Estrategia nutricional neonatal

Agosto 2006

 

 

Estrategia nutricional precoz y agresiva (parenteral y enteral) disminuye la falla de crecimiento postnatal en niños de muy bajo peso de nacimiento. 

 

A Dinerstein, RM Nieto, CL Solana, GP Perez, LE Otheguy and AM Larguia

 

Department of Neonatology, Hospital Sarda, Buenos Aires, Argentina

 

Journal of Perinatology Julio 2006 26, 436–442

 

Traducción libre : Dr Gerardo Flores Henríquez   Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt   Chile

 

 

Introducción

 

Las primeras semanas de vida son una etapa crítica para el crecimiento y neurodesarrollo de un niño de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) 1 .  Esta es la fase en la cual los requerimientos nutricionales para un crecimiento adecuado son mayores que en cualquier otra etapa de la vida. Las consecuencias de nutrición insuficiente en este período crítico tienen aún que ser determinadas con certeza, pero hay evidencia considerable que la falla precoz de crecimiento tiene efectos negativos a largo plazo en el crecimiento y neurodesarrollo infantil y que estos efectos persisten probablemente en la adultez 1,2 .

Hay razón abundante par hipotetizar que el rápido establecimiento de nutrición postnatal podría ser esencial para lograr el óptimo soporte nutricional. Se recomienda actualmente que sean proporcionados suficientes nutrientes como para lograr una composición corporal y crecimiento similares a aquellos de un feto normal de la misma edad postmenstrual 3.  La transferencia placentaria estimada, en el segundo y al principio del tercer trimestre de gestación, es 8 a 10 mg/k/min de glucosa y 3.6 a 4.8 g/k/día de aminoácidos; aún los niños de MBPN reciben generalmente menos de ésto postnatalmente 4 . Además, estos pacientes tienen pobres depósitos de energía al nacer. La grasa es responsable sólo del 2% de su peso corporal, mientras que el glicógeno de menos del 0.5%, comparado a 15 y 1.2%, respectivamente en el niño de término  5.  Morbilidad neonatal específica (niños dependientes del ventilador y oxígeno) puede también aumentar demandas metabólicas hasta en un 25% comparado a los controles 6,7.

El Committee on Nutrition of the American Academy of Pediatrics ha recomendado un aporte calórico de 120 kcal/kg/día para los niños alimentados enteralmente y 80 a 100 kcal/kg/día para aquellos alimentados parenteralmente con un aporte proteico de 3.5 a 4 g/kg/día3 . Sin embargo, es difícil para la mayoría de los niños de MBPN alcanzar este aporte calórico y proteico sugerido en los primeros dos meses de edad 5. Esto se debe a la necesidad de restrición de líquidos, a la intolerancia a las infusiones estándares de glucosa, inicio tardío de las soluciones parenterales de aminoácidos, a los períodos de alimentación sin lípidos e inmadurez de funciones intestinales; todos los cuales causan interrupciones frecuentes y contribuyen al lento progreso de la alimentación enteral.

Este estudio ha sido diseñado para determinar el impacto de un régimen nutricional precoz y agresivo en el crecimiento postnatal. La hipótesis es que esta intervención nutricional precoz y agresiva puede mejorar el crecimiento de los niños de MBPN a las 40 semanas de edad postmenstrual. 

El objetivo primario del estudio es comparar dos diferentes intervenciones nutricionales (convencional versus precoz y agresiva) en sus efectos sobre crecimiento postnatal .   El objetivo secundario es evaluar los deficits nutricionales en noños de MBPN en las primeras 4 semanas de vida cuando los aportes de energía y proteína recomendados son introducidos pronto después del nacimiento 3. 

 

Métodos

 

Pacientes

 

Todos los niños con peso de nacimiento < 1500 g y más de 750 g eran elegibles para el estudio. Los niños fueron excluídos si tenían malformaciones congénitas mayores ó si morían ó eran trasladados a otro hospital antes de los siete días de edad. Una cohorte de 117 niños de MBPN fue estudiada prospectivamente un régimen nutricional precoz y agresivo (grupo agresivo). Este grupo fue comparado con una cohorte retrospectiva de 72 niños de MBPN alimentados conservadoramente (grupo convencional). Este grupo control fue elegido de los datos propsectivos de la institución e incluyó todos los niños nacidos en el año antes del inicio de la cohorte prospectiva.

Para ambas cohortes (agresiva y convencional), todos los niños que reunieron los criterios de selección del estudio fueron incluídos consecutivamente. No se incluyó ningún niño en el grupo agresivo sin un consentimiento informado escrito de al menos uno de sus padres; lo cual mo ocurrió para el grupo conservador pues era una cohorte histórica. El estudio fue aprobado por el Comité de ética de investigación del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 

 

Regímenes nutricionales

 

Grupo agresivo

 

Los líquidos fueron comenzados a una tasa de 80 ml/kg/día y aumentados a 150-180 ml/kg/día durante 7 días. Desde el ingreso a la UCIN , estos niños recibieron nutrición parenteral en forma de solución de aminoácidos al 10% a una tasa de 1.5 g/kg/día  junto con 5.6 mg/k/min de aporte de glucosa iniciado el día 1 de vida. Los aminoácidos fueron aumentados en 0.5 g/kg/día hasta alcanzar un total de 4 g/kg/día si no había insuficiencia renal o acidosis metabólica. La infusión de glucosa fue aumentada progresivamente en 1 mg/kg/min cada 24 horas  hasta un máximo de 13 mg/kg/min para mantener niveles de glicemia entre 120 y 150 mg/dl. En caso de hiperglicemia persistente (glicemia > 150 mg/dl) se inició una infusión continua de insulina a 0.02 U/kg/h y titulada para lograr normoglicemia. 

Una solución de lípidos al 20% a  0.5 g/kg/día fue introducida a las 24 horas de vida y aumentada en 0.5 g/kg/día hasta alcanzar 3.5 g/kg/día. En caso de nivel alto de triglicéridos (entre 170 y 200 mg/dl), la solución de lípidos fue disminuída en 0.5 g/kg/día . 

Cuando el nivel del triglyceride estaba sobre 200 mg/dl, la infusión de lípidos fue discontinuada hasta que los niveles de triglicéridos se normalizaban y después reiniciada a 1 g/kg/day. La nutrición parenteral fue mantenida hasta que la alimentación enteral alcanzó 100 kcal/kg/día. El grupo agresivo también recibió alimentación enteral el día 1 de vida, con leche materna extraída (EBM) o fórmula de  prematuros (24 kcal/oz) a 10 ml/kg/día, dependiendo de la disponibilidad. Las alimentaciones fueron aumentadas en 10 ml/kg/día durante los primeros 7 días de vida, y en 15 a 20 ml/kg/día después de eso hasta alcanzar 180 ml/kg/día.  En presencia de residuos gástricos progresivos y/o distención abdominal, el volumen de alimentaciones fue reducido. La alimentación enteral no fue administrada o fue suspendida si los residuos gástricos eran más del 50% del volumen de la alimentación previa, si había residuo bilioso, ó si había alguna sospecha de enterocolitis necrotizante. Dado que no había fortificantes de leche humana , a los niños alimentados con leche materna extraída (EBM) se les dió 50 y 66% de fórmula de prematuro cuando alcanzaron 100 y 150 ml/kg/día respectivamente.

 

Grupo convencional

 

Estos niños también recibieron líquidos intravenosos a 80 ml/kg/día y ésto fue aumentado a 150 ml/kg/día a lo largo de 7 a 10 días.  De acuerdo con la política de la unidad en aquella época, en los niños se inició a discreción del staff neonatal nutrición parenteral, con una solución de aminoácidos al 10% al día 3 de vida a 0.5 g/kg/día. Esto fue aumentada en 0.5 g/kg/día hasta alcanzar 3 g/kg/día. La infusión de glucosa fue iniciada a 5.6 mg/kg/min, y aumentada progresivamente en 1 mg/kg/min cada 24 horas hasta un máximo de 8 a 9 mg/kg/min para así mantener la glicemia bajo 120 mg/dl. En caso de hiperglicemia persistente la infusión de glucosa fue reducida progresivamente para lograr normoglicemia. No se usó ninguna infusión de insulina en este grupo. Una solución de lípidos al 20% fue iniciada al día 3 ó 4 de vida a 0.5 g/kg/día y aumentada en 0.5 g/kg/día hasta alcanzar 3 g/k/día. La nutrición parenteral fue mantenida hasta que la alimentación enteral alcanzó 60 kcal/kg/día. Las alimentaciones enterales no fueron dictadas por un protocolo experimental sino más bien fueron introducidas por el médico tratante cuando el niño era considerado clínicamente estable.

 

Variables estudiadas

 

Los aportes de energía y proteína registrados diariamente en ambos grupos para los cálculos del déficit eran los que ocurrieron realmente y no los prescritos. Cuando las condiciones lo permitían , el peso fue registrado diariamente hasta el día 28 de vida y luego, fue registrado semanalmente. La circunferencia craneana y la talla fueron medidas semanalmente y graficadas según tablas locales. Pequeño para edad gestational (PEG) fue definido como peso de nacimiento bajo el percentil 10 de estándares nacionales; retraso postnatal de crecimiento fue definido como peso corporal bajo el percentil 10 de los estándares nacionales para niños de 40 semanas de edad postmenstrual 8,9.  Los déficits acumulados de energía y proteína fueron definidos como la diferencia entre el aporte actual y recomendado de energía y proteína 3.

 

Outcomes clínicos

 

Displasia broncopulmonar (DBP) fue definida como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual. Enterocolitis necrotizante (NEC) fue definida usando el grado 2 ó más de la clasificación de Bell 10. Ductus arterioso persistente (DAP), diagnosticado clínicamente ó con ecocardiografía, fue considerado clínicamente significativo cuando requirió tratamiento médico. Hemorragia intraventricular (HIV) sobre grado II y definida usando la clasificación de Papile 11,  así como tambien leucomalacia periventricular quística (PVL) fueron diagnosticadas con ecografía craneal. Sepsis de inicio tardío fue definida como cualquier hemocultivo positivo después de 72 horas de vida. Retinopatía de la prematuridad fue registrada cuando la etapa umbral o mayor fue diagnosticada con oftalmoscopía indirecta.

 

Análisis estadístico

 

El test t de Student fue utilizado para las variables continuas normalmente distribuídas y el test U de Mann Whitney fue utilizado cuando la normalidad falló. Los datos categóricos fueron analizados usando el test w2. Las diferencias entre los aportes de proteína y calóricos y los déficits en ambos grupos fueron analizados usando el test U de Mann-Whitney. El análisis multivariable fue realizado usando regresión logística para ajustar para los efectos de los siguientes factores contribuyentes : peso de nacimiento, edad gestacional, nacimiento múltiple, PEG, esteroides prenatales, tratamiento con surfactante, días en ventilación mecánica y morbilidad neonatal (DAP, DBP, sepsis de inicio precoz/tardía, HIV y cPVL). Los resultados fueron expresados como odds ratios ajustados y 95 % intervalos de confianza.  El test de Wald fue utilizado para probar la significancia estadísticas del análisis multivariable (P < 0.05). La calibración fue evaluada con el test de Hosmer Lemeshow. El software estadístico usado fue STATA 7 para Windows

 

Resultados

 

El enrolamiento prospectivo en el estudio fue terminado entre el 1 de agosto 2001 y 31 de julio de 2003. Durante este tiempo, 136 niños con peso entre 750 y 1500 grs nacieron en la institución de los autores y 128 de ellos reunieron los criterios de inclusión para el régimen nutricional precoz y agresivo; por lo tanto, el consentimiento informado fue obtenido. El grupo conservador fue conformado por los 72 niños nacidos con el mismo rango de peso corporal el año inmediatamente precedente y que reunía los criterios de inclusión.  En el grupo agresivo, 117 de 128 niños terminaron el estudio; seis pacientes murieron (cuatro debido a sepsis de inicio tardío , uno debido a NEC, y uno de SDR y cinco fueron trasladados de nuestra institución antes de alcanzar sus 40 semanas de edad postmenstrual (tres debido a su seguro médico y dos para cirugía de DAP y de NEC). 

En el grupo convencional 65 de 72 niños terminados el estudio. Tres pacientes murieron (uno debido a sepsis de inicio tardío y dos debido a NEC) y cuatro fueron trasladados de la institución de los autores antes de las 40 semanas de edad postmenstrual (una NEC, una trombosis de vena cava y dos por necesidad de cirugía de ROP y de DAP).

No había diferencias significativas entre los dos grupos en términos de sus características clínicas y morbilidad. (Tablas 1 y 2)

 

Tabla 1 Características clínicas

 

 

Table 2 Outcomes clínicos

 

 

En el grupo agresivo, insuficiencia renal aguda transitoria (ARF); creatinina > 1.3 mg/dl en la primera semana postnatal 12 ;  fue observada en cinco pacientes (4.2%) y acidosis metabólica en trece de ellos (11%), en estos pacientes el aporte de aminoácidos fue temporalmente reducido. 

Los aportes de líquidos en los dos grupos fueron similares en las primeras 3 semanas de vida, pero el grupo agresivo tenía aporte promedio de líquido levemente más alto en la semana 4 (tabla 3). 

 

Tabla 3.- Aporte de líquido por semana

 

 

Aportes significativamente más altos de energía y proteína fueron logrados en el grupo agresivo en todos los períodos (tabla 4 y figuras 1 y 2).

 

Tabla 4 .- Aporte calórico y proteico semanlmente y déficits acumulativo

 

 

Figura 1.- Aporte de energía en grupo agresivo fue más alto (P < 0.001) y el déficit fue más bajo desde el nacimiento al día 28 (P < 0.001).

 

 

Figura 2.- Aporte proteico fue más alto en el grupo agresivo  (P< 0.001) y el déficit fue más bajo desde el nacimiento al día 28 (P < 0.001).

 

 

El grupo agresivo recibió Nutrición parenteral total (NPT) más pronto y más larga que el grupo convencional. El grupo agresivo no fue alimentado enteralmente por más pocos días y logró alimentaciones enterales completas (120 kcal/kg/día) más pronto que el grupo convencional (tabla 5)

 

Tabla 5.- Detalles de aportes nutricionales

 

 

Hiperglicemia estuvo presente y requirió tratamiento con insulina en 20 pacientes (17%) por una mediana de 1 día (rango 1 a 2). El promedio de triglicéridos fue 84 mg/dl (SD 35) al día 4 y 117 mg/dl (SD 76) al día 8. Once pacientes ( 9.5%) tuvieron hipertrigliceridemia durante NPT y la dosis de lípidos intravenosos fue temporalmente reducida. La incidencia de las interrupciones de la alimentación enteral fue similar en ambos grupos (25% de niños en grupo agresivo con un promedio de 3 días con un rango de 2 a 15 días y 24% de niños en el grupo convencional por 4 días con un rango de de 2 a 21 días). El grupo agresivo recuperó peso de nacimiento más pronto y su porcentaje máximo de pérdida del peso fue significativamente más bajo que en el grupo convencional y tuvo peso corporal, talla y circunferencia craneana más altos a las 40 semanas de edad postmenstrual. El número de niños con retraso de crecimiento a las 40 semanas de edad postmenstrual fue significativamente mayor en el grupo convencional que en el grupo agresivo (tabla 6)

 

Tabla 6 Crecimiento precoz y tardío

 

 

El análisis univariable mostró que el grupo agresivo tenía un 66 % de reducción en el riesgo de falla de crecimiento postnatal a las 40 semanas (OR 0.34; 95 % CI  0.17- 0.67). Esta diferencia persistió después de ajustar para variables confundentes (peso de nacimiento, edad gestacional, esteroides prenatales y morbilidad (P < 0.001). Durante la hospitalización, la diferencia entre los aportes actuales y recomendados de energía y proteína dió lugar a un déficit acumulativo de energía y proteína durante los primeros 28 días de vida para ambos grupos. Estos déficits fueron significativamente mayores en el grupo convencional : déficit calórico 732 versus 295 kcal/kg y déficit de proteína de 33 versus 7 g/kg (P < 0.001). Los niños en el grupo agresivo no cumplieron los requerimientos recomendados de aporte calórico y proteico durante las primeras 2 semanas de vida, pero a la tercera y cuarta semana de vida, los aportes calóricos y proteicos se acercaron o sobrepasaron los requerimientos mínimos.  Por el contrario, el grupo convencional adquirió un déficit más grande precozmente en su hospitalización y continuó acumulando déficits calórico y proteico a las 28 días de vida (tabla 4 y cuadros 1 y 2).

 

Discusión

 

Los autores compararon el crecimiento postnatal y los outcomes de dos grupos de niños de MBPN usando dos tipos diferentes de intervención nutricional. Los autores encontraron que un régimen nutricional parenteral y enteral precoz y agresivo dió lugar a un aporte de energía y proteína significativamente más alto sin una incidencia aumentada de outcomes clínicos adversos. No hubo diferencias en los diagnósticos de NEC, DAP, DBP y ROP.  Insuficiencia renal aguda en el grupo agresivo es similar a la descrita en la literatura 13.

La tasa de hiperglicemia en el grupo agresivo fue más baja que la de otra serie de casos reportada 14 . Esto puede estar relacionado con el efecto estimulante sobre la secreción de insulina que la introducción precoz de aminoácidos produce 15.  En niños prematuros de MBPN , la incidencia de hiperglicemia es frecuente debido a que la producción endógena de glucosa no es suprimida ni por los aportes exógenos de nutrientes ni por la infusión de lípidos 16.

Los valores plasmáticos de triglicéridos en el grupo agresivo estuvieron en rango normal, similar a lo encontrado por otro autores17 . Cuando se comparó con el grupo convencional, el aporte mejorado de energía en el grupo agresivo no fue logrado a expensas aporte aumentado de líquido . Los autores tambien encontraron que aunque una intervención precoz y agresiva dió lugar a un mejor crecimiento y disminuyó el porcentaje de niños con falla de crecimiento postnatal , no la previno totalmente. 

Aunque se hicieron esfuerzos para para cumplir con los aportes recomendados de energía y proteína de 120 kcal/kg/día y 3.5 g/kg/día respectivamente 3 , la mayoría de los niños acumularon déficits significativos en las primeras 2 semanas de vida. Así, en promedio, los niños en el grupo agresivo recibieron 71 y 103 kcal/kg/día en la primera y segunda semana de vida, respectivamente,  muy debajo del aporte recomendado de energía, que fue alcanzado solamente a la tercera semana de la vida. Similarmente, el aporte recomendado de proteína de 3.5 g/kg/día no fue logrado hasta la cuarta semana de vida

Wilson y cols. en un estudio randomizado, controlado de un régimen nutricional agresivo en niños MBPN enfermos , mostraron una mejoría del crecimiento en el período neonatal precoz y al alta del hospital sin aumentar el riesgo de sequelas adversas clínicas o metabólicas. El crecimiento mejorado, sin embargo, no fue asociado con morbilidad pulmonar disminuída o estadía hospitalaria más corta . Como en el presente estudio, a pesar de la intervención nutricional agresiva, el promedio de aporte de energía fue siempre menos que el aporte de energía recomendado para crecimiento5. 

Similarmente , Embleton y cols 18,19,  en un estudio prospectivo de prematuros menores de 34 semanas mostraron déficit nutricional acumulado significativo en las primeras semanas de vida que permanecía descompensado al momento de alta hospitalaria .

Algunos estudios han mostrado una asociación entre sobrecarga de nutriente y lípido y morbilidad pulmonar en niños MBPN 20-22.  En el presente estudio, el aporte aumentado de energía resultante de un régimen nutricionañ temprano y agresivo no fueron asociados con morbilidad aumentada.  Aquí, como en otros estudios 23, 24 , no hay ninguna indicación que la introducción precoz de la alimentación enteral está asociada con un riesgo aumentado de NEC ( 2% en el grupo agresivo y 5% en el grupo convencional)

Además, el grupo agresivo alcanzó alimentaciones completas  5 días antes y tuvo menos intolerancia alimentaria que el grupo convencional.  Esto podría ser explicado por los efectos tróficos de la alimentación enteral precoz , sin embargo un sesgo inintencional, originado desde la tendencia de los estudios a mejorar la calidad del monitoreo , no puede ser descartado.

La transición desde la vida fetal a la vida extrauterina debe ocurrir con la mínima interrupción al crecimiento. Esto hace esencial proporcionar suficientes nutrientes de bastante alta calidad pronto después del nacimiento para mantener así una tasa de crecimiento similar al del feto.  Sin embargo, la mayoría de los niños de MBPN no recuperan su peso de nacimiento antes de las 2 semanas de edad en el mejor de los casos y muchos de ellos crecen mal ó no lo hacen hasta mucho más tarde 25.  

Aunque las consecuencias de este retraso precoz en el crecimiento no se conocen completamente, existe preocupación porque puede contribuir a efectos deletéreos a largo plazo, incluyendo talla baja e índices de desarrollo más bajos 1,19. 

Aunque la administración precoz de solo 1 - 1.5 g/kg/día de aminoácidos parenteralmente puede minimizar ó prevenir la pérdida de depósitos de proteína corporal , se requieren aportes significativamente más altos para promover crecimiento y prevenir déficits aumentados 26-29 . Se ha estimado que, para alcanzr tasas intrauterinas de depósitos de proteína, alrededor 4 g/kg/día de aporte de aminoácido puede ser requerido en los niños MBPN más pequeños 30 . Proteínas y calorías adicionales para el crecimiento "catch up" son generalmente necesarias para compensar cualquier pérdida de masa magra corporal que ocurriera antes de que el niño recupere el peso del nacimiento .

Thureen y cols 27 ha mostrado que alto aporte intravenoso de aminoácidos (3 g/kg/día) fue bien tolerado en niños de muy bajo peso en los primeros días de vida y dió lugar a acreción proteica aumentada cuando se comparó a bajo aporte intravenoso de aminoácidos (1 g/kg/día).  Así, aportes más agresivos de aminoácidos pueden potencialmente evitar y eliminar el retraso de crecimiento postnatal que se observa generalmente en estos niños. Sin embargo, no hay evidencia clara que un aporte de energía de más de 120 kcal/kg/día sea deseable dado que puede hacer nada más que promover tasas más altas de acreción de grasa 31.

Se deben realizar más estudios para explorar estrategias seguras para aumentar los aportes de proteína y energía durante los primeros días de vida para evitar déficits que debido a su magnitud no pueden ser compensados antes del alta.

¿Cuánto crecimiento compensatorio debe ser logrado y en espacio de tiempo? ¿Este crecimiento compensatorio mejora el neurodesarrollo a largo plazo ? ¿ Reduce el riesgo de enfermedades en el adulto ? 32

Aún no tenemos ninguna respuesta a estas preguntas, pero los autores creen reduciendo la desnutrición postnatal durante una etapa precoz del desarrollo probablemente mejorará la calidad de vida del niño en el largo plazo . El seguimiento de los pacientes incorporados a este estudio para evaluar su comportamiento, trastornos de aprendizaje y memoria , función renal, disfunciones metabólicas e hipertensión arterial, entre otras, todavía está en marcha.

 

Conclusión

 

Los autores compararon dos diferentes tipos de intervención nutricional en crecimiento postnatal y sus outcomes en niños de MBPN .  Los hallazgos fueron que , en el período neonatal precoz y a las 40 semanas de edad postmenstrual, los niños sometidos a una introducción precoz y agresiva de nutrición parenteral  total y alimentación demostraron un crecimiento mejor que los del grupo convencional.  A pesar de los esfuerzos de los autores para alcanzar las recomendaciones de la AAP no pudieron evitar déficits en el aporte de energía y proteínas.  Los autores especulan sobre si este crecimiento precoz mejorado se podría traducir en un outcome neurológico mejor a largo plazo. Un seguimiento de los pacientes sometidos a este estudio está todavía en marcha con objeto de evaluar el outcome del neurodesarrollo , anomalías metabólicas e hipertensión sistémica (entre otros). 

 

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