Oxígeno domiciliario en Pediatría y neonatología

Abril 2007

 

 

Una aproximación racional al uso de oxígeno domiciliario en lactantes y niños

 

Joanna E. MacLean and Dominic A. Fitzgerald

 

Department of Respiratory Medicine, The Children’s Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, Sydney, NSW 2145, Australia

 

Paediatric Respiratory Reviews (2006) 7, 215–222

 

Traducción libre   Dr Gerardo Flores Henríquez       Pediatra Neonatólogo    Puerto Montt   Chile

 

 

Introducción

 

Construir una aproximación basada en evidencia al uso de oxígeno domiciliario en lactantes y niños es problemático porque mucha de la literatura existente falla en tratar algunas de los aspectos claves con respecto a outcomes a largo plazo importantes tales como crecimiento, función pulmonar y outcomes neurocognitivos. Recientes estudios clínicos randomizados en la población con enfermedad pulmonar crónica neonatal (CNLD) ofrecen una perspectiva en la titulación del oxígeno pero de nuevo son limitados en su selección de pacientes y mediciones de outcome a corto plazo. Hasta que información adicional esté disponible, una aproximación racional usando el conocimiento existente es todo lo que puede ser sugerido.

Este artículo revisa la literatura existente en el uso de oxígeno domiciliario usando el marco de CNLD como referencia. Desde este marco, la aplicación del oxígeno domiciliario a otros grupos pacientes es explorada con discusión de los beneficios y riesgos potenciales del uso de oxígeno suplementario. Finalmente, las recomendaciones para una aproximación racional al uso de oxígeno domiciliario son presentadas con respecto a la población de interés, monitoreo y targets de saturación de oxígeno, seguimiento y direcciones futuras.

 

Evolución del uso de oxígeno domiciliario

 

El oxígeno domiciliario fue primero introducido para adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) con tratamiento de oxígeno continuo o nocturno que mostraba beneficio para mortalidad y calidad de vida en los años 1960s.1,2  Estudios adicionales han mostrado beneficio para mejoría sintomática de la disnea en adultos con enfermedad pulmonar crónica.3  En 1976, Pinney y Cotton reportaron sobre el uso de oxígeno domiciliario en niños con displasia broncopulmonar ; esto permitió alta más precoz desde hospital.4 Durante los 15 años siguientes, todos los centros del mundo comenzaron programas de oxígeno domiciliario a pequeña escala basados en experiencia local. En 1990, 349 instituciones afiliadas con la American Medical Association  reportaron altas de niños con CNLD en oxígeno domiciliario. Aunque los niños con CNLD probablemente abarcan la mayoría de lactantes y niños que usan actualmente oxígeno domiciliario, hay otras condiciones para las cuales el oxígeno domiciliario está actualmente siendo usado.5  El análisis racional y la aproximación al uso de oxígeno domiciliario en otras condiciones que afectan a lactantes y niños han sido extrapolados desde su uso en poblaciones CNLD además de la experiencia en adultos con COPD.

 

Poblaciones de interés

 

Las condiciones que pueden beneficiarse del uso de oxígeno domiciliario pueden ser clasificadas en: 1) problemas pulmonares intrínsecos, incluyendo CNLD, enfermedad pulmonar intersticial y fibrosis quística avanzada; 2) problemas cardiovasculares, incluyendo cardiopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar y otras formas de hipertensión pulmonar 3) desórdenes asociados  con insuficiencia respiratoria crónica tales como condiciones neuromusculares y enfermedad de la pared torácica y 4) obstrucción de vía aérea donde ventilación no invasiva ó cirugía no son efectivas ó no son toleradas tales como apnea del sueño obstructiva que complica anormalidades cráneofaciales, obesidad mórbida ó trisomía 21.

Información limitada está disponible de la incidencia del uso de oxígeno domiciliario, a pesar de que muchas jurisdicciones que tienen regulación del gobierno y la financian para su provisión.6,7  Es por tanto importante entender el desarrollo del uso de oxígeno domiciliario en la población CNLD para apreciar cómo la aproximación al uso de oxígeno domiciliario en lactantes y niños ha evolucionado. 

 

CNLD como un modelo para uso de oxígeno domiciliario en lactantes y niños

 

En 1967, Northway y cols. describieron 32 niños prematuros con enfermedad pulmonar con una tasa de sobrevida del 59% .8 Este reporte describió un sistema de score radiológico que definió la progresión radiográfica de los sobrevivientes además de las características histopatológicas de las muestras post mortem.

La displasia broncopulmonar, como fue llamada la condición, fue definida clínicamente por necesidad de oxígeno a los 28 días de edad además de anormalidades en la radiografía de tórax. A medida que el cuidado neonatal continuó desarrollándose, llegó a ser evidente que habían niños cuya enfermedad pulmonar no siguió el mismo curso que el descrito por Northway pero que tenían un prolongado requerimiento de oxígeno. La correlación entre cambios radiológicos y criterios histopatológicos pareció menos clara.9  Este cambio en el pensamiento también se refleja en el cambio en la definición de CNLD, propuesta por Shennan y cols10 de oxígenodependencia a las 36 semanas de edad postmenstrual. Ésta es la definición actual de CNLD aceptada por la American Thoracic Society .11

La definición actual de CNLD no incluye ninguna indicación de los targets de oxígeno aceptables o apropiados, ni distingue entre aquellos niños que requieren soporte ventilatorio y aquellos que requieren niveles mínimos de oxígeno a bajo flujo vía cánulas nasales. Esta definición falla en reconocer que morbilidad respiratoria en prematuros es indudablemente un continuum más bien que un efecto todo ó nada. Así, su utilidad es para análisis estadísticos; vacila en un sentido práctico. Por lo tanto, no es sorprendente que los estudios hayan demostrado una relación cuestionable entre esta definición de enfermedad pulmonar crónica de la infancia y de outcomes pulmonares a largo plazo.12

En 2001 un resumen del taller de NICHD/NHLBI/ORD propuso una definición revisada de displasia broncopulmonar. Esta incorpora diferencias en edad gestacional y momento de evaluación en una definición basada en severidad de displasia broncopulmonar.13  Aunque esta proposición tiene considerable mérito, 4 años más tarde aún debe lograr aceptación con los clínicos e investigadores de todo el mundo. Está claro de revisar las definiciones usadas en publicaciones recientes sobre este tópico que aún no existe un consenso claro en la definición de CNLD. No obstante, el pattern cambiante de la enfermedad pulmonar en prematuros está probablemente contribuyendo a la evolución de la definición de CNLD.

Aunque muchos de los factores que contribuyentes a la enfermedad pulmonar descrita por Northway juegan un rol en CNLD, los cambios en el cuidado prenatal y cuidado intensivo neonatal han dado lugar a un pattern diferente de enfermedad pulmonar.14 Este pattern de enfermedad pulmonar es visto en niños nacidos con menos de 30 semanas de edad gestacional con peso de nacimiento menor de 1.000 g.  . La enfermedad pulmonar es mínima después del nacimiento, con una fase de luna de miel seguida por evidencia de deterioro. A medida que la enfermedad progresa, cambia de falla de resolución de injuria pulmonar aguda a una detención en el desarrollo alveolar pulmonar, potencialmente exacerbada por la administración de corticoesteroides sistémicos dirigidos a mejorar la inflamación pulmonar.15-17  Aunque lenta, hay evidencia de resolución constante de esta enfermedad pulmonar. La desviación a izquierda de la curva de sobrevida de los niños extremadamente prematuros indudablemente es responsable de una parte sustancial de esta alteración en el pattern de enfermedad pulmonar neonatal dado que pulmones más prematuros son expuestos a oxígeno y barotraumas. 18.19

Las tasas de CNLD y por tanto la provisión de oxígeno domiciliario varían sustancialmente.20  Alguna de esta variación se relaciona con aspectos de los targets de saturación de oxígeno, reflejado por una reducción en la variación entre centros con el uso de una definición fisiológica de CNLD.21  A pesar de cuestiones de definición, las tasas de CNLD no han mostrado cambio significativo en la última década con 12% de niños menores de 33 semanas que cumplen con la definición para CNLD.22   Menos de la mitad de estos niños necesitarán oxígeno domiciliario al momento del alta.23-25 La duración de la necesidad de oxígeno domiciliario es variable, aunque la mayoría será exitosamente destetado del oxígeno al 1 año de edad.26  A diferencia de otros tipos de enfermedad pulmonar que pudieran beneficiarse del uso de oxígeno domiciliario , tales como fibrosis quística de etapa tardía, es esperable que la CNLD mejore, aunque algunos portarán morbilidad respiratoria significativa a largo plazo en la edad adulta. 27,28

El reporte inicial de Pinney y de Cotton sobre el uso de oxígeno domiciliario en seis niños describió la experiencia de permitir alta más precoz de la unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) con uso de oxígeno domiciliario en un grupo selecto de pacientes.4  Estos niños no experimentaron ninguna consecuencias negativa en su salud y además de una reducción en costos de cuidado de la salud la estada del niño en su hogar fue identificada como beneficio por sus padres. Esta práctica es ahora cuidado estándar cuando los niños que son considerados de otra manera estables son dados de alta a casa con uso continuo o nocturno de oxígeno. Dado que los clínicos han llegado a estar cómodos con el uso de oxígeno domiciliario para CNLD, esta práctica ha sido ampliada a otros tipos de condiciones que implican hipoxia intermitente o crónica.

 

Otros problemas pulmonares intrínsecos

 

Otros tipos de enfermedad pulmonar que se presentan en el período neonatal pueden ser separados en aquellos con probabilidad de mejorar u otros que pueden ser progresivos. Así, los niños con una hernia diafragmática congénita reparada es probable que tengan un patrón similar de necesidad de oxígeno domiciliario que los de CNLD, mientras que condiciones tales como fibrosis pulmonar idiopática debiera esperarse que tengan una duración más larga de necesidad de oxígeno.29 La enfermedad pulmonar intersticial puede presentarse en el período de lactante ó durante la niñez, dependiendo de la etiología. Otras condiciones respiratorias crónicas tales como fibrosis quística (CF) y bronquiolitis obliterante pueden presentarse a lo largo de la niñez pero la necesidad de soporte con oxígeno suplementario es más probable en etapas más tardías de la enfermedad o, en casos más severos, durante la mitad o a fines de la niñez. Los niños con inmunodeficiencia, aspiración crónica u otros tipos de enfermedad pulmonar supurativa que causan bronquiectasia pueden también necesitar ser considerados para uso de oxígeno domiciliario.  En las enfermedades que se presentan desde la infancia con evolución hacia resolución, la necesidad de oxígeno es probable que sea continua inicialmente, con posterior destete a uso nocturno. Por el contrario, en las enfermedades progresivas la necesidad de oxígeno es probable que inicialmente sea nocturna con progresión a necesitar uso continuo de oxígeno y posiblemente ventilación asistida con o sin una visión a trasplante de pulmón. Dependiendo de las metas del tratamiento, éste puede ser parte de un plan agresivo de  tratamiento o como parte de una estrategia paliativa. 

 

Problemas cardiovasculares

 

La hipertensión pulmonar puede desarrollarse como enfermedad primaria o secundaria asociada con hipoxia intermitente o continua. Dado que el oxígeno es un vasodilatador pulmonar potente, el uso de oxígeno suplementario no es solamente un modo de tratamiento existiendo hipertensión pulmonar sino también un medio de prevenir su desarrollo o enlentecer su progresión.30  Los lactantes y niños con cardiopatía congénita que tienen evidencia de hipertensión pulmonar en asociación con resistencia vascular pulmonar aumentada antes ó después de cirugía cardíaca definitiva pueden beneficiarse del uso de oxígeno suplementario en un intento de reducir la cronicidad y severidad de esta complicación.31  Debido a un balance potencialmente delicado entre el flujo sanguíneo pulmonar y sistémico en ciertos tipos de cardiopatía congénita compleja, la selección de los pacientes que pueden beneficiarse de terapia con oxígeno suplementario necesita ser hecha en interconsulta con el cardiólogo tratante y el equipo de cirugía cardiovascular para cada paciente individual.

La enfermedad respiratoria que causa hipoxemia crónica puede también causar hipertensión pulmonar. La oximetría al azar durante el día puede no ser representativa del grado de hipoxemia, el cual puede ser detectado solamente con oximetría continua nocturna, a menudo incidentemente si los pacientes son hospitalizados por otras razones, o en polisomnografía de noche.32  La correción de la hipoxemia con uso nocturno de oxígeno puede afectar no solamente la ocurrencia de hipertensión pulmonar sino también la función durante el día.

Una variedad de diagnósticos de sindromes , incluyendo trisomía 21, tiene una incidencia aumentada de hipertensión pulmonar, incluso en ausencia de cardiopatía congénita. Hay también una asociación de hipertensión pulmonar independiente de la enfermedad respiratoria en desórdenes que pueden afectar los vasos sanguíneos, tales como enfermedad mixta del tejido conectivo ó enfermedad tromboembólica. La hipertensión pulmonar primaria se refiere a la hipertensión pulmonar para la cual ninguna causa puede ser identificada; su ocurrencia puede ser familiar y esporádica. Es una condición que inhabilita con respuesta a menudo pobre a terapia médica lo que justifica la consideración de trasplante pulmonar ó de corazón-pulmón.33 Se puede utilizar terapia de oxígeno domiciliario en este contexto como parte del cuidado médico para reducir los efectos secundarios de la hipoxemia crónica o como puente al trasplante.

 

Desórdenes asociados con insuficiencia respiratoria crónica

 

Hay apoyo en aumento para el uso de ventilación no invasiva (NIV) para soporte respiratorio en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, tal como en enfermedad neuromuscular (ej; atrofia muscular espinal, distrofia muscular de Duchenne) y condiciones de limitación de pared torácica estructural (ej ; cifoescoliosis severa). El uso de oxígeno domiciliario puede ser una alternativa a NIV debido a preferencia del paciente o falta de acceso a NIV en un intento de reducir los efectos colaterales de la hipoxemia crónica o para mejoría sintomática en un modo paliativo de cuidado. El oxígeno suplementario puede ser también utilizado además de NIV en enfermedad pulmonar en etapa terminal. El uso de NIV puede ofrecer un beneficio de sobrevida además de función respiratoria mejorada sobre el uso de oxígeno domiciliario en este contexto.34 

 

Obstrucción de vía aérea

 

Como con la insuficiencia respiratoria crónica, el uso de oxígeno suplementario para la obstrucción de vía aérea debería ser considerado para la reducción de hipoxemia cuando modos más eficaces de terapia se juzgan inadecuados, intolerables o ineficaces. Una de las metas del tratamiento para lactantes y niños que están esperando reconstrucción de la vía aérea debe ser reducir problemas potenciales a largo plazo, tales como aquellos asociados con hipoxemia intermitente o crónica. Los estudios de niños con apnea obstructiva del sueño no complicada sugieren que incluso la hipoxemia intermitente puede interferir con el desarrollo neurocognitivo, según lo reflejado por diferencia en la concentración, habilidades de la memoria y rendimiento escolar.35  Aunque la importancia del momento y duración de este insulto para el outcome del neurodesarrollo posterior no es clara,  minimizar la ocurrencia de hipoxemia en lactantes y niños con obstrucción de vía aérea parecería apropiado.

 

Cuidado paliativo

 

El síntoma de disnea es común en etapas avanzadas de una gama de condiciones, incluyendo enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca y enfermedad neurológica. La razón exacta de este síntoma puede no estar enteramente clara pero su impacto en la calidad de vida es significativo. Falta información sobre el beneficio del uso de oxígeno suplementario en pacientes pediátricos para cuidado paliativo pero los datos del adulto sugieren que puede ser beneficioso para algunos pacientes con poca información para predecir cuales pacientes pueden beneficiarse.36  Efectos potenciales adversosde la oxígenoterapia,  específicamente retención significativa de CO2 que causa somnolencia, necesitan ser considerados antes de iniciar su uso en cualquier paciente dado.

 

Beneficios del uso de oxígeno domiciliario

 

Los beneficios esperados del uso de oxígeno domiciliario dependen de la condición subyacente y de las metas del tratamiento. Fuera de su uso en cuidado paliativo, la meta principal de la terapia de oxígeno suplementario es prevenir, reducir o revertir los efectos de la hipoxemia crónica. Hay poca evidencia de un beneficio de la sobrevida para el uso de oxígeno a largo plazo excepto para la población COPD. El Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) Group 2 demostró una ventaja de la sobrevida a los 24 meses para el uso continuo o nocturno de oxígeno en pacientes con COPD sobre 35 años de edad con PaO2 < 50 mmHg o < 55 mmHg y al menos un criterio clínico. Una reciente revisión Cochrane identificó cinco estudios clínicos randomizados , controlados, incluyendo el estudio NOTT, sobre el tema de uso de oxígeno a largo plazo en COPD.37  La revisión de estos estudios apoya el beneficio de la sobrevida para el uso de oxígeno a largo plazo para COPD con hipoxemia severa pero no en el contexto de hipoxemia moderada o hipoxemia nocturna. Una revisión Cochrane adicional del uso del oxígeno a largo plazo en fibrosis pulmonar idiopática, aún cuando incluye solamente un estudio clínico no publicado, no demostró un benficio de sobrevida. 38 

El uso de oxígeno domiciliario puede en parte ser responsable de la mejoría de sobrevida CNLD a través de su rol en el tratamiento o prevención de hipertensión pulmonar39,40 pero el beneficio en la sobrevida definitivo para el uso de oxígeno domiciliario en pacientes pediátricos está faltando. El beneficio en la sobrevida no ha sido visto para el uso nocturno de oxígeno para niños con fibrosis quística.41  Los estudios del uso a largo plazo de oxígeno en pacientes pediátricos se han centrado en la calidad de vida y de costo-ahorro así como tambien en los efectos colaterales de la hipoxemia. Como con el ensayo NOTT, los primeros estudios del uso de oxígeno domiciliario en CNLD reportaron un beneficio con respecto a la calidad de vida. Pinney y Cotton4 reportaron que los padres de los seis niños incluídos en su serie sintieron que el beneficio de tener sus niños en el hogar compensó su ansiedad. El uso de oxígeno domiciliario permite alta más precoz del hospital 42 permitiendo para un medio ambiente en el hogar más normal.43  Estudios de adultos con COPD apoyan el uso del oxígeno a largo plazo para mejoría de la disnea, 3   el cual es también el principal beneficio sintomático del uso de oxígeno en cuidado paliativo .36

La descarga más precoz del hospital puede también reducir costos al sistema médico. En 1982, Donn publicó una estimación del costo-ahorro basada en 12 niños con CNLD dados de alta del hospital con oxígeno domiciliario de US$ 728,280 o US$ 60,690 por paciente.42 Un estudio italiano estimó un total de 2025 días hospitalarios ahorrados (es decir 100 días por paciente) para 21 niños con CNLD dados de alta con oxígeno domiciliario.44  Estos ahorros, sin embargo, no incluyen los costos del tratamiento ambulatorio ó el reingreso al hospital los cuales están aumentados en los primeros 2 años post alta para niños con CNLD.45  Las familias pueden también incurrir en estrés financieroa y emocional adicional teniendo niños con necesidad de oxígeno a largo plazo en el hogar.46  Aunque es probable el costo - ahorro para el sistema médico, la carga emocional y financiera para las familias necesita ser considerada al determinar si es el oxígeno domiciliario es apropiado para una familia dada.

Además de potencialmente mejorar la calidad de vida y el costo efectividad, el uso de oxígeno a largo plazo tiene un rol en la prevención de efectos secundarios de la hipoxemia a largo plazo. El uso de oxígeno suplementario puede reducir las demandas en un sistema respiratorio ya estresado disminuyendo la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y el trabajo respiratorio necesitado para proporcionar oxigenación mejorada.47 La hipertensión pulmonar y la performance ventricular derecha disminuída son comunes en el contexto de enfermedad pulmonar crónica y pueden ser aliviadas por el uso de oxígeno.48-51  La incapacidad para normalizar presiones pulmonares con oxígeno ha demostrado ser un pobre indicador pronóstico en niños con CNLD.39  La hipoxia crónica ó intermitente también está asociada con declinación cognoscitiva, que puede ser parada por retorno a los índices normales de oxígeno. 52  

El oxígeno suplementario ha sido demostrado que mejora el porcentaje de sueño de movimiento de ojo rápido (REM) así como tambien reduce los despertar durante el sueño REM reduciendo sin embargo el tiempo total de sueño en niños con CNLD.51,53  Finalmente, en la población de niños con CNLD,  mejorías en el crecimiento han sido observadas en aquellos niños en quienes las saturaciones de oxígeno durante el día 54 y nocturna55  fueron mantenidas sobre el 92%. Esta mejora en el crecimiento puede, en parte, ser debida a  cambios en la liberación de hormona de crecimiento.56  En niños con CF, se ha demostrado que el uso de oxígeno mejora la resistencia al ejercicio, 57 lo cual puede tener beneficios en la salud y en la calidad de vida. El oxígeno ha sido utilizado solo o en combinación con NIV para mejorar la hipoxemia nocturna para los niños con CF.  El oxígeno solo no parece causar hipercapnia significativa 58 y es comparable a NIV con o sin oxígeno en mantener la saturación de oxígeno en niños y adultos con CF. 59,60   Los efectos benéficos en la oxigenación nocturna son menos claros pero la mantención de la asistencia a la escuela o al trabajo con uso de oxígeno nocturno ha sido demostrada en un estudio.41

 

Trampas potenciales del uso de oxígeno

 

Los beneficios potenciales del uso de oxígeno domiciliario , como cualquier terapia, se deben contrapesar con los riesgos potenciales. Estos riesgos incluyen efectos directos del oxígeno así como tambien los riesgos asociados con el equipo de entrega y almacenaje del oxígeno. El uso de oxígeno está implicado en la patogenia de CNLD como resultado de la formación de radicales libres y el daño tisular resultante.61 La concentración y duración de la exposición a oxígeno necesitada para inducir daño pulmonar asociado a oxígeno es desconocida pero el reporte inicial de displasia broncopulmonar por Northway y cols8 sugirió que una fracción de oxígeno inspirado entre 0.8 y 1.0 por 24 horas se asociaba con la ocurrencia de displasia broncopulmonar. La cantidad de oxígeno entregada por cánula nasal para oxígeno domiciliario se presume es más baja que este umbral pero ésto es raramente confirmado y variará para una tasa de flujo de oxígeno dado dependiendo de la ventilación minuto del paciente. 62   Dos estudios clínicos randomizados de la variación de targets de saturación de oxígeno para manejo de niños con CNLD ha sugerido que targets de saturación de oxígeno más altos pueden asociarse con outcomes respiratorios peores, 25, 63 sugiriendo un riesgo de toxicidad de oxígeno con el uso de oxígeno domiciliario. La respiración de oxígeno también se sabe que altera otros aspectos de la función respiratoria. Se ha demostrado que los prematuros con CNLD tienen una respuesta hiperóxica disminuída tal que la disminución de la ventilación en respuesta a inhalación de oxígeno puro está deprimida.64 Esto sugiere que la exposición a oxígeno suplementario puede causar sensibilidad alterada de los quimioreceptores arteriales, causando una latencia más larga de la respuesta ventilatoria a los cambios en la tensión arterial de oxígeno.  Los estudios en adultos hipóxicos han demostrado que la respiración de oxígeno da lugar a hipoventilación adicional de áreas ya mal ventiladas del pulmón.65 Aunque el oxígeno suplementario puede mejorar la oxigenación, su efecto sobre los quimioreceptores arteriales y la hipoventilation regional tienen el potencial de comprometer adicionalmente la ventilación. La administración de oxígeno durante el sueño ha sido asociada a un alza de la tensión del CO2 en la superficie de la piel con la mayor alza en aquellos pacientes con hipercarbia en la línea de base.66

Otras limitaciones potenciales del uso de oxígeno domiciliario incluyen aspectos relacionados con el dispositivo de entrega y almacenaje de oxígeno.

El uso de cánulas nasales para entrega de oxígeno puede causar excoriación y potencial obstrucción nasal.67,68  El oxígeno es también un riesgo de incendios y han habido reportes de quemaduras severas asociadas con uso de oxígeno domiciliario.69 Esto es de mayor preocupación en adultos que continúan fumando mientras reciben oxígeno suplementario pero podrían ser un tópico si los adolescentes o los cuidadores son fumadores. Aunque se han hecho mejorías con respecto a la portabilidad de los dispositivos de oxígeno domiciliario, siguen siendo incómodos y requieren probablemente un adulto para el transporte; potencialmente, ésto restringe la actividad para los niños jóvenes que pudieran de otra manera ser independientes en su movilidad. 

 

Targets de óptima saturación de oxígeno

 

La saturación de oxígeno ha sido aceptada como la herramienta principal para monitorear oxigenación en lactantes y niños, con la medición de la presión arterial de oxígeno por análisis de gas sanguíneo reservada para pacientes aislados o enfermedad severa. Definir la saturación óptima de oxígeno, sin embargo, sigue siendo polémico. Los datos normativos para lactantes en los primeros pocos meses de vida sugieren que hay una mayor variación en la oxigenación entre los estados despierto y de sueño, con los niños normales mostrando saturación de oxígeno tan baja como 72% asociada con respiración periódica. 70  La saturación de oxígeno de la línea de base será también afectada por la altitud, con al menos adaptación parcial a los ambientes con disponibilidad más baja de oxígeno.71 Esta diferencia disminuye durante los primeros meses de vida de modo que los niños de 2 - 11 meses de edad tienen una saturación de oxígeno de la línea de base de 94-97% en sueño quieto.

Aunque el uso de oxígeno domiciliario para niños con CNLD ha llegado a ser estándar de cuidado, los targets ó blancos de saturación de oxígeno son todo menos estándar. Los estudios de exámenes de médicos que cuidan estos niños muestran variaciones amplias en la práctica con respecto a aceptables targets de saturación oxígeno.72,73 Parece claro que el uso sin restricción de oxígeno suplementario en niños con CNLD es inaceptable74 pero la determinación del target ideal es difícil. Dos estudios clínicos randomizados de los targets de saturación de oxígeno en esta población además de un número de series de casos 25,63,75,76 apoyan la visión que demasiado oxígeno puede hacer daño. El estudio STOP-ROP randomizó a prematuros a recibir oxígeno suplementario para apoyar blancos de saturación de oxígeno de 89-94% ó 96-99%, con el grupo de saturación más alta mostrando más outcomes pulmonares adversos.63 Askie y cols25 no reportaron ningún beneficio de targets de saturación de oxígeno de 95 - 98% comparado a 91-94% con respecto al crecimiento y desarrollo a los 12 meses de edad corregida para niños con CNLD.  Ambos estudios tenían datos de outcome relativamente limitados y corto seguimiento pero sugieren que los targets de saturación de oxígeno entre 89 y 94% son razonables para niños con CNLD.  Fuera de la población de CNLD hay poca información para guiar aquellos que cuidan lactantes y niños sobre los targets apropiados de saturación de oxígeno para el inicio y seguimiento del uso de oxígeno domiciliario.

Examinar las guías para el inicio de oxígeno domiciliario en el contexto de COPD puede ayudar a proporcionar racionalidad para el inicio de uso de oxígeno domiciliario en enfermedad respiratoria crónica, tal como niños y adolescentes con CF .  Las guías de inicio de oxígenoterapia a largo plazo en COPD incluyen: 1) PaO2 < 55 mmHg o saturación de oxígeno < 88% ó  2) PaO2 55 - 59 mmHg con evidencia de cor pulmonar, policitemia o historia de edema.77  Para aquellos individuos con PaO2 > 55 mmHg cuando están despiertos pero que caen bajo este umbral durante sueño o ejercicio, entonces oxígeno suplementario debe ser considerado para estas actividades. Los targets de oxígeno sugeridos en esta población son PaO2 > 60 mmHg y saturación de O2 > 90% con flujo de oxígeno titulado para alcanzar estos blancos ó targets. Estos blancos son históricos pero mejoran hipoxemia sin la provisión para un límite superior de saturación de oxígeno. Para los clínicos que cuidan aquellos que caen entre el niño prematuro y el adulto con COPD, una aproximación racional al oxígeno domiciliario incluirá aspectos de cuidado apropiado a cualquier fin de este espectro.

 

Recomendaciones

 

Población 

 

Los lactantes y niños con condiciones crónicas que causan hipoxemia continua o nocturna deben ser considerados para la provisión de oxígeno domiciliario. La determinación del umbral donde el beneficio del uso de oxígeno domiciliario compensa los riesgos potenciales debe ser hecha considerando : 1) la evolución esperada de la condición subyacente (progresión versus mejoría) ;  2) la probabilidad de efectos adversos de la hipoxemia  y  3) el impacto sobre la familia. Existe información para apoyar el beneficio del uso de oxígeno domiciliario para los niños con CNLD e hipertensión pulmonar solamente. Hay apoyo potencial para el uso de oxígeno domiciliario para mejoría sintomática de la disnea en un escenario de cuidado paliativo.  El beneficio es probable para una variedad de enfermedad pulmonar crónica, tal como enfermedad pulmonar intersticial y CF a través de la prevención o tratamiento de la hipertensión pulmonar. Los lactantes y niños con insuficiencia respiratoria crónica u obstrucción de vía aérea deben ser evaluados para la conveniencia de NIV, con uso de oxígeno suplementario reservado para aquellos que requieren soporte adicional o en quienes la ventilación no invasiva se determina que es inadecuada.

 

Targets de saturación de oxígeno y monitoreo

 

Los targets de saturación de oxígeno entre 89 y 94% se piensa son razonables para una variedad de condiciones pero los targets deben ser reevaluados basado en los potenciales riesgos y beneficios del uso de oxígeno. La entrega de oxígeno debe ser establecida cuando el paciente está clínicamente estable, con provisión potencial de ajuste en el flujo de oxígeno para condiciones que pueden estar asociadas con necesidad más alta de oxígeno, tal como sueño, ejercicio, transporte aéreo, viaje a alta altitud y enfermedad. Idealmente, debe usarse monitoreo de saturación de oxígeno para establecer necesidad de oxígeno durante estas condiciones con provisión de flujo estable de oxígeno una vez que se establezca un target apropiado. La disposición de oximetría domiciliaria debe ser reservada para  circunstancias especiales debido a que tiene el potencial de estimular otros cambios en el flujo de oxígeno que los supervisados por los médicos de cuidado de salud. Los sistemas de entrega ambulatoria de oxígeno incluyen concentradores de oxígeno, cilindros de oxígeno y sistemas de oxígeno líquido. El tipo de sistema apropiado para un paciente dado será determinado por la disponibilidad de distribuidores locales de oxígeno, cantidad de entrega de flujo requerido por el paciente, grado de deambulación del paciente y costo.

El transporte aéreo y el viaje a alta altitud merecen consideración especial porque los lactantes y niños con saturaciones normales de oxígeno pueden experimentar hipoxemia significativa cuando se exponen a ambientes hipóxicos. La disponibilidad de oxígeno en un avión comercial presurizado corresponde a aproximadamente 15% de oxígeno ambiental o 2 - 3 % de desaturación de la línea de base para alguien con saturaciones normales de oxígeno. El otro factor que necesita ser considerado para el transporte aéreo es el cambio en la presión atmosférica, que puede causar una propensión aumentada para atrapamiento aéreo. Estos factores colocan a lactantes y niños con enfermedad pulmonar en riesgo aumentado de descompensación médica durante el transporte aéreo. El viaje a altas altitudes puede también causar hipoxemia proporcional a la disminución en oxígeno disponible. Las tasas de flujo de oxígeno necesitarán ser ajustados para mantener saturaciones de oxígeno en el rango de target apropiado durante el transporte aéreo y viaje a alta altitud.

 

Seguimiento

 

Los lactantes y niños en oxígeno domiciliario continuo deben ser revisados al menos cada 3 meses con monitoreo de saturación de oxígeno. Esta frecuencia permitirá el ajuste del flujo de oxígeno de acuerdo con cambios esperados en el pattern respiratorio además de evaluar los outcomes clínicos. El monitoreo debe incluir, pero no estar limitado a , medición de saturación de oxígeno en varios estados de actividad tales como despierto, durmiendo y durante alimentación. Idealmente, oximetría con registro continuo debe ser utilizada para ayudar en la titulación del flujo de oxígeno. La duración del registro continuo debe ser determinada por la edad y actividad de lactante o niño (es decir 12-24 h de registro dependiendo de la viabilidad). La polisomnografía nocturna tiene la ventaja de evaluar los índices de ventilación además de la oxigenación y debe ser utilizada cuando sea disponible y apropiado. Los lactantes y niños que requieren oxígeno domiciliario deben ser manejados en interconsulta con un especialista familiarizado con el uso de oxígeno suplementario. Esto puede ser en un cuidado compartido o en rol de consulta, dependiendo de las circunstancias específicas. Para el uso de oxígeno domiciliario en cuidado paliativo, el monitoreo regular tal como con oximetría puede no ser apropiado pero la revisión clínica para evaluar respuesta sintomática y complicaciones es importante.

Fuera del monitoreo de los niveles de oxígeno, deben ser seguidos los efectos secundarios potenciales relacionados con la hipoxemia. Esto incluirá evaluación regular del crecimiento y desarrollo.  Considerando el rol que la hipertensión pulmonar desempeña en la morbilidad asociada con hipoxemia crónica, la evaluación de presiones arteriales pulmonares debe ser parte del monitoreo. El tipo específico de evaluación dependerá de la interconsulta con el especialista. Para los lactantes y niños con evidencia de hipertensión pulmonar, la referencia para consideración del tratamiento farmacológico de la hipertensión pulmonar es justificada. No debe ser asumido que la presión pulmonar se normalizará solo con oxígeno suplementario.

 

Investigación futura

 

La información sobre outcome del uso de oxígeno domiciliario para lactantes y niños con condiciones distintas a CNLD es escasa. Dado que esta terapia es costosa y tiene riesgos potenciales, es importante que los clínicos que cuidan estos lactantes y niños que usan oxígeno domiciliario desarrollen un sistema para medición del seguimiento y outcome. Los registros de oxígeno a nivel local o nacional permitirán la recolección de datos para determinar para quién esta terapia es beneficiosa. 

 

Referencias

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