Displasia Broncopulmonar
Agosto 2007
Displasia Broncopulmonar : Un update
Anita Bhandari y Vineet Bhandari
Division of Pediatric Pulmonology, Connecticut Children's Medical Center , Hartford , CT y Division of Perinatal Medicine, Yale University School of Medicine , New Haven, CT.
Indian Journal of Pediatrics Volumen 74 pp 73 - 78 Enero 2007
Traducción libre Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile
La falta de una definición uniformemente aceptada de displasia broncopulmonar (DBP) se relaciona con el desacuerdo general entre los profesionales de salud sobre la necesidad de oxígeno suplementario basada en saturaciones de oxígeno en oximetría de pulso.
En una reunión del consenso de los National Institutes of Health en 2001, nuevos criterios para diagnóstico y severidad de DBP fueron propuestos [1 ] los cuáles se han resumido en tabla 1. Durante esta reunión, también fue recomendado que la nomenclatura original de DBP sea reinstalada en vez de "enfermedad pulmonar crónica de la infancia" puesto que la DBP es distinta de las numerosas otras enfermedades pulmonares crónicas en grupos de edad pediátrica y adulto.[1]
Incidencia
La incidencia de DBP es difícil de evaluar dada la falta de definición universalmente aceptada de DBP. La DBP "clásica" descrita por Northway en 1967 [2] ahora ha sido reemplazada por formas menos severas de "nuevo" DBP, las cuales son infrecuentemente encontradas en pacientes > de 30 semanas de gestación y peso de nacimiento > 1200 gramos. En un estudio reciente, donde la DBP fue definida como necesidad de oxígeno a las 36 semanas de edad post menstrual, la incidencia era 52% en niños con pesos de nacimiento de 501-750 g, 34% en niños con pesos de nacimiento de 751-1000 g, 15% en niños con pesos de nacimiento de 1001-1200 g y 7% en niños con pesos de nacimiento de 1201-1500 g.
Histopatología
La patología del pulmón de DBP de la era pre-surfactante destacaba por la presencia de injuria severa de vía aérea, inflamación y fibrosis de parénquima y marcada heterogeneidad en la patología pulmonar con fibrosis septal alveolar severa en algunas áreas y presencia de pulmón normalmente insuflado y/o hiperinsuflado en sub-lóbulo ó lóbulo adyacente. [4] , [5]
Los hallazgos anatomo patológicos del pulmón de la DBP "nueva" revelan insuflación más uniforme y fibrosis menos marcada y ausencia de metaplasia epitelial de vías aéreas pequeñas y grandes, de hipertrofia del músculo liso y de fibrosis, cuando se compara con los pulmones de niños con DBP "clásica" . La detención del desarrollo acinar, que causa disminución del número alveolar y una disminución del conteo arterial con cuociente alveolar/arterial normal fue reportada en los pulmones de los pacientes con DBP independiente de si los pacientes eran tratados con surfactante. [6] Además del número alveolar disminuído, han sido reportadas varias otras anormalidades de la microvasculatura distal las cuales incluyen marcada angiogénesis, proporcionada al crecimiento del parénquima pulmonar de intercambio de aire, [7 ] prominentes vasos con densidad capilar variable en los alvéolos adyacentes [ 8 ] o vasos que están más distantes de la superficie de aire.[7],[9] Todos estos datos sugieren que el desarrollo alveolar y vascular prenatal y postnatal están estrechamente ligados.
Patogenia
Un mecanismo propuesto para el desarrollo DBP se muestra en figura 1. Un desequilibrio en la liberación de citokinas pro y anti inflamatorias que ocurre como resultado de volu/baro trauma, hiperoxia, edema pulmonar y/o sepsis daña el pulmón inmaduro. Esto es seguido sea por curación (resolución de injuria) o reparación del pulmón (DBP). [10 ] La liberación de citokinas y las respuestas del pulmón inmaduro son determinadas por diferencias alélicas de los genes, creando una susceptibilidad genética a DBP.[11]
Manejo
Los principios de manejo, incluyendo fármaco terapia se resumen en Tabla 2 .
Outcomes en BPD
Pulmonar
Morbilidad: Hay morbilidad pulmonar significativa asociada con DBP. Los niños con DBP tienen tasas más altas de rehospitalizaciones con hasta 50% de niños muy bajo peso de nacimiento (VLBW) con DBP severa necesitando re-hospitalización en el primer año de vida y 36% rehospitalizados el segundo año de vida. [12] Las razones más comunes para re-hospitalización en esta población fueron enfermedad reactiva de vía aérea, neumonia, infección por virus sincicial respiratorio (RSV) y empeoramiento de la DBP.[12]
Hallazgos radiológicos : La mayoría de los estudios muestran radiografías de tórax anormales con anormalidades radiológicas sutiles más tarde en adolescencia y adultez. [13] Aquino y cols [14] han reportado una correlación positiva entre hallazgos radiográficos anormales y función pulmonar.
Función Pulmonar : La mayoría de los niños con DBP tienen conductancia disminuída de vía aérea y resistencia aumentada de vía aérea creciente lo cual se normaliza típicamente a los 2-3 años de edad.[15] La mayoría de los niños con historia de DBP tiene capacidad vital forzada (FVC) , volumen expiratorio forzado al 1 segundo (FEV1), flujo expiratorio forzado al 25% de FVC (FEF 25-75) significativamente más bajos y capacidad pulmonar total / volumen residual (RV/TLC) aumentado cuando se compara con niños controles a término normales y niños controles prematuros sin DBP.[13 ] Las anormalidades de la vía aérea pequeña y la hiperreactividad de vía aérea tienen mayor probabilidad de persistir a largo plazo en pacientes con DBP. [10], [13]
Tracheomalacia y bronchomalacia resultan de intubación endotraqueal y ventilación mecánica prolongadas y se asocian con compliance aumentada de vía aérea lo que predispone a estos niños a clearance deteriorado de la vía aérea y a episodios agudos de cianosis denominados comúnmente como "BPD spells ".
Otros problemas de vía aérea grande encontrados comúnmente son estenosis sub - glótica, granulomas de vía aérea y pseudopólipos y pueden requerir intervención quirúrgica.
Mitchell y cols [16] reportaron una transferencia de gas y saturaciones de oxihemoglobina disminuídas durante ejercicio en niños de edad escolar (6-9 años) con antecedentes de DBP cuando se comparan con niños controles de término y prematuros sin DBP y lo atribuyeron a anormalidad estructural del pulmón persistente o a disfunción ventricular derecha residual. Santuz y cols [17] mostraron disminución de capacidad de ejercicio máximo en sobrevivientes de DBP de 6-12 años de edad cuando se compararon a controles sanos. La mayoría de los estudios, sin embargo, no mostraron reducción en la capacidad de ejercicio en niños con DBP cuando se comparan con niños de término sanos o prematuros sin enfermedad pulmonar.[10]
Neurodesarrollo
Los niños de VLBW con DBP tienen un compromiso mayor de las habilidades motoras finas y gruesas así como tambien retraso de la función cognitiva y lenguaje cuando se comparan con niños de VLBW sin DBP.[18], [19]
Terapias experimentales
El uso de presión positiva continua nasal de vía aérea precoz (NCPAP) [20] ó ventilación de presión positiva intermitente nasal sincronizada (SNIPPV) [21], [22 ] para minimizar la injuria al pulmón inmaduro, ha demostrado algún beneficio y ensayos clínicos randomizados grandes están actualmente en curso. El óxido nítrico inhalado (iNO) puede [23], [24 ] ó no puede [25], [26 ] ser beneficioso y por tanto, más estudios son necesarios para identificar mejor los potenciales beneficios para la población target (blanco) que desarrollan DBP.
Aunque la superóxido dismutasa recombinante Cu-Zn antioxidante (SOD) , no demostró ninguna diferencia en el outcome [27 ] , los niños < 27 semanas de gestación que recibieron SOD tenían menores hospitalizaciones, menos visitas al servicio de emergencia y uso menos frecuente de terapia con broncodilatador a la edad de 1 año comparado con niños que no recibieron SOD, [28 ] sugiriendo que SOD pudo haber interrumpido una cascada inflamatoria que involucra especies reactivas de oxígeno reactivo confiriendo posiblemente un beneficio a largo plazo.
El uso de una proteína antiinflamatoria, la proteína humana recombinante celular Clara de 10-kD (CC10) ha demostrado algún inicio promisorio. [29]
Prevención
La prevención de DBP es obviamente dependiente de la prevención del trabajo de parto y nacimiento prematuro.
Las etiologías del trabajo de parto prematuro y la ruptura prematura de membranas están actualmente siendo estudiadas y una mejor comprensión de éstas probablemente tendrá un impacto sobre la incidencia del trabajo de parto prematuro y por tanto, sobre el número de niños en riesgo para desarrollo de DBP.
El uso de progesterona en la prevención del trabajo de parto prematuro ha mostrado ser promisorio, aunque la prolongación de la gestación como resultado del uso de progesterona, tiene aún que demostrar que mejora los outcomes de los niños.[30] Considerando que la maduración pulmonar prenatal está relacionada, los esteroides prenatales siguen siendo la intervención única más efectiva hasta el momento.
La prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de sepsis, el manejo de la nutrición y fluídos/electrolitos junto con el manejo ventilatorio apropiado durante el período perinatal a menudo sigue siendo de importancia extrema para impactar sobre la morbilidad y mortalidad asociadas con DBP. [31], [32], [33], [34]
Ultimamente, los estudios en gemelos han mostrado una fuerte susceptibilidad genética a DBP, y así la contribución genética a DBP potencialmente pavimentará el camino para terapias génicas específicas. [11]
Conclusión
La DBP es una enfermedad pulmonar crónica asociada con nacimiento prematuro e injuria pulmonar precoz. La comprensión de los diversos mecanismos de desarrollo de esta enfermedad pulmonar ha progresado dramáticamente en las últimas 4 décadas. En estas 4 décadas también se ha visto un cambio en su definición, patología y hallazgos radiológicos así como en el manejo de DBP.
El manejo de la fase aguda y de etapas más tardías de esta enfermedad pulmonar así como tambien de otras co-morbilidades en niños prematuros continúan desempeñando un rol en la resolución de DBP. La nutrición adecuada es vital para optimizar crecimiento y reparación del pulmón. La práctica extensamente aceptada de profilaxis contra infecciones virales ha disminuído marcadamente las tasas de rehospitalización. Los niños con DBP, sin embargo, continúan teniendo secuelas pulmonares y del neurodesarrollo significativas . [42]
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