Puntaje de Apgar
Diciembre 2006
El Puntaje de Apgar
AAP Policy Policy Statement
Academia Americana de Pediatría, Comité Feto-Neonatal
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, Comité en Práctica Obstétrica
Traducción libre : Dr Juan José Alba Médico Especialista en Neonatología Sanatorio San Jorge Ushuaia – Tierra del Fuego Argentina.
El puntaje de Apgar provee un método rápido y conveniente para registrar el estado del recién nacido y la respuesta del mismo a las maniobras de resucitación. El puntaje de Apgar ha sido utilizado en forma inapropiada para predecir secuelas neurológicas específicas en el recién nacido de término. No existen datos consistentes sobre la significancia del puntaje de Apgar en prematuros. El puntaje de Apgar tiene limitaciones, y es inapropiado utilizarlo en forma aislada para establecer el diagnóstico de asfixia. Un puntaje de Apgar asignado durante las maniobras de resucitación no es equivalente a un puntaje asignado a un bebé que respira de manera espontánea. Un formulario expandido para registrar el puntaje de Apgar podría ser útil para evaluar intervenciones de resucitación concurrentes y para proveer información con el objeto de mejorar sistemas de cuidados perinatales y neonatales.
Palabras claves: puntaje de Apgar • asfixia • secuelas neurológicas • resuscitación • parálisis cerebral
Abreviaciones: PRN- programa de resucitación neonatal
En 1952, la Dra Virginia Apgar concibió un sistema de puntaje como un método rápido para evaluar el estado clínico del recién nacido al 1º minuto de vida y decidir la necesidad de una intervención precoz para establecer la respiración.(1) Un segundo informe evaluando un mayor número de pacientes fue publicado en 1958.(2) Este sistema de puntaje permitió una valoración estandarizada del recién nacido después del nacimiento. El puntaje de Apgar incluye 5 componentes: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja y color, cada uno de los cuales recibe un puntaje de 0, 1 y 2. Actualmente el puntaje se determina a los 1 y 5 minutos después del nacimiento. El puntaje de Apgar continúa siendo un método rápido y conveniente para reportar el estado del recién nacido y su respuesta a las maniobras de resucitación. El puntaje de Apgar ha sido utilizado de manera inapropiada en recién nacidos de término para predecir secuelas neurológicas específicas. Debido a que no existen datos consistentes sobre la significancia del puntaje de Apgar el lactantes prematuros, este puntaje no debe ser utilizado en esta población para ningún propósito que no sea la evaluación dinámica en sala de partos. El objetivo de esta declaración es ubicar al puntaje de Apgar en la perspectiva correcta.
Las guías del programa de resuscitación neonatal (PRN) establecen que el puntaje de Apgar NO debe ser utilizado para determinar acciones de reanimación, ni se debe demorar hasta la evaluación al minuto 1 para decidir las intervenciones en bebés deprimidos.(3) Sin embargo, un puntaje de Apgar que permanece en 0 más allá de 10 minutos puede ser útil para determinar si está indicado continuar con esfuerzos de reanimación adicionales.(4) Las guías actuales del PRN establecen que si “no existe FC después de 10 minutos de esfuerzos de reanimación completos y adecuados y si no existen evidencias de otras causas de compromiso neonatal, puede ser apropiado discontinuar los esfuerzos de reanimación.(3) Los datos actuales indican que, después de 10 minutos de asistolia, la sobrevida de un recién nacido es improbable y que los escasos sobrevivientes tienen alta probabilidad de discapacidad severa.
Previamente, se consideraba que un puntaje de Apgar de 3 o menos a los 5 minutos era un requerimiento esencial para el diagnóstico de asfixia perinatal. El documento “Encefalopatía Neonatal y Parálisis Cerebral: Definiendo la Patogenia y Fisiopatología” (5) emitido en el año 2003 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con la Academia Americana de Pediatría, determinó que un puntaje de Apgar de 0 a 3 más allá de los 5 minutos era un criterio sugestivo de asfixia intraparto. Sin embargo, un puntaje de Apgar persistentemente bajo, como dato “aislado” no es un indicador específico de compromiso intraparto. Yendo más lejos en el documento sigue que, aunque el puntaje de Apgar se utiliza ampliamente en estudios sobre secuelas, su uso inapropiado a llevado a una definición errónea de asfixia. La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia fetal, las cuales, si persisten de manera prolongada, llevan a acidosis metabólica. Debido a que raramente la disrupción intraparto del flujo sanguíneo uterino o fetal es absoluta, la palabra asfixia es un término general, impreciso. Descripciones tales como hipercapnia, hipoxia y acidosis metabólica, respiratoria o láctica son más precisas para la valoración inmediata del recién nacido y para la evaluación retrospectiva del manejo intraparto.
Es importante reconocer las limitaciones del puntaje de Apgar. El puntaje de Apgar es una expresión de la condición fisiológica del recién nacido, tiene una estructura de tiempo limitada e incluye componentes subjetivos. Además, pueden exister trastornos bioquímicos significativos antes de que el puntaje de Apgar se vea afectado. Elementos tales como el tono muscular, color e irritabilidad refleja dependen de manera parcial de la madurez fisiológica del lactante. Un recién nacido prematuro y sano, sin evidencias de asfixia puede recibir un puntaje bajo sólo debido a su inmadurez.(6) Un número de factores pueden influenciar el puntaje de Apgar, incluyendo pero no limitado a: drogas, traumatismo de parto, anomalías congénitas, infecciones, hipoxia, hipovolemia y parto prematuro.(7) La incidencia de puntajes de Apgar bajos se relaciona en forma inversa con el peso a nacer y un puntaje bajo tiene limitaciones para predecir morbilidad y mortalidad.(8) De acuerdo a esto, es inapropiado utilizar el puntaje de Apgar de manera aislada para establecer el diagnóstico de asfixia.
El puntaje de Apgar a los 5 minutos, y en forma particular el cambio de puntaje entre los 1 y 5 minutos, es un índice útil de la respuesta a la resuscitación. Si el puntaje de Apgar es menor de 7 a los 5 minutos, las guías del PRN establecen que la valoración debe ser repetida cada 5 minutos y hasta los 20 minutos.(3) Sin embargo, un puntaje de Apgar asignado durante una reanimación no es equivalente a un puntaje asignado a un bebé respirando de manera espontánea.(9) No existe un estandar aceptado para reportar un puntaje de Apgar en lactantes sometidos a reanimación después del nacimiento, debido a que muchos de los elementos que contribuyen al puntaje se alteran por las medidas de reanimación. Se ha sugerido emplear un puntaje “asistido” que incluya las maniobras de reanimación, pero no se han estudiado la confiabilidad predictiva de este modelo. Con el objeto de describir el estado de los lactantes adecuadamente y proveer una documentación segura y la recolección de datos, se propone un formulario “expandido” de puntaje de Apgar.(1)
Un puntaje de Apgar al minuto 1 de manera aislada, no se correlaciona con los resultados a futuro del recién nacido. Un análisis retrospectivo concluyó que un puntaje de Apgar a los 5 minutos sigue siendo un predictor válido de mortalidad neonatal, pero es inapropiado utilizar este mismo dato para predecir resultados a largo plazo.(10) Por otro lado, un estudio (11) estableció que bajos puntajes de Apgar a los 5 minutos se asocian con muerte o parálisis cerebral y que esta asociación se aumenta si ambos puntajes a los 1 y 5 minutos fueron bajos.
Un puntaje de Apgar a los 5 minutos se correlaciona de manera pobre con secuelas neurológicas a futuro. Por ejemplo, un puntaje de 0 a 3 a los 5 minutos se asocia solo con un leve aumento en el riesgo de parálisis cerebral en comparación con puntajes más altos.(12) A la inversa, un 75% de los niños con parálisis cerebral tienen puntaje normal de Apgar a los 5 minutos.(12) En cambio, un puntaje bajo de Apgar a los 5 minutos en combinación con otros marcadores de asfixia puede identificar lactantes con riesgo de sufrir convulsiones (OR: 39; intervalo de confianza del 95%: 3,9-392,5).(13) El riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo se incrementa cuando el puntaje de Apgar es de 3 ó menos a los 10, 15 y 20 minutos.(7)
Un puntaje de apgar de 7 a 10 a los 5 minutos se considera normal. Puntajes de 4, 5 y 6 son intermedios y no son marcadores de mayor riesgo de disfunción neurológica. Tales puntajes pueden ser resultado de inmadurez fisiológica, medicaciones maternas, presencia de malformaciones congénitas y otros factores. Debido a que la existencia de estas condiciones, el puntaje de Apgar no puede ser considerado por sí solo como una evidencia o consecuencia de la asfixia. Otros factores incluyendo patrones sospechosos en el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal intraparto, anomalías en los gases de arteria umbilical, función clínica cerebral, estudios de neuroimágenes, electroencefalografía, patología placentaria, estudios hematológicos y la presencia de disfunción multiorgánica deben ser considerados para definir que un evento hipóxico-isquémico intraparto sea la causa de parálisis cerebral.(5)
El puntaje de Apgar describe al condición de un recién nacido inmediatamente después del nacimiento(14) y cuando se utiliza de manera apropiada es una herramienta para la evaluación estandarizada. También provee de un mecanismo de registro de la transición fetal a neonatal. Un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos puede correlacionarse con mortalidad neonatal pero de manera aislada no predice disfunción neurológica a largo plazo. El puntaje de Apgar se ve afectado por la edad gestacional, medicaciones maternas, maniobras de resuscitación y condiciones cardiorrespiratorias y neurológicas. Puntajes de Apgar bajos a los 1 y 5 minutos no son de manera aislada marcadores concluyentes de un evento hipóxico intraparto agudo. Las intervenciones de reanimación modifican los componentes del puntaje de Apgar. Existe una necesidad para los profesionales afectados en el cuidado de la salud perinatal para ser consistentes en la asignación de un puntaje de Apgar durante la reanimación. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos propone el uso de un puntaje de Apgar expandido que incluya el registro de las intervenciones concurrentes de reanimación.
Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953;32 :260 –267
Apgar V, Holiday DA, James LS, Weisbrot IM, Berrien C. Evaluation of the newborn infant: second report. JAMA. 1958;168 :1985 –1988
American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of Neonatal Resuscitation. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics and American Heart Association; 2005
Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991;118 :778 –782
American College of Obstetrics and Gynecology, Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy; American Academy of Pediatrics. Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2003
Catlin EA, Carpenter MW, Brann BS IV, et al. The Apgar score revisited: influence of gestational age. J Pediatr. 1986;109 :865 –868
Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pediatrics. 1988;82 :240 –249
Hegyi T, Carone T, Anwar M, et al. The Apgar score and its components in the preterm infant. Pediatrics. 1998;101 :77 –81
Lopriore E, van Burk F, Walther F, Arnout J. Correct use of the Apgar score for resuscitated and intubated newborn babies: questionnaire study. BMJ. 2004;329 :143 –144
Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar score for the assessment of the newborn infants. N Engl J Med. 2001;344 :467 –471
Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a population-based study in term infants. J Pediatr. 2001;138 :798 –803
Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediatrics. 1981;68 :36 –44
Perlman JM, Risser R. Can asphyxiated infants at risk for neonatal seizures be rapidly identified by current high-risk markers? Pediatrics. 1996;97 :456 –462
Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med. 2001;344 :519 –520
FIGURA 1. Formulario expandido para puntaje de Apgar. Registre el puntaje de en el lugar apropiado y a intervalos de tiempo específicos. Si son requeridas maniobras adicionales de reanimación se deben registrar en el mismo formulario utilizando una marca en la celda adecuada. Utilice la celda de comentarios para enumerar otros factores incluyendo medicaciones maternas y/o la respuesta a la reanimación entre los tiempos de registro. VPP indica ventilación a presión positiva.