Sobrevida de Prematuro extremo
Agosto 2007
Sobrevida de un recién nacido de 460 grs. en ventilación mecánica convencional por un Síndrome de distres respiratorio (Reporte de un caso)
Ahumada, Eduardo; Saldes I; Páez C; Peralta M.
Para comunicación : edoahuma@vtr.net
Resumen:
Nosotros reportamos el caso de un prematuro nacido antes de completar las 25 semanas de gestación, peso de 460 grs. al momento de nacimiento, llegando a pesar 360 grs. Durante su hospitalización, se trató con ventilación mecánica convencional y surfactante precoz. Su examen neurológico a la edad corregida de 1 año es normal, y evaluado por fisiatra al primer año de vida de edad corregida, sin secuelas. La evolución del desarrollo psicomotor se efectuó a los dos años (edad corregida) que muestra un examen físico normal.Cursó con una Displasia Broncopulmonar severa, que requirió oxígeno ambulatorio por cánula nasal, el que fue suspendido a los 6 meses de edad corregida. Durante su primer año de vida, se debió hospitalizar en una oportunidad por una bronquiolitis secundaria a Virus respiratorio sincisial.
El mayor determinante de la viabilidad extrauterina en el prematuro extremo es la inmadurez pulmonar. A pesar de los avances en la medicina neonatal, el uso de surfactante pulmonar, nuevas modalidades de ventilación mecánica, la mortalidad en el recién nacido menor de 500 grs. permanece aun alta (1). Cifras nacionales muestran una mortalidad en el menor de 25 semanas de un 81.65/00 RNV, valores que aumenta a menor edad gestacional. (Cifras CEDIP 1999). En Chile el limite de la viabilidad está dado a las 24 semanas y/o peso de > 500 grs. la sobrevida en el grupo entre 500-599 grs. es de un 8% (2), siendo el quiebre de sobrevida los 700 grs. Cifras de sobrevida a menor peso no están publicadas. En Japón la viabilidad esta definida a partir de las 22 semanas, por lo que prácticas de salud a esta edad gestacional están siendo más agresivas. (3). Solamente 4 recién nacidos con peso menor de 400 grs. han sido reportados en la literatura en las últimas dos décadas (4-7), dos de ellos desarrollaron falla respiratoria y requirieron de agresiva ventilación convencional.
Nosotros reportamos la sobrevida de un lactante que nace antes de completar las 25 semanas de gestación, con un peso que llegó hasta los 360 grs. , fue tratado con ventilación mecánica convencional. Para nuestro conocimiento, este es un prematuro extremo que sobrevivió con una modalidad ventilatoria convencional y sin secuela a largo plazo.
Estrategia de manejo:
La resucitación de un prematuro extremo comienza en ubicar al RN en una cuna radiante, seguido de una limpieza suave de la piel. El micro prematuro es intubado de inmediato y se ventila con bolsa de ambu para ser traslado a la Unidad de tratamiento Intensivo Neonatal ( UTI.) . Se instala un catéter arterial y venoso umbilical y se inicia la infusión de glucosa al 5% por vía venosa. Se efectúa un monitoreo estricto de signos vitales en forma invasiva . Se maneja con presiones arteriales medias entre 25-30 mmHg; si la presión es inadecuada se inicia un goteo de dopamina a una infusión de 5- 10 ugrs/kg/min,, si se necesita una dosis mayor de 10 ugr. , se agrega a la terapia un goteo de Dobutamina a 5-10 ug/kg/min.
La temperatura corporal se mantiene usando una cuna radiante, ( Baby Therm Drager, Germany) una vez estabilizado el paciente, se traslada a incubadora con sistema de humedad ( Dragger ) , para minimizar las pérdidas de calor y las pérdidas insensibles. En nuestra unidad se decide usar ventilación mecánica convencional ( Baby Log 8000 plus ) previo uso de surfactante profiláctico ( Survanta Abbot Lab ) dosis de 100 mg, la administración de nueva dosis de surfactante se realiza si el paciente presenta Rx de tórax compatible con Enfermedad de membrana Hialina ,y Fi02 mayor de 30 % con valores de oxemia entre 50-80 mmHg y PAM mas de 6.0 mmHg, se retira de VMC con valores de PIM < 14 FR < 15 FiO2 < de 30 mmHg para continuar la oxigenación con presión positiva vía cánula nasal Hudson. La succión endotraqueal se efectúa solo por indicación clínica a circuito abierto, si el paciente no se logra acoplar con el uso de frecuencia respiratoria del ventilador, se agrega un goteo de fentanilo.
Indometacina se administra para prevención de hemorragia intraventricular, cercano a las 6 horas de vida. dosis de 0.1 mgr/kg dosis por 3 dosis en infusión lenta ( 2 horas),
Se usa indometacina para el tratamiento del DAP.en dosis de 0.2 mgrs/Kg. cada 12 horas por 3 dosis. , sólo con confirmación ecográfica.
Cuidado estricto de la piel, evitar el uso de lociones en piel, mantener axila y cuello limpios, y exposición al aire para mantener integridad de la piel, se usa humedad en cuna intensivo y posteriormente en incubadora.
La Nutrición parenteral se inicia lo más precoz posible entre el 1 -2º día de vida Los aminoácidos se inician con 0.5 grs. / Kg día y se aumenta hasta los 4 grs/kg /día. Los lípidos se inician más tardíos, con 0.5 gr/kg/día y su aumento es más lento con controles de niveles plasmáticos de triglicéridos, llegando a una dosis máxima de 3 gr/kg/día. Se mantienen glicemias entre 80-150 mgr%, se utiliza insulina en goteo continuo para el manejo de las hiperglicemias mayores de 250 mgrs%, recordando que este es un parámetro precoz frente al inicio de una sepsis. Fórmula para prematuros ( Similac Special Care Fórmula Ros Abbot) llegando a volúmenes de 180 ml/Kg día. Sé discontinua la nutrición parenteral cuando la ingesta calórica es mayor de 80 Kcal/Kd/día. Vitaminas vía enteral se administran al suspender la nutrición parenteral.
CASO CLINICO:
Multípara de 6, Paridad 3, Abortos 2 ( espontáneos) .Hospitalizada en Patología Obstétrica, corticoterapia antenatal completa. Parto Vía cesárea por preeclamsia severa, diabetes gestacional y 2 CCA. Nace RN sexo masculino de 24 semanas de edad gestacional, la que se se efectuó por diagnóstico con ecografía precoz y FUR y al momento de nacimiento por test de Ballard. Obstetra y neonatólogo conversaron con los padres explicando la indicación de la interrupción del embarazo y las probabilidades de sobrevida que presentaría este recién nacido prematuro extremo. La madre acepta la interrupción del embarazo.
Cesárea fue necesaria por la severidad de su hipertensión. Nace un varón, peso de nacimiento de 460 grs. , Apgar 7-9 al minuto y cinco respectivamente. Al nacer se intuba con CET Nº 2,5 de diámetro interno ( Argyle) y es ventilado, usando una bolsa ambu autoinflable a 5 lt con Fi02 de 80%, se interrumpe transitoriamente la ventilación manual, y es pesado en una balanza electrónica ( Sohno) , (el peso de nacimiento incluía el clamp y la cánula endotraqueal ) . La circunferencia craneana fue de 20 cms.
Hospitalizado en la unidad por 16 semanas. Desde su inicio con síndrome de distres respiratorio y subsiguiente enfermedad pulmonar crónica. No presentó Ductus arterioso persistente. Ni Hemorragia Intraventricular, sin osteopenia del prematuro. Durante estadía presentó dos Infecciones intra hospitalarias; una secundaria a un estafilococo coagulasa negativo y la otra secundaria a una Klebsiella multiresistente. Cursó con una Enterocolitis necrotizantes Grado I- II. y un Síndrome edematoso de difícil manejo y etiología no precisada. A las 6 horas de vida se utilizó Indometacina para prevención de hemorragia intraventricular.
Al ingreso a UTI, el diagnóstico de síndrome de distres respiratorio se efectuó solo por clínica, administrándose surfactante profiláctico a los 25 minutos de vida y se inició Ventilación mecánica convencional. Se insertaron catéteres umbilicales venoso y arterial, el primero para la administración de fluidos y el arterial sólo para toma de exámenes de laboratorio y monitoreo de presión arterial invasiva, se utilizó heparina en el catéter arterial. Por persistencia de signos Radiográfico y clínicos de distres respiratorio y una presión media de vía aérea de 7.5 mmHg, a las 6 horas de vida, una 2ª dosis de surfactante se administró. Hubo una mejoría de la función respiratoria, se logró un retiro inicial de ventilación a los 4 días de vida, para luego ser reconectado y múltiples intentos de retiro se efectuaron permaneciendo en ventilación mecánica por 73 días y luego oxigenoterapia a presión positiva por 22 días ( CPAP Hudson) y oxígeno suplementario se administró vía cánula nasal hasta el momento del alta.
La enfermedad pulmonar crónica se trató con diuréticos potentes ( furosemida) y corticoides inhala torios ( fluticasona) junto con nebulizaciones con bromuro de ipatropium Las saturaciones fluctuaron entre 90-94 con episodios secundarios a broncoespasmos en los que desaturaba hasta valores de 57%.
Durante su hospitalización se efectuó screening bioquímico para osteopenia del prematuro, pesquisándose valores iniciales altos que se normalizaron en controles posteriores.
La primera Ecografía cardiaca se efectuó a los 36 días de vida, por aparición de soplo, la que revela un ductus arterioso 25% del diámetro de la aorta. Se efectuó cierre médico con Indometacina ( 3 dosis); nueva ecografía muestra persistencia del defecto y ante la eventualidad de ofrecer un tratamiento de resorte quirúrgico, el paciente fue evaluado en el centro cardiológico del Hospital Roberto del Río ( Santiago), donde se efectúa nueva eco que descarta Ductus y se informa imagen compatible con una colateral aortopulmonar de pequeño calibre.
Ecografía cerebral efectuada el primer día de vida descarta una Hemorragia, ecografías seriadas de control fueron normales al momento del alta.
La sepsis por estafilococo coagulasa negativo apareció a los 38 días de vida y se trató con vancomicina por 10 días. A los 52 días de vida nueva sepsis a Klebsiella multiresistente se trató 14 días con imipenem con respuesta favorable.
Examen oftalmológico se efectuó a los 28 días de vida y controles semanales posteriores según protocolo. El fondo de ojo al alta fue normal, manteniéndose normal hasta último control efectuado al año de vida de edad corregida.
Hiperbilirrubinemia comenzó al 3º día de vida y fue tratado con fototerapia azul y blanca, el pick total de bilirrubina fue de 15,8 que descendió rápidamente a 8,4 mgrs%. No requiriendo exanguineotransfusión. Los controles posteriores de oto emisiones acústicas han sido normales.
Soluciones parenterales de glucosa, electrolitos, vitaminas, aminoácidos fueron iniciadas al 2º día de vida. Soluciones de lípidos al 20% se iniciaron a partir del 4 día, Todas las soluciones de parenteral fueron administradas por catéteres centrales. Nutrición enteral no trófica a través de tubo naso gástrico, se inició al 3 día y rápidamente se comenzó alimentación enteral con fórmula para prematuros (Similac Special Care) más Lactancia materna fortificada al 50 % (Similac Natural Care ).La alimentación fue inicialmente administrada por gastroclisis, luego por Gavage y finalmente por chupete. Esta última se inició a partir de las 16 semanas. El paciente mientras estuvo con nutrición parenteral recibió probióticos y ácido ursodesoxicolico para prevención de translocación bacteriana y colectasia por nutrición parenteral prolongada.
A las 8 semanas de vida aparece un edema que progresó hasta ascitis, los exámenes sólo apoyaron una hipoproteinemia, se inició administración de albúmina humana, normalizándose los valores de proteinemia, sin embargo persistió el edema, por lo que se decide manejar solo con plasma fresco, lográndose rápida respuesta con reabsorción completa de edema.
El paciente fue dado de alta a las 16 semanas, con un peso de 2280, grs. , una circunferencia craneana de 33 cms. Requiriendo oxígeno en domicilio a través de bigotera, a flujo de 0.05 lt/min, el que se suspende a los 6 meses de edad cronológica. Inhaladores de salbutamol-ipatropium y fluticasona se utilizaron para manejo de su DBP. Previo al alta recibió una dosis de Palivyzumab (synagis ) .
Fue hospitalizado por una Bronquiolitis que tuvo una evolución favorable. Nuestro paciente ya cumplió los 2 años de vida de edad cronológica al momento de la publicación, peso de11100 grs. ( < percentil 10), circunferencia craneana fue de 47 cms ( < p 10 ), talla de 88 cms ( < p 10 ) . Comenzó a caminar en forma independiente a los ..14 meses de edad de edad corregida. La escala de desarrollo mental muestra un índice de 93 cuando se corrigió para prematurez.
DISCUSIÓN.
La decisión de iniciar tratamiento a un micro prematuro está determinada por la viabilidad fetal y ésta, por los resultados neonatales, los recursos y la experiencia de cada unidad. ( 8 ). El estudio que fue iniciado por el grupo EURONIC ( Decisiones Éticas en cuanto al Intensivo Neonatal), refleja el optimismo de los resultados de recién nacidos prematuros después de las 24 semanas de edad gestacional (9 – 10 ).
Se debe tener un pronóstico individual para cada recién nacido prematuro extremo. En nuestra Unidad, la decisión de iniciar el tratamiento intensivo neonatal en un prematuro extremo se toma en conjunto con un Neonatólogo de basta experiencia, conducta que puede modificarse dependiendo de la evolución clínica posterior. El intensivísimo es una decisión que se conversa en conjunto con los padres del recién nacido.
El mayor o principal factor que determina el límite biológico de la viabilidad es la inmadurez pulmonar alveolar. De los 4 RN < de 400 grs. reportados en la literatura en la última década solo 2 desarrollaron falla respiratoria y requirieron agresiva ventilación mecánica ( 4 -7. ) Planka et al ( 11) demuestra que la ventilación oscilatoria de alta frecuencia iniciada precozmente puede reducir la injuria pulmonar en pacientes extremadamente prematuros Estudios recientes ( 16-18 ) , muestran que el modo inicial de ventilación mecánica en el prematuro extremo no tiene impacto sobre la morbilidad respiratoria y neurológica, a los 2 años de seguimiento y que HFO o Ventilación convencional parecen ser igualmente efectivas para el tratamiento precoz del distres respiratorio.
El uso profiláctico de surfactante pulmonar, antes de los 30 minutos, ( 15)( 1 7) , en prematuros extremos menores de 26 semanas, más un paso rápido a CPAP, parece ser la mejor modalidad ventilatoria para estos prematuros extremos. Al comparar nuestro paciente con ventilación mecánica convencional, no se observa diferencia en cuanto a la evolución posterior en el seguimiento.
Distintos estudios indican que la morbilidad y mortalidad son significativamente mayores en recién nacidos con restricción de crecimiento intrauterino ( pequeño para la edad gestacional PEG ), comparados con los recién nacidos adecuados para la edad gestacional AEG ( 12-13.) Los resultados del estudio de Arcott et al ( 14), indica que los RN con un severo RCIU, tiene una mayor morbimortalidad comparado con los AEG. Los PEG tiene una menor incidencia de Hemorragia intra craneana y Leucomalacia periventricular que los AEG, igual incidencia de ROP y una mayor incidencia de enterocolitis necrotizante y Displasia Broncopulmonar, situación clínica que presentó nuestro paciente.
Nuestro paciente no presentó hemorragia Intracraneana concordante con lo descrito para RN con RCIU, además del uso de indometacina profiláctico como coadyuvante en prevenirla, que se describe en la literatura como ventajosos en prevenir la aparición de HIC en el prematuro extremo.
La NEC, se caracteriza por ser frecuente y con una elevada morbimortalidad en estos prematuros extremos, nuestro paciente se manejó con nutrición parenteral precoz, uso de nutrición enteral trófica a las 36 horas de vida, probióticos, conducta que se asociaría a una menor incidencia de NEC.
Cumplió al año de vida el 19 de Julio, el que se celebro en nuestra Unidad.
Casos como el reportado, nos deben mantener en una “evolución continua ” de ¿cómo, cuando y con que recursos ? se inicia y se mantiene, el manejo intensivo de estos recién nacidos extremadamente prematuros.
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