Infección por Herpex simplex
Abril 2007
Infectious Diseases and Immunization Committee, Canadian Paediatric Society (CPS)
Paediatr Child Health Vol 11 No 6 July/August 2006
Traducción libre: Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile
El virus Herpes simplex (HSV) ha sido asociado con enfermedad neonatal por más de 6 décadas (1). En los últimos 20 años, han habido avances importantes en el conocimiento de la epidemiología, patogenia e historia natural de esta enfermedad. Además, la disponibilidad de terapia antiviral efectiva ha causado avances importantes en el manejo de infecciones neonatales por HSV. A pesar de estos avances, el HSV permanece como causa importante de morbimortalidad entre neonatos. Este guía de práctica clínica se refiere a aspectos actuales en relación a prevención, diagnóstico y tratamiento de infección neonatal por HSV y reemplaza una guía previa sobre esta materia (ID92-03).
Virus Herpes simplex
Los virus Herpes simplex tipos 1 y 2 son miembros de la familia de herpesvirus (2). Como los otros herpesviruses, HSV exhibe latencia permaneciendo inactivo dentro del huésped. La reactivación de virus infeccioso no se asocia generalmente con signos clínicos de lesiones recurrentes por HSV. Las reactivaciones clínicamente silentes son más frecuentes que las lesiones recurrentes. Las reactivaciones son a menudo espontáneas sin factores precipitantes obvios, aunque las recurrencias sintomáticas pueden asociarse con estrés físico ó emocional, exposición a luz ultravioleta, daño tisular e inmunoupresión. En el caso de HSV genital, muchas recurrencias no son verdaderamente silentes pero son clínicamente no reconocidas ó no diagnosticadas.
Epidemiología
Incidencia de infección neonatal
Los datos del Canadian Paediatric Surveillance Program (CPSP) indican que, entre
2000-2003,
hubieron 43 casos de HSV neonatal
(5.9 por 100,000 nacidos vivos en
Infección materna y factores que influencian la transmisión al neonato:
La infección genital materna por HSV puede ser clasificada en las siguientes categorías : (1)
Recientemente adquirida:
Primer episodio primario (la madre es seronegativa para HSV tipos 1 y 2 al inicio de la infección).
Primer episodio no primario (la madre tiene una nueva infección con un tipo del virus, en presencia de anticuerpos para el otro tipo de virus)
Recurrente (la madre tiene anticuerpos preexistentes para el tipo de virus que ha sido aislado del tracto genital).
La infección genital por HSV es una ocurrencia común entre las mujeres embarazadas (6-12). Sin embargo, la mayoría son clínicamente silentes durante el embarazo. La enfermedad diseminada materna ocurre raramente; sin embargo, la mortalidad es alta (13-15). Cuando las lesiones maternas de HSV están presentes, son más a menudo localizadas (1).
La transmisión de la infección al recién nacido es más a menudo relacionada con la diseminación de la carga viral ("shedding") al momento del parto. La incidencia de carga viral al parto se reporta como de 0.01-0.39% para todas las mujeres embarazadas, sin importar la historia pasada de herpes genital (6, 11). En un estudio, las infecciones recurrentes sintomáticas ocurrieron durante el embarazo en 84% de las mujeres embarazadas que tenían historia de enfermedad sintomática (16). Sin embargo, la diseminación viral al parto ocurrió en solamente 0.56% de infecciones sintomáticas y 0.66% de infecciones asintomáticas. Datos similares han sido obtenidos en otros estudios (17). La frecuencia de diseminación no parece variar por trimestre. Los datos sugieren que la frecuencia de la diseminación es baja, lo cual reduce el riesgo de infección neonatal cuando una mujer embarazada tiene infecciones recurrentes.
Aproximadamente 60-80% de las mujeres, cuyos niños son infectados, son asintomáticas durante el embarazo y parto y no tienen historia de herpes genital en ellas mismas o en sus parejas (5, 18-19). La categoría de la infección materna al momento del parto influencia la probabilidad de la adquisición neonatal de HSV.
Los niños nacidos de madres que tienen infecciones primarias verdaderas al momento del parto tienen el riesgo más alto de adquirir HSV, con tasas de transmisión de 50% o mayor (5, 20). Para los niños nacidos de madres que tienen nuevas infecciones que son no primarias, las tasas de transmisión están en el orden de 30%. El riesgo más bajo de transmisión neonatal ocurre en infección recurrente materna. La tasa de ataque para HSV neonatal en estos niños es menos del 2% (1). Las mujeres con infecciones primarias tienen grandes cantidades de virus en replicación diseminados en sus tractos genitales (21). Las mujeres con infecciones nuevas no-primarias también diseminan el virus en altos títulos (1). Muchas de estas últimas mujeres son asintomáticas. Así, una lección importante es que las nuevas infecciones ocurren a menudo sin las características clínicas clásicas que se creía originalmente se asociaban con herpes genital primario y recurrente.
El anticuerpo neutralizante transplacentario puede tener un efecto beneficioso sobre la infección neonatal (22). Si la infección primaria materna ocurre tarde en la gestación, cantidades significativas de anticuerpos neutralizantes pueden no ser transferidos al recién nacido. El riesgo más alto de transmisión es desde madres con herpes genital nuevamente adquirido que se desarrolla cuando el niño nace antes de la transferencia pasiva de anticuerpos y se expone en el parto o dentro de los primeros días de vida (19, 20, 23).
Otro factor es la duración de la rotura de membranas. Los datos de principios de los años 70 mostraron que la ruptura prolongada de membranas (> 6 horas) aumentó el riesgo de adquisición de HSV (24). Se recomiendan las operaciones cesáreas si están presentes lesiones activas al momento del inicio del trabajo de parto (25). Sin embargo, el beneficio de la operación cesárea no ha sido determinado si las membranas han estado rotas por más de 6 horas. La operación cesárea reduce, pero no elimina el riesgo de infección neonatal (5, 26).
En un estudio prospectivo grande de cohorte la operación cesárea redujo significativamente la tasa de transmisión de HSV en 86% en relación a parto entre mujeres de las cuales HSV fue aislado antes del parto (4).
El efecto de la terapia de supresión con aciclovir oral ha sido demostrado que se compara favorable con la operación cesárea cuando se inicia a las 36 semanas para mujeres embarazadas con herpes genital en el embarazo (27-31). Esto fue primero demostrado en mujeres diagnosticadas con HSV por primera vez en el embarazo (27).
En un meta-análisis de estudios clínicos randomizados de aciclovir para prevenir recurrencia de herpes simplex al parto, la profilaxis con aciclovir fue efectiva en la reducción de recurrencias clínicas de HSV al momento del parto (OR 0.25 [95% CI 0.15-0.40]), partos por cesárea por herpes (OR 0.30 [95% CI 0.13-0.67]), detección total de HSV al parto (OR 0.11 [95% CI 0.04-0.31]) y diseminación de HSV asintomático al parto (OR 0.09 [95% CI 0.02-0.39]).
Estos datos apoyan el uso de terapia con aciclovir en mujeres con herpes genital recurrente durante embarazo para reducir el riesgo de parto por cesárea por herpes y el riesgo de HSV que está presente en el tracto genital al parto (32). También se ha sugerido que la profilaxis con aciclovir oral en la etapa tardía del embarazo en mujeres con herpes genital recurrente es más costo-efectivo que el parto por cesárea. (33).
El uso de aciclovir en los escenarios descritos más arriba ha dado lugar a varias preguntas. Primero, no ha habido efectos adversos s fetales y maternales significativos a corto plazo resultantes del uso de aciclovir en la etapa tardía del embarazo (34-35). Sin embargo, se requieren datos adicionales antes de que conclusiones definitivas puedan ser hechas. La neutropenia inducida por aciclovir en los recién nacidos cuyas madres recibieron aciclovir es posible (36). En segundo lugar, el uso de aciclovir puede cambiar solamente el escenario clínico en el parto desde una diseminación sintomática a una diseminación asintomática (29).
Tercero, es el desarrollo de resistencia a aciclovir la cual es improbable dada la corta duración esperada de profilaxis con aciclovir si el fármaco se inicia a las 36 semanas. Sin embargo, esta es un área que requiere estudio adicional, según lo ilustrado por un reporte reciente que indica que un mutante resistente a aciclovir fue observado en un recién nacido después de solo 7 días de aciclovir en un escenario donde no había uso materno del fármaco (37).
Además de acyclovir, otros agentes que pueden ser considerados incluyen el famciclovir y el valaciclovir debido a una biodisponibilidad mejor y administración menos frecuente.
Finalmente, ciertos tipos de procedimientos durante el trabajo de parto y parto pueden influenciar la probabilidad de transmisión de HSV al neonato. Estos incluyen la ruptura precoz de membranas (dando por resultado ruptura prolongada de membranas), muestreo y monitoreo en cuero cabelludo fetal, partos asistidos por fórceps y vacuum. (24, 38-40).
Momento de transmisión de la infección :
Los recién nacidos pueden adquirir la infección HSV como resultado de infección in utero, intraparto o postnatal. Mientras que, la vía de infección más común y más importante es intrapartum, la infección postnatal es también de preocupación. Datos recientes del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Antiviral Study Group indican que la frecuencia de infecciones HSV tipo 1 es aproximadamente 30 % (5). Sin embargo, puesto que el HSV tipo 1 es responsable del 5 - 20% de todas las infecciones HSV genitales ésto sugeriría que algunos casos de infecciones neonatales por HSV tipo 1 se adquieren de fuentes no maternas durante el período postnatal. La adquisición postnatal de HSV puede ocurrir de parientes y de personal del hospital con herpes orolabial (38-39, 41-45). Además, se ha documentado la transmisión nosocomial de infección HSV por el uso de técnicas de laboratorio especiales, tales como análisis de restricción de endonucleasa (1).
Características y outcomes de infección neonatal
Un esquema de clasificación para infección neonatal por HSV es esencial para propósitos de despertar la sospecha clínica de la enfermedad HSV y asignar pronóstico y terapia (46-47). El esquema actual se muestra en la tabla 1. Puede haber traslapo ó sobreposición entre los diversos síndromes.
Tabla 1.- Esquema de clasificación para enfermedad por HSV neonatal
La enfermedad diseminada compromete múltiples órganos, especialmente el hígado y los pulmones. Los neonatos con enfermedad localizada del SNC o enfermedad diseminada no necesariamente tienen lesiones de piel (48). En el NIAID Collaborative Antiviral Study, 39% de los niños con enfermedad diseminada no tenían lesiones de piel en ningún momento durante su enfermedad, mientras que 32% con enfermedad del SNC y 17% con enfermedad localizada a la piel, ojos y boca (SEM), no desarrollaron las lesiones de piel (49).
Así, la infección neonatal por HSV debe ser considerada en recién nacidos con síndrome de sepsis, particularmente cuando éste se acompaña por disfunción del hígado. Además, HSV debe ser considerado en recién nacidos con fiebre e irritabilidad con hallazgos anormales del LCR particularmente cuando es acompañado por convulsiones. En la mayoría de los casos, los síntomas iniciales de la infección por HSV se presentan dentro de las primeras 4 semanas de la vida. Sin embargo, ocasionalmente la enfermedad puede presentarse por primera vez entre las 4-6 semanas de edad (50-51). Los recién nacidos con infección intrauterina pueden presentarse al nacimiento o pronto después con síntomas de enfermedad HSV.
Los niños que presentan enfermedad diseminada tienen en general el peor pronóstico. En algunas situaciones, estos niños nacen de madres que están experimentando una nueva infección y pueden carecer de anticuerpos maternos transferidos pasivamente (52-53). En la era preantiviral el 85% de los niños con enfermedad diseminada HSV y el 50% con enfermedad del SNC fallecían (54). Se demostró que vidarabine y aciclovir a dosis más bajas (30 mg/kg/día) reducen la mortalidad a 1 año de la enfermedad diseminada y de la enfermedad del CNS a 54% y 14%, respectivamente (55). El uso de dosis más altas de aciclovir (60 mg/kg/día) dió lugar a una reducción adicional en las tasas de mortalidad a 1 año de la enfermedad diseminada y enfermedad del SNC (29% y 14%, respectivamente) (56).
Entre los sobrevivientes ingresados en 2 estudios de aciclovir parenteral para los cuales los datos de seguimiento estuvieron disponibles a los 12 meses de edad, 25% de aquellos con enfermedad diseminada tenían secuelas neurológicas, comparado con 70% de los con enfermedad del SNC y 2% con enfermedad SEM (49). Entre los recién nacidos con enfermedad SEM, se han documentado secuelas neurológicas a largo plazo en aquellos niños cuya enfermedad parecía estar confinada a SEM. A pesar de exámenes normales inicialmente, el compromiso neurológico llegó a ser aparente entre los 6 meses y 1 año de vida (5, 47, 54-55). Los niños con lesiones de piel a menudo desarrollan recurrencias. Mientras que mortalidad no resulta generalmente de estas recurrencias, hasta 30% de estos niños han tenido evidencia documentada de compromiso neurológico (5)
Aspectos de diagnóstico en laboratorio
El HSV puede ser detectado por cultivos virales del orofárinx, nasofárinx, deposicione, leucocitos sanguíneos, LCR y orina, prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) de LCR y sangre, tinción de anticuerpo inmunofluorescente directo de lesiones de piel y enzima inmunoensayo para antígenos HSV. La utilidad de estas modalidades de prueba varía según el tipo de muestra que se esté probando. Es importante para el clínico hablar con el virólogo cuando se sospechen casos de HSV neonatal.
El aislamiento viral sigue siendo el método de diagnóstico definitivo para HSV neonatal (1-2). Sin embargo, si las lesiones de piel están presentes, las técnicas de diagnóstico rápido son de valor, tales
como inmunofluorescencia directa para células infectadas con virus y enzima inmunoensayos para presencia de antígenos HSV. La tinción de inmunofluorescencia directa no es confiable a menos que la muestra fuera obtenida de una lesión de piel. Las células de muestras orofaríngeas no son adecuadas para examen por inmunofluorescencia directa (1).
El aislamiento del virus de cultivos superficiales puede representar colonización si tales muestras son obtenidas en las primeras 24 horas después del nacimiento (1). Si tales cultivos son positivas con más de 48 horas después del nacimiento, probablemente representan replicación activa viral y no colonización. Entre los niños expuestos a lesiones genitales activas, faltan datos de estudios prospectivos con respecto a la utilidad de cultivos regulares de vigilancia en el diagnòstico precoz de infección neonatal por HSV. Una aproximación sugerida apoyada por algunos expertos es cultivos semanales en las primeras 4-6 semanas de vida como guía para la necesidad de terapia con aciclovir (25).
Mientras que los cultivos de HSV pueden ser positivos en niños con enfermedad diseminada, en pacientes con enfermedad localizada del SNC, los cultivos de LCR son generalmente negativos. Para los pacientes mencionados, la reacción en cadena de polimerasa (PCR) es una importante prueba diagnóstica pues es más sensible que el cultivo. La DNA HSV PCR del LCR ha obviado la necesidad de biopsias cerebrales en niños con presunción de enfermedad SNC por HSV. Sin embargo, dado que no hay análisis comercialmente disponible de DNA PCR de HSV, los resultados de esta prueba varían a través de los laboratorios. Debido a la variabilidad, debe tenerse precaución al usar una PCR para HSV negativa de LCR para descartar encefalitis por HSV, especialmente si esta decisión se basa en los resultados de una punción lumbar única hecha en las etapas precoces de la enfermedad.
Los resultados falsos positivos de DNA PCR debido a contaminación son difíciles de controlar. Las tasas de sensibilidad de PCR varían desde 75% a 100% (57-58). En un estudio, HSV fue detectado por PCR en LCR del 71% de los niños antes del inicio de terapia antiviral (59). La PCR era positiva en el 24% de los niños cuya enfermedad fue definida clínicamente como mucocutánea (59). Se requieren datos adicionales con respecto a la importancia clínica de estas observaciones.
Los pacientes sin evidencia clínica obvia de enfermedad del SNC deben también tener una punción lumbar realizada para DNA PCR del LCR porque algunos de estos niños pueden tener infección por HSV del SNC no reconocida. Se ha determinado que puede ocurrir infección neonatal por HSV a pesar del hallazgo de recuento celular y características bioquímicas del LCR "normales" , especialmente durante las etapas precoces de la infección. La prueba de DNA PCR del LCR debe ser realizada incluso si los parámetros ya mencionados son normales.
La evaluación de viremia HSV usando DNA PCR está menos bien establecida comparada con DNA PCR del LCR (60-62) . Un estudio evaluó la carga viral de HSV en suero y LCR usando un análisis de PCR en tiempo real (60). Los pacientes con enfermedad diseminada tenían cargas virales más altas en sus sueros, mientras que aquellos con infección del SNC tenían cargas virales más altas en el LCR. Las cargas virales eran más altas en los pacientes que sucumben a la enfermedad HSV, sugiriendo que la carga viral de HSV puede ser útil en la evaluación del pronóstico de la enfermedad neonatal de HSV. Un pronóstico más pobre también se ha asociado con persistencia de DNA de HSV en LCR durante la terapia (60).
El uso de serología en el diagnóstico de infección neonatal de HSV es obstaculizado por varios factores. Primero, los anticuerpos IgG transplacentarios no pueden ser diferenciados de la IgG producida por el niño. En segundo lugar, la capacidad de algunos niños severamente afectados de hacer anticuerpos está comprometida. Tercero, los análisis comercialmente disponibles para anticuerpos de HSV de tipo IgM tienen confiabilidad variable y limitada.
En total, cada uno de las pruebas de laboratorio específicas para HSV tiene limitaciones importantes. Así, los resultados de estas pruebas deben ser interpretadas con la cuidadosa consideración del cuadro clínico y de los resultados de las pruebas de laboratorio generales que pueden ser consistentes con la infección HSV. Estas pruebas incluyen EEG, imagenología con TAC ó resonancia magnética, transaminasas hepáticas y completo recuento sanguíneo.
Tratamiento de infección neonatal por HSV
Entre los agentes que han sido evaluados para el tratamiento de infección neonatal HSV, el aciclovir ha emergido como el agente de elección (63-64).
Los datos recientes apoyan el uso de aciclovir a altas dosis (60 mg/kg/día dividido en 3 dosis) para el tratamiento de HSV neonatal. Los datos del NIAID Collaborative Study sugieren que la mortalidad y morbilidad eran más bajas en los niños que fueron tratados con dosis más altas de aciclovir (56); los datos apoyan el uso de terapia de 21 días de duración para enfermedad del SNC y enfermedad diseminada. El aciclovir oral tiene biodisponibilidad limitada en neonatos dando por resultado niveles inadecuados del fármaco (65). Por lo tanto, se requiere terapia parenteral.
El uso de dosis más altas de aciclovir se asocia con una frecuencia aumentada de neutropenia (56). Además, es necesaria hidratación adecuada para reducir el riesgo de nefrotoxicidad. Los agentes tópicos (e.g., trifluridina) se recomiendan para uso junto con aciclovir parenteral en recién nacidos con enfermedad ocular (66). Debido a la asociación entre secuelas tardías y lesiones de piel recurrentes por HSV, se han originado preguntas con respecto al rol de la terapia supresiva a largo plazo con aciclovir oral. La administración de aciclovir oral como terapia supresiva puede prevenir recurrencias de HSV después de la enfermedad SEM (67). Sin embargo, faltan datos con respecto a si la supresión de recurrencias cutáneas con aciclovir oral dará lugar a una reducción de la incidencia de secuelas neurológicas tardías (66).
No hay datos para sugerir que la inmunoglobulina intravenosa es de valor en el tratamiento de HSV neonatal (68-69). Dado el potencial para secuelas neurológicas significativas entre los sobrevivientes de la infección neonatal por HSV, los niños afectados deben ser seguidos cuidadosamente. Ellos deben tener un programa de seguimiento estructurado que permita evaluaciones del neurodesarrollo, oftalmológico y de audición.
Recomendaciones
Prevención de infecciones neonatales por HSV
Mujer embarazada
Todas las mujeres embarazadas deben ser interrogadas acerca de cualesquier historia pasada de infección genital por HSV en ellas mismas o en su pareja (s) sexual. Los signos y síntomas de infección genital actual por HSV deben ser chequeados en todos los pacientes durante sus evaluaciones prenatales (B-II-3).
Infecciones primarias o Primer Episodio : se sabe que estas mujeres tienen un alto riesgo de transmitir HSV a sus recién nacidos. Tales mujeres pueden experimentar beneficio del tratamiento antiviral de las infecciones primarias ó primer episodio y terapia supresiva con aciclovir iniciado a las 36 semanas de gestación a una dosis de 400 mg tres veces al día (B-II-3).
HSV primario en tercer trimestre: debe ofrecerse operación cesárea a las mujeres que desarrollan HSV primario en el tercer trimestre (después de 28 semanas), especialmente en el escenario donde las lesiones ocurren dentro de 6 semanas del parto anticipado y no ha ocurrido aún seroconversión materna adecuada (B-II-3). La consulta con infectólogo se recomienda, particularmente si hay preguntas con respecto al estado serológico de la mujer.
HSV genital recurrente durante embarazo. Está aumentando la evidencia y consenso para sugerir que la terapia supresora con aciclovir (400 mg tres veces al día desde las 36 semanas de gestación) debe ser ofrecida a la mujer embarazada que experimenta herpes genital recurrente durante el embarazo (B - I).
Mujer en trabajo de parto
Durante el trabajo de parto a todas las mujeres se les debe preguntar sobre síntomas reciente y deben ser cuidadosamente examinadas por evidencia de infección por HSV genital (A-II-3).
En presencia de lesiones HSV en la region perineal , se recomienda operación cesárea. Este modo de parto puede reducir el riesgo de infección neonatal HSV si se realiza dentro de 4-6 horas de la ruptura de membranas (B-II-3). Sin embargo, muchos expertos recomiendan operación cesárea incluso si las membranas han estado rotas por más de 6 horas (B-III).
La operación cesárea debe ser realizada inmediatamente en una mujer que presenta rotura de membranas y lesiones genitales activas al término (B-II-3). Sin embargo, el apropiado manejo del parto no está establecido si las membranas se rompen a una edad gestacional cuando el pulmón fetal es muy inmaduro. En tales situaciones , algunos expertos recomiendan que aciclovir intravenoso (15 mg/kg por día en 3 dosis divididas, máximo 1200 mg/día) sea dado a la madre si el trabajo de parto y parto están retrasados (F-III).
En ausencia de lesiones genitales, una historia materna de HSV genital no es indicación de parto por cesárea (D-III).
Los procedimientos que potencialmente aumentan el riesgo de infección deben ser evitados cuando sea posible en mujeres con infección por herpes genital activa (D-II-3). Tales procedimientos incluyen ruptura precoz de membranas, monitoreo y toma de muestras en scalp fetal.
Neonatos (Tabla 3)
Tabla 3.- Evaluación inicial de niños con diferentes riesgos de infección HSV
La aproximación al manejo de los niños asintomáticos que fueron expuestos a HSV al momento del parto toma en cuenta si la madre tiene infección primaria comprobada o presunta, lesiones recurrentes conocidas ó estado actual desconocido. Las mujeres en la última categoría pueden ser miradas como teniendo infección primaria presunta.
Niños nacidos por parto vaginal
Todos los infantes asintomáticos que estuvieron expuestos a HSV al momento del parto deben tener cultivos de HSV realizados 48 horas después del nacimiento (B-III). Además, se recomiendan los cultivos si la madre tenía HSV durante embarazo, pero sin lesiones visibles al parto. Las muestras para los cultivos HSV deben ser tomadas de la orina, deposiciones ó recto, boca, ojos y nasofárix. Una opción es realizar semanalmente cultivos de vigilancia por 4-6 semanas en un esfuerzo para detectar evidencia de replicación viral activa previa a las manifestaciones francas de la enfermedad (B-III).
No hay consenso firme con respecto al manejo antiviral de los niños asintomáticos cuyas madres tenían infección primaria probada ó presumida. La mayoría de los expertos recomiendan aciclovir empírico al nacimiento (B-III). Otros prefieren esperar los resultados de los cultivos de HSV ó signos o síntomas de la infección antes de iniciar terapia. Si se está iniciando la terapia, una muestra de LCR debe ser obtenida antes del tratamiento. Una vez iniciada, la duración de la terapia puede ser guiada en parte por resultados de laboratorio que se van obteniendo. La duración prevista de la terapia es 14-21 días
Un niño cuya madre tiene lesiones genitales conocidas, recurrentes, debe ser observada cuidadosamente por evidencia de infección. La terapia con aciclovir no se recomienda para el niño asintomático (B-III).
Todos los niños sintomáticos deben ser evaluados por posible infección HSV como parte de una evaluación completa para sepsis. La prueba de PCR del LCR es recomendada para todos esos niños.
En los niños sintomáticos mencionados, las muestras para cultivo de HSV deben ser tomadas de las lesiones de piel, conjuntiva, nasofárinx, boca, deposiciones ó recto, orina, leucocitos de la sangre y LCR. Examen PCR de la sangre debe también ser considerado (B-III). En estos niños , debe iniciarse tratamiento con acyclovir si se sospecha fuertemente infección por HSV ó si cualesquiera de las pruebas antedichas revela la presencia de infección por HSV (B-III). Este índice de sospecha debe ser mantenido por 6 semanas.
La longitud de observación en el hospital para los niños con riesgo aumentado de infección HSV debe ser individualizada, considerando recursos locales, adecuación de observación en su hogar y la naturaleza del cuidado de seguimiento (B-III).
Dado que la infección neonatal por HSV puede ocurrir tan tarde como 4-6 semanas después del parto, los médicos y personal de salud deben estar vigilantes y los rushs y síntomas deben ser evaluados apropiadamente (B-III).
Niños nacidos por parto cesárea
Los niños nacidos por parto cesárea con al menos 6 horas de ruptura de membrana, cuyas madres tenían lesiones herpéticas deben ser observados cuidadosamente y ser cultivados como se mencionó más arriba. La terapia antiviral no se comienza de rutina para tales niños que están asintomáticos, pero tal terapia debe ser iniciada si los resultados del cultivo de los niños son positivos para HSV o si la infección por HSV se sospecha fuertemente por los argumentos clínicos (B-III).
Medidas de control de la infección (Tabla 4) (66, 70)
Tabla 4.- Medidas de control de la infección para reducir el riesgo de transmisión por HSV
Mujeres en trabajo de parto y mujeres postparto con HSV
Las mujeres que tienen lesiones de HSV deben ser manejadas durante trabajo de parto, parto y período postparto con precauciones de contacto (práctica rutinaria). Cuidadoso lavado de manos antes y después el cuidado de los niños es importante. (B-III). Las madres con lesiones de mano deben utilizar las medidas de higiene de mano recomendadas y usar guantes antes de manejar sus niños.
Puede ser permitida la alimentación al pecho materno si no hay lesiones presentes en el pecho y si las lesiones activas están cubiertas. Un vestido limpio puede ser usado para evitar el contacto entre el niño y las lesiones o secreciones infectadas (B-III).
Las madres con herpes labial ó estomatitis deben usar mascarillas desechables cuando tocan a sus recién nacidos hasta que las lesiones estén encostradas ó secas. El besar y acariciar con la nariz al neonato deben ser evitados hasta que las lesiones hayan mejorado (B-III).
Neonatos con infección HSV y neonatos expuestos
Los recién nacidos con infección HSV deben ser manejados con aislamiento de contacto (además de precauciones estándares) durante la duración de su enfermedad (B-III).
Los neonatos nacidos de mujeres con lesiones activas de HSV deben ser manejados con precauciones de contacto durante la hospitalización hasta 4 semanas de edad. Sin embargo algunos expertos no recomiendan precauciones de contacto si los niños nacieron por operación cesárea y membranas rotas por menos de 4-6 horas (B-III).
Tests diagnósticos para infección neonatal HSV
La Canadian Paediatric Society recomienda que :
En la evaluación de la infección neonatal por HSV, las muestras deben ser obtenidas para el cultivo de lesiones de piel, boca, nasofárinx, conjuntiva, orina, deposiciones/ano-recto, leucocitos de sangre y LCR . Los cultivos positivos de cualquiera de los sitios mencionados tomados más de 48 horas después del parto son consistentes con replicación viral en comparación con la colonización después de la exposición intraparto (categoría de recomendación: B-III, tabla 2).
No debe confiarse en los tests serológicos dado que generalmente no son útiles en diagnosticar infecciones neonatales agudas por HSV (E-II-3).
El test de PCR para LCR HSV DNA es el método diagnóstico recomendado de elección para encefalitis HSV (A-II-3).
Tratamiento y seguimiento de neonatos con infección HSV
El aciclovir intravenoso es el fármaco de elección para el tratamiento de infección neonatal por HSV. La dosificación de aciclovir es 60 mg/kg por día en 3 dosis divididas (B-II-2) con ajustes apropiados para compromiso renal cuando sea necesario. Los efectos adversos del aciclovir pueden ser disminuídos asegurándose de que el paciente esté adecuadamente hidratado con apropiado débito urinario.
La duración del tratamiento con aciclovir para HSV neonatal debe ser 14 días si la enfermedad está limitada a la piel, ojo y boca y 21 días si la enfermedad implica el SNC o es diseminada (B-III).
El uso de aciclovir oral está contraindicado para el tratamiento de infecciones de HSV en los recién nacidos (E-III).
Mientras que las recaídas pueden ocurrir después del cese de la terapia, el manejo óptimo de estas recurrencias no está claro. El valor de la terapia supresora ó intermitente a largo plazo con aciclovir para los niños con enfermedad de piel, ojo y boca está siendo evaluado y una recomendación definitiva no se puede hacer en este momento.
Además de aciclovir parenteral, los recién nacidos con compromiso ocular debido a infección de HSV deben recibir un agente oftálmico tópico tal como trifluridine (B-III).
Los niños con infección de HSV deben ser seguidos y evaluados para enfermedad recurrente y secuelas neurológicas. Tales secuelas es más probable que ocurran entre los niños que fueron diagnosticados como enfermedad del SNC ó diseminada.
Las lesiones de piel recurrentes son frecuentes en niños con HSV neonatal y pueden ser asociadas con secuelas del SNC si ocurren durante los primeros 6 meses de vida (B-III). Por lo tanto, el examen del LCR y PCR junto con terapia intravenosa con aciclovir se recomiendan al momento de repetición de las lesiones de piel (B-III).
Tópicos futuros de investigación
Varios aspectos de la prevención, diagnóstico y manejo de la infección neonatal por HSV requieren investigación adicional. Las siguientes áreas debe tener prioridad :
El óptimo manejo de las mujeres embarazadas con HSV genital dada su relación al uso de aciclovir antes del parto.
El manejo de mujeres con HSV primaria conocida o presumida que se presentan con ruptura prematura de membranas.
La farmacocinética del aciclovir en niños de muy bajo peso de nacimiento.
La magnitud del problema y la significación de HSV resistente a aciclovir de recién nacidos con exposición prolongada a aciclovir.
El impacto de la terapia supresora a largo plazo en a) outcomes neurológicos de los niños b) respuestas inmunes.
El rol de agentes más nuevos tales como famciclovir y valaciclovir en situaciones donde se desea la terapia oral (terapia supresora a largo plazo para niños y profilaxis para mujeres con HSV durante el embarazo).
Desarrollo adicional y estandarización de los análisis de PCR con estudios sobre utilidad de esta prueba en diferentes fluídos corporales.
Futuro rol de combinación de terapia antiviral con aciclovir más anticuerpos monoclonales HSV.
Desarrollo de vacunas contra HSV.
Ver las Guías de práctica clínica completas de la Canadian Paediatric Society en el siguiente link :
Referencias
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