DETECCION DE PROBLEMAS CLINICOS EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO

Los principales problemas que aparecen en el seguimiento del recién naci­do, son los siguientes:

·           Fenómenos convulsivos

·           Cuadros piramidales

·           Retraso del desarrollo psicomotor

·           Patologías de cráneo

·           Hidrocefalias

1. Fenómenos convulsivos

Convulsiones en las primeras semanas de vida

Uno de los problemas importantes es la detección de estos episodios, dado la semiología propia de ese momento del desarrollo, tan diferente de los fenómenos convulsivos del lactante y del niño mayor. Con frecuencia puede omitirse el diagnóstico de convulsión frente a fenómenos como temblores, detección de actividad respiratoria, palidez, rubicundez, bradicardia, etc.

Otro problema frecuente es la decisión de la duración del tratamiento. Al respecto tenemos que tener en cuenta el período en que aparecen las con­vulsiones, la duración y etiología del cuadro convulsivo, parámetros del daño neurológico y alteraciones del EEG.

Otro aspecto es la elección del tratamiento anticonvulsivante. El fenobarbital sigue siendo el más usado. La fenitoina es de elección en el tratamiento de crisis prolongada, pero no puede usarse en tratamientos de mantención.

Convulsiones tardías del recién nacido o del lactante.

En este período se debe tener en cuenta el cuadro secuelar asociado, el que podrá ayudarnos a fijar la duración del tratamiento. En general las convul­siones tardías son indicadores de mal pronóstico, ya que son expresión de un daño funcional más permanente. En estos casos es importante realizar un buen estudio EEC junto a estudio de imágenes.

Debemos recordar que en los niños con mayor compromiso neurológico es posible observar espasmos masivos, cuya semiología de episodios de exten­sión o de flexión pueden ser confundidos con fenómenos no ictales.

Criterios de duración del tratamiento:

Se deben considerar los siguientes elementos: desarrollo psicomotor, altera­ciones del examen neurológico, frecuencia de crisis, alteraciones EEG y sig­nos de lesión anatómica visibles en la Ecografía y en el Scanner.

2. Cuadros Piramidales

Es importante considerar el diagnóstico de síndrome piramidal en base a la existencia de hipertonía, hiperreflexia con aumento de área, clonus persis­tente, posturas anormales (tendencia al opistótono) y la detección de un re­flejo de enderezamiento exagerado.

Se debe insistir en que la existencia sólo de hipertonía de mediana intensi­dad no hace el diagnóstico de síndrome piramidal. En estos casos se trata de fenómenos de pocos meses de duración sin que persistan más allá de algu­nas pocas semanas.

El diagnóstico de parálisis cerebral se debe hacer sólo después de algunos meses en que se ha instalado el síndrome piramidal en forma permanente como un cuadro secuelar. En estos casos es importante referir de inmediato a medicina física para iniciar la terapia precozmente. Se recomienda el manejo de parálisis cerebrales en instituciones que cuenten con un equipo multidiciplinario a causa de las múltiples áreas del desarrollo comprometi­das en estos niños.

3. Retraso del desarrollo psicomotor.

En forma ordenada debe considerarse siempre la evaluación de las siguien­tes áreas: cognitiva, social y de lenguaje además de la evaluación de los reflejos arcaicos y evolución del perímetro craneano.

Area cognitiva:

Se recomienda evaluar los siguientes aspectos: contacto ocular, alerta auditiva, sonrisa social, capacidad de exploración del medio, características del sueño y de la vigilia y la evaluación de la permanencia de objetos.

Area social y de lenguaje:

Antes de evaluar el lenguaje es importante estar seguro de la indemnidad de la audición. Precozmente, antes de la aparición de la primera palabra, hay que considerar los patrones prelinguísticos. En la aparición tardía del len­guaje no sólo debe considerarse los aspectos biológicos, sino también el grado y el tipo de estimulación recibida por el prematuro

Reflejos arcaicos:

La ausencia del reflejo de succión y de deglución es un indicador de mal pronóstico. Este retardo significa un problema importante para la nutrición y el progreso general del paciente. La persistencia de los reflejos arcaicos del recién nacido, más allá de los plazos habituales, significa inmadurez neurológica; por otro lado, el retardo en la aparición del reflejo de paracaí­das lateral y del paracaídas horizontal debe preocupar al clínico.

Perímetro craneano:

La presencia de microcefalia (relacionada con la talla del paciente) es un indicador más de alteración severa del desarrollo.

Etiología del retraso del desarrollo: Los datos perinatales, obtenidos a través de una buena epicrisis, constituyen un elemento clínico barato y seguro. De no existir agentes etiológicos en el período perinatal se recomienda iniciar el estudio con imágenes (ECO, TAC, RNM). De resultar negativa esta última investigación es útil pensar en etiología genética y/o metabólica.

4. Problemas conductuales

Con frecuencia somos consultados por los padres acerca de las siguientes conductas patológicas: irritabilidad, hiperactividad, trastornos del sueño, tras­tornos del hábito alimentario. Un adecuado manejo de estos problemas debe partir por considerar los factores orgánicos y los factores ambientales. Debe tenerse en cuenta el gran impacto que tiene un niño prematuro con múltiples problemas de salud en su grupo familiar.

5. Patologías de cráneo

El problema de las macrocefalias

No es recomendable el seguimiento del perímetro craneano; una vez reali­zado el diagnóstico de macrocefalia debe realizarse estudio de imágenes con el objeto de detectar precozmente una hidrocefalia, una macrocefalia o la existencia de malformaciones del encéfalo.

El problema de las microcefalias.

En general la presencia de una microcefalia significa un daño neurológico importante. Es frecuente el error de pensar en una microcefalia como expre­sión de una cráneosinostosis. Estas últimas se deben pensar en el caso de una alteración de la forma del cráneo y una palpación de suturas anormales.

6. Hidrocefalias.

Ante un prematuro con derivación ventrículo - peritoneal o ventrículo - atrial, se debe plantear las siguientes posibilidades: Oclusión de la válvula, infec­ción de la válvula, infección de cabo distal, mal funcionamiento valvular, etc.