Transfusión de sangre neonatal

Agosto 2006

 

Peligros de la transfusión de sangre neonatal

 

Susan A. Galel, MD*    Magali J. Fontaine, MD, PhD{dagger}

 

* Associate Professor, Department of Pathology, Stanford University School of Medicine; Director of Clinical Operations, Stanford Blood Center, Palo Alto, Calif

{dagger} Assistant Professor, Department of Pathology, Stanford University School of Medicine; Associate Director, Transfusion Service, Stanford Hospital and Clinics, Stanford, Calif

 

NeoReviews Vol.7 No.2 2006 e69

 

Traducción libre y comentarios :  

 

Introducción

 

La transfusión de sangre más segura es la no administrada. Cuando una transfusión requerida, es importante que tanto el equipo médico como de enfermería tengan en cuenta los potenciales efectos adversos inmediatos como tardíos. Las consecuencias adversas pueden ser minimizadas a través del reconocimiento temprano y de la pronta intervención terapéutica.

 

Complicaciones no infecciosas de la transfusión

 

Las complicaciones no infecciosas pueden ser tanto agudas como tardías (ocurriendo dentro de las primeras horas de la transfusión). Por otro lado las reacciones agudas pueden ser clasificadas de acuerdo a su patogénesis: Inmunológicas versus no inmunológicas. Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente durante el procedimiento transfusional.

Frente a la sospecha de reacciones transfusionales, el médico encargado y el equipo de enfermeras deben estar adiestrados para detener la transfusión inmediatamente, mantener una vía venosa permeable, comprobar que el hemocomponente fue administrado correctamente al paciente, y evaluar y tratar los síntomas. Una muestra de sangre posttransfusión y las bolsas de sangre deberían ser enviadas al Servicio de Transfusión (ST) junto con un formulario de notificación de reacción transfusional adversa que incluya diagnóstico paciente, historia de reacciones previas, fecha y hora de la reacción con síntomas asociados, y signos vitales antes y después la transfusión. El tecnólogo del ST realiza un chequeo en oficina, inspecciona las  muestras de sangre para hemólisis, y repite las pruebas ABO/Rh tanto en la unidad de sangre transfundida como en la muestra de sangre del paciente junto con un test de antiglobulina directa (Coombs). Exámenes adicionales son guiados por la naturaleza de los síntomas de los pacientes. La sospecha de complicaciones transfusionales tardías también deben ser notificadas al ST para que de esta manera pueda iniciarse una investigación apropiada.

 

Reacciones transfusionales agudas immune-mediadas

 

Las reacciones transfusionales agudas hemolíticas son la segunda causa más común de transfusiones relacionadas a resultados fatales en pacientes adultos, pero estos son raros en neonatos. Los neonatos aún no producen anticuerpos frente a antígenos de eritrocitos; cualquier anticuerpo presente es de origen materno.(1) Previo a la primera transfusión, los neonatos deben ser tamizados para la transferencia pasiva de anticuerpos contra antígenos eritrocitarios, incluyendo anticuerpos ABO si no se transfunde con glóbulos rojos grupo O. Los ST deben tener protocolos locales para limitar las cantidades de plasma ABO incompatible transfundidos; (2) Si el screening inicial es negativo, entonces no se necesitan mas exámenes en los primeros 4 meses postnatales. Comparados con pacientes adultos, los niños tienen un riesgo incrementado de hemólisis inmune pasiva por la transfusión de plasma ABO-incompatible  [AGA1] .

 

Comentario [AGA1]: La escuela transfusional que usa EEUU no considera la importancia de la prueba de compatibilidad previa a una transfusión, a diferencia de la escuela francesa que no realiza transfusiones sin prueba de compatibilidad y privilegia a su vez la transfusión de isogrupo ABO.

 

Aunque pequeñas cantidades de plasma ABO-incompatible son tipicamente bien toleradas, la cantidad de plasma en el sobrenadante de plaquetas o transfusiones de Glóbulos Rojos indicadas a prematuros pueden exceder este volumen, particularmente en el escenario quirúrgico (por ejemplo, 5 ml/kg). Las plaquetas conteniendo plasma incompatible pueden ser de volumen reducido, y los Glóbulos Rojos pueden ser lavados. La prevención está dirigida a minimizar los errores humanos y mejorar la seguridad del paciente mediante regulaciones estrictas en la identificación del paciente antes de extraer o administrar sangre.

Los síntomas de hemólisis típicamente vistos en pacientes mayores, como la fiebre, la hipotensión, y dolor lumbar, habitualmente no son reconocidos en el paciente neonatal. En el neonato, un evento hemolítico agudo puede estar caracterizado por una elevación de la hemoglobina libre plasmática, hemoglobinuria, aumento en la concentración del potasio, y disminución del pH. Los resultados del test de antiglobulina directa (Coombs Directo) pueden confirmar la presencia de un anticuerpo en la superficie de eritrocito. El tratamiento es de apoyo para mantener la presión sanguínea y la perfusión renal con solución salina normal a 10 - 20 mL/kg y diuresis con furosemida. Las reacciones transfusionales febriles  no hemolíticas (FNHTR) son sospechadas en la ausencia de hemólisis con un incremento en la temperatura corporal de al menos 2 ° C. La FNHTR ocurre en el 0.1% a 1% de las transfusiones en adultos, pero rara vez son reportados en neonatos. (3) El aumento de temperatura es mediado por citoquinas inflamatorias (interleukina IL - 1, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral) liberadas de  los leucocitos durante el almacenamiento de los hemocomponentes o causados por reacciones entre anticuerpos en el receptor (paciente) contra leucocitos presentes en el hemocomponente transfundido. La leucoreducción prealmacenamiento de concentrados de Glóbulos Rojos y plaquetas reduce la incidencia de FNHTR . La reducción del volumen de las plaquetas también puede reducir la incidencia de estas reacciones. (3) (4) Para reacciones asociadas con aumentos de temperaturas mayores de 2°C o con hipotensión, también debería sospecharse la contaminación bacteriana y una tinción de Gram y hemocultivo realizarse de los productos sanguineos restantes (3). Las reacciones alérgicas son raras en neonatos. Ocurren cuando un paciente ha preformado anticuerpos IgE en contra de un alergeno presente en el plasma del donante. Citoquinas residuales o quimioquinas (por ejemplo, RANTES), liberados por plaquetas almacenadas pueden contribuir a reacciones alérgicas. (5) La mayoría de las reacciones responden a antihistamínicos. Las reacciones anafilácticas severas son raras; algunas están relacionas a anticuerpos anti-IgA.  Estas reacciones severas son tratadas con epinefrina, esteroides, o ambos así como intubación y vasopresores si se necesitan. Los pacientes que tienen una historia de anticuerpos anti-IgA o anafilaxia a transfusiones sanguíneas deberían recibir productos celulares lavados. La lesión pulmonar aguda relacionada a la transfusión (TRALI) es la causa mas común  resultados fatales relacionados a transfusiones pero a menudo permanece no reconocida. (6) Dos grupos de trabajo publicaron recientemente definiciones de caso y descripciones del síndrome. (7) (8) Los criterios diagnósticos que sugieren TRALI son: el inicio agudo de hipoxemia con infiltrados bilaterales en radiografías de tórax dentro de las 6 primeras horas de una transfusión sanguínea y sin evidencia de sobrecarga circulatoria. Los pacientes que tienen sobrecarga circulatoria responden a la diuresis, pero aquellos que tienen TRALI no lo hacen. El tratamiento de TRALI es soporte de oxígeno y ventilación mecánica, lográndose la  recuperación dentro de 96 horas en la mayoría de los pacientes. Se ha hipotetizado que TRALI puede ser el resultado de dos acontecimientos acumulativos: el primero vinculado al paciente, como una sepsis subyacente, el trauma, enfermedad hematológica, o el estado postquirúrgico, y el segundo evento relacionado a la potencial transfusión de antígenos primarios de neutrófilos, tales como citoquinas inflamatorias, lípidos activados, o aloanticuerpos. (9) Anticuerpos anti-neutrófilos y anti-antígeno leucocitario humano (HLA) en el plasma donante han sido implicados muy comunmente. Se cree que estos anticuerpos se unen a los leucocitos del paciente, los cuales se adhieren al endotelio capilar pulmonar, dando como resultado una fuga de fluido al interior de los alveolos. Aunque los anticuerpos donantes HLA han sido implicados en TRALI, la mayoría de productos conteniendo estos anticuerpos no causan TRALI.  Ciertamente, los componentes de sangre de mujeres púerperas comúnmente contienen anticuerpos HLA reactivos con el niño, pero ha habido sólo un informe de TRALI asociado con una transfusión materno-hijo (10). (11) Más Aún, anticuerpos HLA o neutrófilos no son detectables en cada caso de TRALI. Hasta que la patogénesis de este desorden sea mas claramente comprendida, será difícil determinar los métodos mas apropiados de prevención. La hemólisis relacionada a la activación del antígeno-T es una complicación rara de sepsis enterocolitis necrotizante en infantes (NEC). Las enzimas sialidasas liberadas por las bacterias pueden alterar las membranas de los RBC por la fragmentación de residuos de ácido siálico, y por consiguiente exponen al antígeno T (“ activándose ”). La mayoría de componentes que tienen plasma contienen naturalmente aglutininas anti - T que pueden causar hemolisis de las células T activados.  Aunque la activación T ha sido detectada en los RBCs de hasta el 30 % de los neonatos que tienen NEC, la hemólisis clínica es raramente observada. (12) (13)

 

Reacciones transfusionales agudas no inmunológicamente mediadas

 

Los neonatos tienen un riesgo alto de sobrecarga de fluido por transfusión porque el volumen de los hemocomponentes  entregados por el ST puede exceder el volumen que puede ser transfundido con toda seguridad en neonatos. Los cuidados deben ser tomados para asegurar que, en la ausencia de pérdidas sanguíneas, los volúmenes infundidos no excedan 10 a 15 mL/kg. Las complicaciones metabólicas se encuentran en primer lugar en transfusiones masivas o recambios sanguíneos (15 a 20 mL/kg). Hipocalcemia puede resultar de grandes infusiones de citrato,(anticoagulante utilizado en los hemocomponentes, quelante de Calcio). El síntoma más temido de hipocalcemia es la depresión del miocardio. Un intervalo prolongado QT puede ser observado en el electrocardiograma. La monitorización cardiaca o chequeos regulares de niveles de calcio iónico son recomendados en pacientes neonatales que reciben transfusiones masivas. Hiperkalemia puede ocurrir con una rápida o infusión masiva de RBCs guardados. (14).  

El lavado [AGA2] para reducir el sobrenadante de potasio puede ser apropiado en transfusiones masivas en neonatos. La cantidad de potasio libre no es clínicamente importante para transfusiones de pequeño volumen administradas lentamente (es decir, 3 a 5 mL/kg por hora). (14)

 

Comentario [AGA2] El lavado de hemocomponentes está proscrito por el alto riesgo de contaminación bacteriama, es preferible utilizar GR de no más de 3 días de almacenamiento.

 

Hipoglicemia e hiperglicemia han sido reportados en asociación con transfusiones neonatales. Una tasa de infusión inadecuada de glucosa puede resultar si otras fuentes de glucosa son discontinuadas durante la transfusión. Los episodios hipoglicemia ocurren más comúnmente con transfusión de Concentrado de Glóbulos Rojos obtenidos en CPDA-1 en vez de otras soluciones aditivas, las cuales contiene cantidades mayores de glucosa. Las transfusiones de grandes volúmenes de aditivos de concentrados de Glóbulos Rojos pueden causar hiperglicemia transitoria seguida por la hipoglucemia de rebote por la insulina inducida por la carga de glucosa. (15) La infusión de derivados sanguíneos fríos en la cirugía o la transfusión masiva  puede causar hipotermia, lo cual puede ser asociado con hipoglicemia, apnea, y arritmia complicada con paro cardíaco. Esto puede ser impedido usando una sangre calentada y monitoreada con sistema de alarmas. (16) La hemolisis no inmune de los componentes de la sangre puede ocurrir por sobrecalentamiento, uso de soluciones intravenosas distintas aparte de la normalidad salina y la exposición a condiciones hipoosmóticas, contaminación bacteriana, irradiación combinada con almacenamiento prolongado, y  daño mecánico por infusiones rápidas a través de agujas de pequeño calibre (calibre < 24G) . Sangre negativa para hemoglobina S debería ser usada cuando un neonato es sometido a transfusión masiva, aunque las complicaciones clínicas por células falciformes son raras.

 

Complicaciones transfusionales tardías

 

Los componentes de sangre pueden estimular la producción de alloanticuerpos de RBC y WBC. Aunque la alloimmunización es rara antes de los 4 meses de edad, antígenos RBC altamente inmunogénicos, como Rh D, podrían estimular anticuerpos. (17) Por consiguiente, la administración de globulina Rh inmune para los niños femeninos Rh negativos quienes reciben plaquetas Rh D-positivo puede ser apropiada. La transfusión asociada a enfermedad de injerto contra huésped (TAGVHD) resultan de la proliferación de linfocitos inmunocompetentes presentes en el hemocomponente en respuesta a antígenos de histocompatibilidad.

Típicamente, TA-GVHD ocurre en el paciente severamente inmunocomprometido. Neonatos en riesgo incluyen aquellos que tienen sindromes de inmunodeficiencia congénita, aquellos que han recibido transfusion intrauterina o recambio, y los niños de muy bajo peso de nacimiento. Ninguna terapia efectiva está disponible para TA-GVHD, lo cual es a menudo fatal. TAGVHD puede ser prevenido por la irradiación de productos celulares con al menos  2,500 cGy. Debido a que los pacientes inmunocompetentes reciben productos que son HLA similar tambien tienen un elevado riesgo de TA-GVHD, los productos de la sangre donados por parientes del receptor son irradiados. (18) (19) Alloantígenos y citoquinas en componentes de la sangre no sólo dan inicio a la estimulación inmune de receptores de transfusión, sino que también han sido asociados a posibles  efectos inmunosupresivos tales como tolerancia inmune, incremento de infecciones postoperatorias, y un aumento en la recurrencia de cáncer. Si la trasfusión de sangre causa immunosupresion clínicamente significativa y si la leucoreducción de componentes sanguíneos reduce este efecto es aún discutido. (20) (21)

 

 

Riesgos infecciosos de las transfusiones

 

Screening en donantes para enfermedades infecciosas y riesgos actuales

 

En los Estados Unidos, los potenciales donantes son sometidos a dos fases de tamizaje. Primero, una entrevista se realiza para seleccionar una población de bajo riesgo. Los potenciales donantes son interrogados acerca de exposiciones a agentes específicos, a sangre, y para enfermedades de transmisión sexual. Las donaciones son colectadas sólo de individuos que pasan el interrogatorio. Las donaciones luego son testeadas para agentes específicos, así como para marcadores sugerentes de exposición a sangre o actividad sexual de alto riesgo (por ejemplo, anticuerpos para proteínas del core de hepatitis B y anticuerpos para sífilis). La transmisión residual de virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y la hepatitis han sido relacionadas a los donantes que recientemente han adquirido la infección y quienes cuyas pruebas aún no son positivas. Éstas han sido denominadas como donaciones en “período de ventana”. En las últimas 2 décadas, el riesgo de infección  vía transfusinal ha sido reducida progresivamente por el acortamiento del período de ventana a través de test más sensibles. Recientemente, la incorporación extra de pruebas de ácido nucleico (NAT, Nucleic Acid Test) para HIV y RNA virus hepatitis C a reducido el periodo de ventana a estos agentes a 10 días. NAT es realizado más comúnmente en minipools de 6 a 24 muestras; pool reactivos se analizan individualmente por cada donante. La tabla 1 enumera los test actualmente realizados en donaciones de sangre en los Estados Unidos.

 

Table 1. Testing Performed on United States Blood Donations

 

 

 

 

 

La Tabla 2 muestra las tasas de transmisión estimadas actualmente para HIV y hepatitis, las cuales son ahora mucho mas bajas de aquellas que pudieron ser estimadas solo por modelos matemáticos. (22) (23)

 

Table 2. Estimated Risk of Transmitting Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis (Per Unit Transfused)

 

 

El riesgo de virus de la hepatitis B (HBV) es muy superior por su realtivo largo periodo de ventana de 59 días. Las pruebas NAT no pueden mejorar sustancialmente el riesgo de HBV porque los niveles de DNA en infecciones precoces de HBV son usualmente bajos para ser detectados en los formatos minipool NAT. Es importante hacer notar que las donaciones son testeadas solo para un número limitado de agentes infecciosos. (24) La entrevista realizada al donante es el único método de exclusión para algunos agentes. Por ejemplo, el interrogatorio concerniente a viajes o residencia en áreas endémicas es la única manera disponible para reducir la transmisión de malaria y variantes de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

 

Seguridad relativa de donaciones designadas versus comunitarias

 

La mayoría de los hemocomponentes en los Estados Unidos provienen de comunidades de donantes voluntarios. Una minoría de los hemocomponentes son donados por amigos, familia, o amistades de un paciente y reservado para el uso de ese paciente (donaciones dirigidas). La evidencia señala que las donaciones dirigidas no son más seguras que aquellas de comunidades de donantes voluntarios. Los donantes dirigidos tienen una alta prevalencia de test positivos para hepatitis B y C. Estas tasas marcadamente elevadas han sido atribuidas a composiciones demográficas diferentes de las poblaciones de donantes dirigidos versus no dirigidos. (25) (26) Otra inquietud es que los donantes dirigidos pueden ser más renuentes que los donantes de la comunidad para admitir conductas riesgosas durante la entrevista. Es importante que las familias comprendan que las pruebas realizadas al donante no detectan todas las infecciones y que la honestidad durante el proceso de la entrevista es crítica. Los individuos no deberían ser presionados para donar indebida o ilícitamente. El tamizaje para enfermedades infecciosas es igualmente importante para madres que donan a sus recién nacidos. Algunos parientes creen equivocadamente que los niños habrían sido expuestos a cualquier agente infeccioso presente en la sangre materna. En efecto, la mayoría de las infecciones, incluyendo el HIV, son relativa y pobremente transmitidas a través de la placenta pero alta y eficazmente por la transfusión.

 

Otras infecciones

 

La contaminación bacteriana es la tercera causa más común de resultados fatales relacionados a transfusiones. Las bacterias en productos sanguíneos provienen ya sea de la piel o de una bacteremia asintomática en los donantes de sangre. Se reporta que niveles bajos de contaminación ocurren en 1 a 2000 a 1 en 3000 hemocomponentes. Las bacterias se multiplican fácilmente en productos plaquetarios, los cuales son almacenados a temperatura ambiente, y menos fácilmente en concentrados de Glóbulos Rojos, los cuales son almacenados en refrigerador. Se ha reportado que la contaminación bacteriana de hemocomponentes causa reacciones febriles en 1 de 10.000 transfusiones  de plaquetas y 1 de 30,000 de concentrados de glóbulos rojos (27) (28) En un gran estudio, las reacciones sépticas fatales fueron reportadas en torno a 1 en 500,000 unidades de plaquetas y 1 en 8 millones de unidades de RBC, pero se ha sugerido que hay una subestimación. (29) Aunque muchos de los productos contaminados son flora de la piel, la mayoría de las muertes son debida a organismos gram negativos. Desde marzo del 2004, un método para tamizar bacterias en productos plaquetarios ha sido exigido en los Estados Unidos. Este test ha interceptado algunos, pero no todas, los concentrados de plaquetas contaminadas con bacterias. La contaminación bacteriana de los hemocomponentes siempre debe considerarse  en el diagnóstico diferencial de las reacciones febriles transfusionales o sepsis después de una transfusión.

Actualmente no hay en Estados Unidos test de tamizaje para parásitos. Para prevenir latransmisión de malaria en transfusiones, los potenciales donantes son interrogados acerca de la reresidencia y viajes a regiones de malaria. Este tamizaje es altamente efectivo, con sólo 0 a 3 transmisiones de malaria al año en los Estados Unidos. Otros parásitos pueden ser transmitidos por la transfusión. (30) Docenas  de casos de babesiosis transmitidos en transfusiones  han sido reportados en los Estados Unidos. Este parásito intraeritrocítico puede causar una hemólisis clinicamente significativa, aunque muchas infecciones son asintomáticas. Las tasas de transmisión de Babesia aún no han sido definidas porque no existen tests serológicos de comprobada sensibilidad o especificidad. Trypanosoma cruzi, el agente causante  de la enfermedad de Chagas, es endémico en México, América central y Sudamérica. Los anticuerpos de T cruzi han sido encontrados en 1 en 7,500 a 1 en 25,000 donantes de sangre de Estados Unidos. Sólo algunos casos de infección por T cruzi vía transfusional han sido documentados en Estados Unidos, pero es probable que esto sea subdiagnosticado. Los test de tamizaje para anticuerpos de T cruzi están en proceso de desarrollo. [AGA3] 

 

Comentario [AGA3] En Chile se tamiza anticuerpos anti T cruzy por método de ELISA desde la 1ª a la 8ª región.

 

West Nile Virus (WNV) fue identificado primero en los Estados Unidos en 1999. Inicialmente apareció en el nordeste, la enfermedad se ha expandido hacia el oeste a través de los Estados Unidos, con epidemias anuales cada verano y cada otoño. En el año 2002, 23 casos de WNV vía transfusional fueron identificados y atribuidos a donantes cuya sangre contenía RNA de WNV pero ningún anticuerpo de WNV detectable. Por el verano de 2003, pruebas de tamizaje de investigación en donantes para RNA de WNV fueron desarrolladas e implementadas a lo largo de los Estados Unidos. Estas pruebas continúan actualmente en uso. Este método de tamizaje ha evitado exitosamente más de 1,000 donaciones potencialmente contagiosas, aunque las donaciones que contienen niveles bajos de RNA todavía pueden ser no detectables.(31) (32)

En 1981, Yeager y asociados (33) documentaron que la transmisión vía transfusional de citomegalovirus estaba asociada con una significativa morbilidad en niños de bajo peso de nacimiento de madres seronegativas y que el riesgo de transmisión disminuyó con el uso de productos sanguíneos de donantes CMV seronegativos. Otros estudios han demostrado que la transmisión de CMV mediada por transfusión se reduce por la leucoreducción de los componentes de la sangre. (34) Hay controversia acerca de la equivalencia de estos dos métodos, pero una reciente reunión de consenso concluyó que cualquier método es aceptable para la población neonatal. (35) No hay una prueba de tamizaje de donantes para priones. La variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJD) es una enfermedad neurológica desvastadora causada por el mismo prion que causa la encefalopatía espongiforme bovina  (BSE). Este prion puede ser transmitido por transfusión. (36) (37) Individuos que residen en el Reino Unido y Europa durante periodos de epidemias de BSE tienen prohibido de donar sangre en los Estados Unidos. La clasica CJD no parece ser transmitido por transfusión. Sin embargo, las políticas actuales también prohíben la donación de individuos que tiene un riesgo aumentado para este desorden.

 

Inactivación de patógenos (PI)

 

Nunca se logrará tamizar las donaciones de sangre para todas las potenciales infecciones contagiosas. Por consiguiente, un tratamiento que pudiera inactivar los patógenos residuales en los componentes de la sangre sería beneficioso. Muchos derivados plasmáticos comerciales son sometidos a tratamientos inactivación de patógenos tales como calor o solvente/detergente que inactiva algunos, pero no todos, los patógenos residuales. Los sistemas de inactivación de patógenos propuestos para componentes de involucran a los agentes que entrecruzan muestras de DNA. Actualmente, ningún tratamiento de inactivación de patógenos ha sido aprobado en los Estados Unidos para productos de sangre fresca, aunque algunos tratamientos para plasma fresco congelado y plaquetas han sido aprobados para su uso en Europa. (30) Los sistemas de inactivación de patógenos que realizan muestreo cruzado de DNA también pueden impedir la TA-GVHD.

 

Conclusión

 

Aunque la transfusión puede ser un salvavidas, como todas las intervenciones médicas, esta no esta ausente de riesgos. Una comprensión de los potenciales riesgos de transfusiones  en neonatos puede ayudar a los neonatólogos a hacer mas apropiadas las decisiones de cuidado clínico y aconsejar a las familias de sus pacientes. La sospecha de complicaciones de transfusiones, tanto agudas como retardadas, debería ser reportado al servicio de transfusiones para permitir una investigación apropiada. El director médico del servicio de transfusiones debería asesorarse directamente si son necesarios información adicional y soporte.

 

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