Intubar ó No - Esa es la pregunta

Diciembre 2006

 

 

Intubar ó No — ésa es la pregunta : presión positiva continua de vía aérea versus surfactante y niños de extremo bajo peso de nacimiento.

 

N Finer

 

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed  Noviembre 2006;91:F392–F394.

 

Traducción libre      Dr Gerardo Flores Henríquez      Pediatra Neonatólogo      Puerto Montt     Chile

 

Hay actualmente un gran dilema en relación al manejo precoz de niños de extremo bajo peso de nacimiento (ELBW), el cual se refiere al uso de presión positiva continua de vía aérea (CPAP) después del parto comparado con el uso de surfactante precoz ó profiláctico. 

Aunque hay buena evidencia que los surfactantes profiláctico y precoz reducen mortalidad y morbilidad respiratoria , 1–4  pocos de estos estudios tenían números grandes de los niños más pequeños que son los residentes a más largo plazo de nuestras unidades de cuidado intensivo neoanatal ; tambien, ninguno de los estudios randomizó niños en el grupo placebo ó control a tratamiento con CPAP precoz. Además, el tratamiento con surfactante puede asociarse con una tasa más baja de discapacidades más leves al año de edad.

El uso de la ventilación mecánica, especialmente en los primeros días de vida, parece aumentar considerablemente el riesgo para displasia broncopulmonar definida como la necesidad de oxígeno a las 36 semanas, 6,7 y la incidencia de enfermedad broncopulmonar (DBP) puede aumentar en los niños más prematuros 8, 9 con una menor incidencia de las formas más severas de este dedorden .10 Hay una asociación establecida entre la ocurrencia y severidad de DBP y discapacidades más tardías del neurodesarrollo. 11,15

En nuestro dilema actual, es mejor evitar la ventilación mecánica en los prematuros más vulnerables para evitar los efectos de la intubación y baro-volutrauma y no administrar surfactante precozmente usando CPAP precoz, ó los beneficios de la intubación con la administración de surfactants precoz compensan cualquier morbilidad posterior vista con el uso de CPAP ?.

Gregory y cols 16 mostraron que la CPAP mejora oxigenación en la era presurfactante en niños con distress respiratorio y que la CPAP era capaz de ayudar en establecer y mantener la capacidad funcional residual. 

Estudios posteriores, la mayoría en la era presurfactante, mostraron que el uso precoz de CPAP disminuyó el uso de ventilación a presión positiva posterior. 17  Estudios previos han mostrado que la CPAP nasal es efectiva en prevenir falla de extubación en prematuros después de un período de intubación endotraqueal y ventilación a presión positiva intermitente. 18 No hay sin embargo, estudios que evalúen la efectividad de CPAP profiláctico nasal en niños ELBW .19 De los 2 ensayos clínicos prospectivos que han sido completados , uno fue en la era presurfactante,20 mientras que el otro reportó outcomes para niños de 28–31 semanas de gestación. 21 En estos estudios la CPAP iniciada dentro de 2 horas de vida no se asoció con ninguna mejoría en outcomes clínicos. 

Hasta ahora, no hay ensayos controlados randomizados prospectivos que comparen el uso de CPAP iniciado al parto con la administración precoz de surfactante en una población de niños < 27 semanas de gestación. El estímulo para utilizar CPAP desde el nacimiento en adelante como modo de soporte para niños de muy bajo peso de nacimiento y niños de EBPN (extremo bajo peso de nacimiento)  se originó en un reporte de Avery que comparaba resultados en ocho unidades neonatales en EEUU. 22 Avery reportó que una unidad (Columbia) tenía una tasa más baja de enfermedad pulmonar crónica y tenía un uso mucho mayor de CPAP comparado con intubación y ventilación mecánica precoz.  En un reporte informe posterior que comparaba dos hospitales en Boston con Columbia, Van Marter y cols 6 observaron los resultados en estas tres instituciones concerniente a sus formas iniciales de soporte. Esta revisión retrospectiva mostró que 75% de los niños en los centros de Boston fueron tratados inicialmente con ventilación mecánica comparado con solamente 29% en Columbia, mientras que en relación a CPAP inicial como forma de soporte para Boston versus Columbia eran 11% versus 63%. Una observación intrigante de este paper era que Columbia utilizaba marcadamente menos surfactantes (10% versus 45%) pero aún Columbia era capaz de mantener una tasa baja de enfermedad pulmonar crónica (CLD) comparado con los otros centros. Este estudio también encontró que el uso de  ventilación mecánica en el día 1 aumentaba los odds (probabilidades) de desarrollar CLD 13 veces, con un odds ratio que disminuía en asociación con el inicio de la ventilación mecánica más tarde en la primera semana de la vida. 

Si ahora avanzamos al presente, podemos ver que ha habido una tendencia hacia el uso de CPAP precoz según lo observado por Booth y cols., 23 (ver paper "uso de CPAP en prematuros" en esta misma edición de www.prematuros.cl) con la mayoría de lo estudios publicados representando evaluaciones de de cohorte, que sugieren que la introducción de CPAP temprano ha conducido a una disminución del uso de la ventilación mecánica. La aproximación de Booth y cols. , de intubación precoz para administrar surfactante seguida de extubación en esencia es similar a los estudios de Verder y cols., aunque para un población más inmadura.24,25  Verder y cols. publicaron dos ensayos en los cuales niños > de 25 semanas fueron randomizados a recibir surfactante después de intubación con un breve período de ventilación de 5 minutos y luego extubación si estaban estables, comparado con CPAP continuo.  Ambos estudios fueron parados después de análisis interno y demostraron una reducción estadísticamente significativa en la necesidad de ventilación ó muerte para niños tratados con surfactante en el plazo de 7 días (desde 63% a 21%) en su último ensayo. Thomson y cols 26 han presentado sus resultados del ensayo multicéntrico de niños entre 27 y 29 semanas que fueron randomizados a CPAP nasal precoz y surfactante profiláctico, CPAP nasal precoz y surfactante de rescate, ventilación a presión positiva intermitente precoz con surfactante profiláctico y manejo convencional.

Ellos reportaron que CPAP fue iniciado dentro de 6 horas postnacimiento y que los niños tratados con CPAP tenían una duración más corta de la ventilación mecánica; no encontraron ninguna diferencia en las tasas de CLD o de otras complicaciones. Este estudio no requirió el uso de CPAP en la sala de partos y aún no ha sido publicado en forma completa. Hasta la fecha, no hay resultados de los ensayos controlados randomizados que comparan el uso de CPAP iniciado en la sala de partos con el uso de surfactante profiláctico o precoz. La experiencia reciente de Columbia ha sido presentada en más profundidad por Ammari y cols. 27 quiénes revisaron 261 niños < de 1240 grs, recibiendo tratamiento desde junio 1999 a julio 2002. Los autores observaron que de los 87 niños menores de 23-25 semanas, 69% fueron tratados con CPAP inicial y en total 31% de estos 87 niños podían ser mantenidos en CPAP. Del grupo de niños entre 26 y 28 semanas, 95% fueron iniciados con CPAP en la sala de partos y 78% tenían éxito en requerir solamente CPAP como su tratamiento. De los niños < 699 g al nacimiento, 73% fueron iniciados en CPAP, con un éxito total de CPAP solo del 33%.

Ellos reportaron que había menos neumotórax para los niños iniciados en CPAP que para los niños que fallaban en CPAP o para los que eran inicialmente intubados en la sala de partos. Notablemente, solo 51% de los niños que eran fallas de CPAP y 53% de los niños ventilados desde el nacimiento recibieron surfactante. Estas observaciones añadieron luz adicional sobre la necesidad de comparación de la intervención más basada en evidencia, surfactante profiláctico o precoz, con CPAP precoz. Los niños con peso menor de 700 g parecen ser los de mayor riesgo de falla de CPAP. Esto es ciertamente consistente con otras observaciones retrospectivas y prospectivas que sugieren que los niños de 23 semanas tienen poca probabilidad de ser exitosamente reanimados sin intubación en la sala de partos. 28,29

Así, mientras que hay buena evidencia para el uso de surfactante profiláctico y precoz actualmente, podría ser discutido que muchos  de esos estudios no incluyeron a una gran cantidad de niños de 23 - 25 semanas de gestación. Se ha demostrado que el CPAP precoz es eficaz en la reducción de la necesidad de ventilación  mecánica posterior, pero la mayoría de estos estudios se hicieron en la era presurfactante y preesteroide prenatal.30 CPAP es útil en la prevención de falla de extubación en prematuros, 18 y el uso de ventilación nasal no invasiva sincronizada es aún más eficaz en estas situaciones. 31

Hasta la fecha, sin embargo, no han habido estudios prospectivos que comparen el uso de CPAP iniciado al nacimiento con un grupo de control apropiado de niños que reciban surfactante profiláctico o precoz. Aunque hay varios reportes que describen experiencias de unidades individuales con CPAP precoz en el niño EBPN , el uso y el momento de administración de surfactante en tales niños sea antes  del uso de CPAP o para niños que fallan CPAP no ha sido constantemente reportado. Estos aspectos hacen difícil, si no imposible, evaluar el beneficio global de tal aproximación en la que el no uso de surfactante en niños que estaban inicialmente intubados y ventilados ó eran más tarde fallas de CPAP puede haber comprometido sus outcomes finales.

Hay tres ensayos prospectivos actualmente en curso, uno de los cuales ha terminado el enrolamiento, que están procurando evaluar y comparar el uso de CPAP iniciado inmediatamente después del parto con la administración precoz de surfactante, generalmente dentro de la primera hora de vida, para el niño EBPN.  El Coin trial , que ahora ha terminado el enrolamiento, estudió niños de 25-28 semanas y 6 días de edad gestacional al nacimiento, que tenían respiración espontánea en la sala de partos después de la estabilización, con evidencia de distress respiratorio. Los niños fueron luego randomizados a CPAP nasal ó intubación con administración de surfactante (http://www.bapm.org/trials/view-trial.php?RecordID=19).

La Vermont Oxford Network está actualmente enrolando niños en un ensayo de tres brazos en el cual los niños son randomizados a a) intubación, surfactante profiláctico precoz con estabilización posterior con ventilador de soporte; b) intubación, surfactante profiláctico precoz con extubación rápida a CPAP y c) estabilización precoz con CPAP nasal, con intubación selectiva y administración de surfactante según indicaciones clínicas (http://www.vtoxford.org/home.aspx?p=research/drm/index.htm).

Los niños elegibles para ser ingresados en este ensayo son 26 a 29 semanas y 6 días de edad gestacional al nacimiento. El SUPPORT trial está actualmente niños de 24 a 27 semanas y 6 días de edad gestacional y estos niños son randomizados a CPAP iniciado en sala de partos con criterios para intubación posterior ó intubación con tratamiento de surfactante dentro de 1 hora postnacimiento continuando con ventilación, con criterios para extubación (http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00233324?order=13). Aunque los criterios específicos para intubar a un niño asignado a CPAP en estos ensayos no son idénticos, son notablemente similares e incluyen una PaCO2(presión parcial de CO2 ) mayor a 60-65 mm Hg ó un requerimiento de FiO2 (fracciones de oxígeno inspirado) mayor de 0.4-0.6 ó apnea significativa. Como puede verse , por lo tanto, la respuesta a la pregunta de cual aproximación es mejor cuando se inicia en sala de partos puede estar disponible dentro de los próximos 2-3 años para niños ≥ 24 semanas de edad gestacional. 

Ninguno de los ensayos antedichos están enrolando a niños de 23 semanas de edad gestacional, un grupo de muy alto riesgo con una alta mortalidad y una necesidad muy alta de intubación precoz en sala de partos.29 Booth y cols han mostrado que con atención apropiada una alta proporción de sus niños muy prematuros podría ser exitosamente extubados en los primeros pocos días de vida y que los niños manejados en CPAP continuo tienen una mortalidad e incidencia de CLD disminuídas. Utilizaron CPAP de 6-7 cm H2O y aumentaron CPAP hasta tan alto como 9 cm H2O . Aunque puede haber una base fisiológica para tales aumentos, 32 el uso sostenido de estos niveles de CPAP para niños de EBPN no ha sido evaluado y los autores no han presentado sus datos sobre escapes de aire u otras morbilidades posibles relacionadas.  De hecho, no hay ensayos clínicos prospectivos publicados que comparen diferentes niveles de CPAP usado para duraciones mantenidas para niños de EBPN. Claramente, no tenemos respuestas inequívocas en este momento y hay un número en aumento de descripciones de cohortes observacionales que sugieren que evitar la intubación y surfactante precoz puede asociarse a aceptables resultados a corto plazo según lo definido por la ocurrencia de DBP ó de otras morbilidades importantes. Para los niños más maduros ≥ 26 semanas, CPAP precoz iniciado al nacer con intubación y administración de surfactante para aquellos niños que muestren un requerimiento significativo de oxígeno y extubación inmediata a CPAP de los niños con esfuerzo respiratorio adecuado, parece razonable.

Para los niños menores de 26 semanas el camino es menos claro.  Reportes recientes sugieren que el éxito de CPAP sola aumenta con el aumento de edad gestacional y que la CPAP sola es poco probable que sea exitosa para más que una minoría de niños con peso menor de 600 g ó edad gestacional menor de 24 semanas. Estos porcentajes aumentarán ciertamente cuando las unidades de cuidado neonatal individuales tengan más experiencia con tales niños y con las interfaces requeridas para entregar CPAP. Hasta que los resultados de los ensayos actuales estén disponibles, mi propia preferencia, en ausencia de participación en un ensayo randomizado actual, es intubar a los niños ≤ de 26 semanas de edad gestacional y administrar surfactante dentro de los primeros 30 minutos de vida, seguido por intentos  agresivos de extubar a los niños a CPAP ó, preferiblemente a ventilación intermitente sincronizada nasal dentro de las 24-48 horas siguientes. Estudios adicionales que incluyan seguimiento del neurodesarrollo a largo plazo se requieren para determinar la seguridad y la eficacia del uso precoz de CPAP sin surfactante, la aceptación de valores más altos de PaCO2 y el uso de niveles más altos de CPAP en niños EBPN con distress respiratorio.

 

Referencias

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