Adenosina e Hipertensión pulmonar persistente neonatal
Agosto 2006
Adenosina intravenosa para hipertensión pulmonar refractaria en un prematuro de bajo peso de nacimiento : una potencial nueva droga para terapia de rescate
Alessandro Motti, MD; Cécile Tissot, MD; Peter C. Rimensberger, MD; Aline Prina-Rousso, MD; Yacine Aggoun, MD; Michel Berner, MD; Maurice Beghetti, MD; Eduardo da Cruz, BSc, MD
From the Service of Pediatric and Neonatal Intensive Care (AM, PCR, APR, M Berner, EdC) and the Pediatric Cardiology Unit (CT, YA, M Beghetti, EdC), Department of Pediatrics, Geneva Children’s University Hospital, Switzerland.
Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 4
Traducción libre Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile
Los autores reportan el dramático efecto de una infusión intravenosa continua de adenosina en un prematuro de 1.150 g con hipertensión pulmonar persistente severa, refractaria al manejo clásico. Aunque la experiencia con infusión continua de adenosina está en una primera etapa , puede ser que valga considerarla como alternativa a la oxigenación por membrana extracorpórea.
Descripción del caso
Un prematuro de 1.150 g con edad gestacional de 30 semanas 4 días fue ingresado a la unidad de cuidado intensivo de los autores con severo sindrome de distress respiratorio . Él nació por operación cesárea de urgencia por signos Doppler de distress fetal, con un score Apgar de 9-9-9. A los 15 minutos de vida, él desarrolló distress respiratorio y llegó a estar hipóxico con una diferencial de saturación pre y postductal significativa (88% y 70%, respectivamente). Una radiografía de tórax documentó una enfermedad de membrana hialina grado III - IV. Fueron tomados hemocultivos , urocultivo , cultivo traqueal y cultivo gástrico y se inició tratamiento endovenoso con ampicilina y gentamicina hasta la confirmación de su negatividad. Primero fue tratado con CPAP nasal pero se deterioró rápidamente requiriendo intubación y administración de surfactante terapia (Curosurf, 200 mg/kg).
Una primera ecocardiografía realizada a la segunda hora de vida mostró un corazón estructuralmente normal , retorno normal de venas pulmonares y una hipertensión pulmonar isosistémica con altas resistencias vasculares pulmonares. Después de los métodos convencionales actuales, fue tratado con ventilación de alta frecuencia oscilatoria intentando mantener un pH sanguíneo levemente alcalótico y con óxido nítrico inhalado a 10 PPM. Con esta aproximación el paciente permaneció estable con niveles de FIO2 de 0.30 0.40 en las primeras 48 horas. Sin embargo, al día 3 sus condiciones generales se deterioraron y la valoración ecocardiográfica documentó una hipertensión pulmonar suprasistémica , un ventrículo derecho dilatado y con mala contractilidad , una desviación derecha a izquierda masiva a través del foramen oval y un gran ductus arterioso (fig. 1).
Figure 1. Suprasystemic pulmonary hypertension with a right-to-left shunt through the foramen ovale (arrow) and the ductus arteriosus (*) before adenosine infusion. LA, left atrium; RA, right atrium.
A pesar de requerimientos muy altos de oxígeno (FIO2 de 1.0), el paciente permaneció muy hipoxémico (PaO2 < 2.95 kPa), con saturaciones periféricas preductales de alrededor de 65% y saturaciones postductales de 54%. Se inició una infusión de dopamina a 5 ug/kg/min , se administraron sedación y relajantes musculares según lo necesitado, y el óxido nítrico fue aumentado a 25 PPM. A pesar de estas medidas, las condiciones generales del paciente se deterioraron, con presiones sistémicas bajas, oliguria e hipoxemia adicional. Por su peso que era demasiado bajo, se descartó la posibilidad de asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea . Por lo tanto se inició una infusión de adenosina a 50 ug/kg/min según lo recomendado por Konduri y cols (1) y por Ng y cols (2), una vez que la aprobación por el Institutional Review Board y por los padres fue obtenida.
Resultados
En el plazo de 6 horas de la infusión de adenosina, los autores observaron una mejoría clínica dramática con parámetros hemodinámicos estables; un aumento de saturación pre y postductal a 90% y 85%, respectivamente, con aumento posterior a 95% y 91% a la hora 12, reflejando una disminución del shunt derecha a izquierda por el foramen oval y ductus arterioso (fig. 2); un aumento de PaO2 a 4.27 kPa y una reducción de FIO2 a 0.25 (fig. 3).
Figure 2. Pre- and postductal saturations after institution of adenosine infusion (arrow).
Figure 3. PaO2 and FIO2 progression after institution of adenosine infusion (arrow).
Una ecocardiografía realizada después de 8 horas documentó modificaciones impresionantes : las presiones pulmonares habían llegado a ser claramente infrasistémicas aunque aún elevadas , el ventrículo derecho recuperó una dimensión y función global normal y la el shunt auricular y ductal llegó a ser bidireccional pero predominante de izquierda a derecha (fig. 4). En las 24 horas siguientes, las variables ventilatorias y FiO2 fueron disminuídos al soporte mínimo y posteriormente el óxido nítrico y la adenosina fueron retirados con éxito. No se documentaron efectos secundarios sistémicos indeseables ó vasoplegia ó taquicardia sistémica a lo largo de la infusión de adenosina.
Al día 8, el ductus arterioso persistente y las resistencias pulmonares bajas permitieron un shunt significativo y sintomático de izquierda a derecha que requirió una cura de indometacina que falló , seguida por una ligadura quirúrgica exitosa del ductus por toracotomía izquierda.
Figure 4. Infrasystemic pulmonary hypertension with a left-to-right shunt through the foramen ovale (arrow) and the ductus arteriosus (*) after adenosine infusion. LA, left atrium; RA, right atrium.
Discusión
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) es una enfermedad grave en la cual la resistencia vascular pulmonar permanece elevada durante el período neonatal. Es un síndrome clínico que puede ocurrir en asociación con diversos desórdenes cardiorespiratorios neonatales tales como aspiración de meconio , sepsis, neumonia, síndrome de distress respiratorio agudo , asfixia, hernia diafragmática congénita o hipoplasia pulmonar (3). De hecho, es a menudo difícil hacer rápidamente el diagnóstico correcto dado que ella puede compartir características fisiopatológicas y clínicas comunes con tales enfermedades. La HPPN contribuye a hipoxemia neonatal, la cual es a menudo refractaria y sigue siendo un problema clínico importante, contribuyendo significativamente a la morbimortalidad en recién nacidos de término y pretérmino.
La ventilación y el óxido nítrico continúan siendo la piedra angular de la terapia, aunque el último no está aún completamente aprobado para los prematuros. De hecho, esta condición es tradicionalmente tratada corrigiendo los factores primarios y gatillantes siempre que sea posible y usando protocolos convencionales incluyendo estrategias de ventilación recientes (ventilación de alta frecuencia oscilatoria) , mantenimiento de un equilibrio electrolítico y ácido-base razonable, soporte nutricional y uso de agentes no específicos como infusión de alcalinizantes, sulfato del magnesio, prostaciclina, prostaglandina, tolazolina, por mencionar alguno, ó agentes vasodilatadores pulmonares más específicos como el óxido nítrico (4, 5). La oxigenación por membrana extracorpórea es una opción terapéutica que sigue siendo exclusiva para los casos refractarios, pero en el paciente de este reporte ella era técnicamente peligrosa si no imposible (6).
Reportes recientes recomiendan el uso de infusión de adenosina para HPPN , sola ó asociada a otras estrategias (2, 7) para los casos refractarios. La hipótesis fisiopatológica es apoyada por el hecho de que la vasodilatación pulmonar es lograda por dos caminos conocidos : el óxido nítrico actúa elevando los niveles intracelulares de guanosin monofosfato cíclico dando por resultado la relajación del músculo liso con un efecto vasodilatador potente específico (2, 8, 9).
Por otra parte, la adenosina es un nucleósido de purina con una vida media corta (10 segundos) que causa potente vasodilatación pulmonar selectiva actuando en los receptores de adenosina (A2) sobre el músculo liso vascular para aumentar el adenosin 3' 5' monofosfato cíclico intracelular (ATP) (2, 10) dando por resultado la relajación del músculo liso y la mejoría en la entrega de oxígeno sistémica y al miocardio (11). Esto fue demostrado por Konduri y cols. en modelos animales fetales y neonatales (11, 12) y en niños de término con HPPN (1) en los cuales la PaO2 mejoró sin causar hipotensión o taquicardia. La adenosina puede también estimular los canales de K+ ATP , dando por resultado hiperpolarización del músculo liso (1, 2). El análisis razonado detrás de su uso es más consistente que los pacientes con hipertensión pulmonar tengan niveles bajos de adenosina (13)
En el caso reportado , la falla de la terapia convencional y las limitaciones para asistencia mecánica condujeron a los autores a intentar vasodilatar más el lecho vascular pulmonar usando drogas que estimulan ambos vías. Por lo tanto asociaron la infusión de adenosina al óxido nítrico con excelente respuesta terapéutica y sin ningún efecto indeseable perceptible. Aunque los autores no pueden aclarar hasta qué punto el óxido nítrico, la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y el oxígeno contribuyeron a la evolución del paciente , la introducción de la infusión de la adenosina indujo una mejoría más bien rápida de las condiciones del paciente.
Por lo tanto los autores obtuvieron resultados estimulantes con respecto a la asociación de adenosina al óxido nítrico como aproximación segurq y eficiente a la HPPN refractaria a la terapia convencional en un prematuro de bajo peso en el cual la asistencia mecánica habría sido imposible de lograr.
Conclusión
Aunque la ventilación de alta frecuencia oscilatoria y la terapia de óxido nítrico pueden mejorar la oxigenación y reducir la resistencia pulmonar en recién nacidos con HPPN , se observa falla terapéutica en algunos pacientes. En tales condiciones, la indicación de oxigenación por membrana extracorpórea es la última alternativa. Sin embargo, requiere la disponibilidad de un team de oxigenación por membrana extracorpórea , tiene consecuencias financieras y puede ser imposible utilizar en pacientes muy pequeños.
Aunque la experiencia con infusión continua de adenosina todavía está en una primera etapa , puede ser que valga considerar su administración como una efectiva terapia de rescate o incluso como una alternativa a la asistencia mecánica. Estudios clínicos adicionales son fundamentales para confirmar si la adenosina puede llegar a ser una opción terapéutica potencial para ser usada en pacientes de bajo peso con hipertensión pulmonar refractaria, evitando o substituyendo las estrategias de asistencia mecánica.
Referencias
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