/día desde primer día, administrados en 24 horas

• RN Extremo bajo peso de nacimiento estables iniciar a 1 g/kg/día

• Aumentar 0.25 - 0-5 g/Kg/día hasta  3 g/kg/día

• Monitorizar Triglicérido con cada aumento

• Mantener Trigliceridemia ≤ 150 mg/dl

• Sepsis Grave; SDR severo; aumento de bilirrubinemia cercano a recambio mantener 0,5 g/kg/día .

IV.- ESTIMULACION ENTERAL MINIMA (MES):

• 1-2 cc/kg cada 6 - 12 hrs  desde 1er día salvo contraindicación o intolerancia

• Mantener hasta estabilidad clínica .

• Si no se tolera, suspender por 12-24 hrs y reiniciar a igual volumen

 V.-  ALIMENTACION ENTERAL MINIMA Sin avance (MEF)

• Leche materna ó Fórmula prematuro sin dilución desde 1er día

• lnicio con estabilidad clínica, evaluando cada niño individualmente.

• 10 - 20 cc/kg/día (volumen menor en RN menos estable y mayor  para estables y mayor madurez).

• Con estabilidad y sin otros riesgos de enterocolitis necrotizante (NEC) salvo prematuridad se inicia avance.

• Si el neonato tiene leve intolerancia a la alimentación ó factores de riesgo de NEC mantener este volumen.

VI.- ALIMENTACIÓN ENTERAL MINIMA con avance:

• En La literatura publicada se plantea que avances ≤  20 cc/kg/día no aumentan la incidencia de NEC.

• Se recomienda avanzar 20-25 cc/kg/día

• Un solo estudio sugiere avanzar 35 cc/kg/día (Rayyis et al, 1990) y ésto es posible en prematuros muy estables y más grandes ( > 29-30 semanas).

 VII.- Contraindicaciones:

• Hipoxia intestinal

  • Asfixia perinatal significativa            

  • Hipoxia en avance

• Flujo sanguíneo intestinal disminuido:

  • Hipotensión.

  • DAP con flujo sanguíneo diastólico disminuido

  • Flujo sanguíneo arteria mesentérica superior transitoriamente disminuido por bolo rápido de  indometacina

 VIII.- Alimentación Enteral RN con Ventilación Mecánica y Catéter Arterial Umbilical (CAU):

• Ventilación Mecánica:

  • Se basa en grado de enfermedad y grado de estabilidad fisiológica

  • A menudo es alimentación más cuidadosa.

• Catéter arterial umbilical:

  • Estudio Davey 1994 no muestra diferencias en niños con y sin CAU

  • Dado riesgo de flujo arterial disminuido y trombosis se intenta retirar CAU lo antes posible ( antes de estar en 25% de alimentación enteral)

 IX.- Utilidad de MEF (alimentación enteral mínima sin avance)

• Aumento de concentración Hormonas Gastrointestinales (enteroglucagon, gastrina, polipéptido inhibitorio gástrico, motilina, insulina, polipéptido pancreático y neurotensin) è estimulan crecimiento mucosa y desarrollo intestinal; metabolismo pancreático y hepático

• Facilita maduración de respuestas motoras intestinales sobre todo en LM y fórmulas sin dilución

 X.-  Efectos beneficiosos de MEF

• Tiempo más corto para alcanzar alimentación completa        

• Ganancia más rápida de peso

• Facilita maduración función intestino delgado                      

• Menor  necesidad de Fototerapia 

• Facilita concentración de gastrina sérica                                

• Acorta duración hospitalización

 XI.- Efectos beneficiosos de LM

• Mejora defensas contra infección

• Puede prevenir alergias

• Facilita crecimiento intestinal (efecto trófico)                  

• Mejora vaciamiento gástrico

• Respuestas hormonales más normales a la alimentación  

• Menor carga renal de solutos

• Mejora absorción de grasas; Zinc, hierro                          

• Puede disminuir NEC

• Puede mejorar outcome desarrollo.