El método madre canguro. Ciencia y ternura

N. CHARPAK

En nombre de todo el equipo de Salud de la Fundación Canguro

Cinco millones de niños mueren cada año en el mundo durante el período neonatal y más de 25% de estas muertes están relacionadas con la prematurez y/o el BPN. El mapa de la prematurez se superpone al mapa de la pobreza en el mundo y para el cuidado de los recién nacidos y especialmente el de los niños de BPN es necesaria la utilización de técnicas costosas y sofisticadas.

Estos niños mas frágiles son responsables de buena parte de la mortalidad peri y neonatales en el mundo además de poder presentar a corto o a largo plazo fallas en el desarrollo cognitivo, social, neuro-comportamental y de vinculación afectiva padreshijo.

Los grandes avances tecnológicos que han caracterizado la neonatología en los últimos 40 años, han resultado en una mejoría importante en esta mortalidad y morbilidad del neonato de alto riesgo. Pero en el mismo tiempo este desarrollo se ha visto acompañado de la observación de un alto nivel de stress a nivel emocional y psicológico en la familia del neonato enfermo. Además el neonato de alto riesgo está expuesto a procedimientos repetidos de que implican dolor, técnicas invasivas, ausencia de ciclos de luz-oscuridad, monitoría continua y examen físico frecuente y otros procedimientos, que tienen por resultado alteraciones fisiológicas significativas, como cambios en la presión arterial, alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral, hipoxia y otros comportamientos asociados con estress. Se ha encontrado incluso, asociación con el solo contacto físico y manifestaciones fisiológicas de stress igual que con el dolor.

Por esta razón, ya existen en varios países desarrollados unidades con alta tecnología que a su vez cuentan con un ambiente cálido y emocionalmente apropiado, que favorece la interacción del niño crítico con sus padres. Este cuidado neonatal humanizado es un ejemplo de transformación de la aproximación médica al neonato enfermo y su familia. Esta modalidad de cuidado humanizado, no busca suplantar el cuidado médico tecnológico necesario para nuestros niños. Se plantean como aliadas de este y de gran valor para la mejoría de la calidad de vida de estos infantes.

El Método Madre Canguro (MMC) es una estrategia de práctica humanizada y que se fundamenta en recurso humano experto y en el empoderamiento de la madre y la familia además de permitir una utilización más racional y económica de los recursos técnicos y científicos necesarios para el cuidado de estos niños tan frágiles. Su eficacia, seguridad, refinamiento vienen siendo establecidas gracias a los resultados de investigaciones científicas adelantadas en diversas partes del mundo por diferentes grupos; muchas de las más significativas desde el punto de vista clínico (y probablemente las únicas que evalúan todos los componentes de la intervención madre canguro), han sido realizadas por nuestro grupo de investigación en Colombia desde 1989.

El uso en la literatura científica y en la jerga del personal de salud, de los términos método, programa e intervención es impreciso, lo que genera algún grado de confusión. Para efectos de claridad hemos adoptado las siguientes definiciones de términos:

1. El método madre canguro es un conjunto de acciones e intervenciones definidas, organizadas, planeadas para el cuidado del prematuro utilizando el contacto piel a piel;

2. La intervención madre canguro esta formado de una serie de componentes que se aplican de una forma organizada y sistemática, siguiendo un método definido;

3. El programa madre canguro es la aplicación de la intervención canguro con un equipo de personal de atención en salud debidamente entrenado y organizado, dentro de una estructura física y administrativa definida.

El MMC fue ideado en Colombia, en 1978 por el Dr. Edgar Rey- Sanabria, pediatra y profesor de la Universidad Nacional de Colombia, en el Instituto Materno Infantil (IMI) de Bogotá y luego desarrollado por el Dr. Héctor Martínez Gómez (1979-1994) con la ayuda posterior del Dr. Luis Navarrete Pérez (Ad Honorem, (1982- 1994) y la ayuda permanente de los pediatras del IMI; UNICEF prestó apoyo al Programa Madre Canguro colaborando con la visita corta de profesionales de otros países en el IMI. Sin embargo la comunidad científica expresó preocupación por la diseminación acrítica de una intervención que en concepto de muchos no había sido evaluada científicamente. En respuesta a estas preocupaciones, que nos parecían válidas, se integró un grupo de investigación en 1989 que ha venido laborando regularmente desde entonces. En 1994 el grupo creó la Fundación Canguro, que ha mantenido y expandido las actividades no solo de investigación sino de servicio asistencial y formación académica y que actualmente está reconocido por Colciencias (organismo oficial de investigación en Colombia) como grupo A de investigación. El MMC se dirige primariamente al recién nacido de menos de 37 semanas de edad post-concepcional y/o de menos de 2001 gr. al nacer.

Las características originales del MMC fueron modificadas por nuestro grupo en 1993 pero se preservó la filosofía del MMC original: amor, calor y leche materna. Después de las modificaciones

y refinamientos introducidos, las características esenciales son las siguientes.

Contacto piel a piel entre la madre y el niño, 24 horas al día, colocado en estricta posición vertical, entre los senos de la madre y debajo de la ropa. Las madres son quienes satisfacen de manera directa las necesidades vitales y emocionales del niño: mantienen la temperatura del bebé al menos tan efectivamente como una incubadora y también son la fuente principal de alimentación y estimulación. Muchos estudios han mostrado que la temperatura, la oxigenación, la frecuencia cardiaca y otros parámetros fisiológicos se mantienen normales en la posición canguro. El bebé puede ser alimentado en cualquier momento sin salir de la posición. Cualquier otra persona (el padre por ejemplo) puede compartir el papel de la madre cargándolo en posición canguro. Para dormir hay que hacerlo en posición semi-sentada. La posición canguro se mantiene hasta cuando el niño no la tolera más y regula su temperatura apropiadamente.

Variables de la posición canguro

En diferentes instituciones de salud que enfrentan problemáticas distintas, se han desarrollado variables de la posición canguro, principalmente en tres aspectos:

• momento de iniciación: en el post-parto inmediato hasta el cuidado mínimo pasando por la unidad de cuidados intensivos en niños estables, o incluso como parte de las maniobras de estabilización temprana;

• duración de la intervención: por ejemplo sólo durante la hospitalización y el niño es dado de alta fuera de la posición canguro;

• continuidad de la posición: se coloca de forma intermitente, por períodos de minutos a pocas horas al inicio del MMC en un niño frágil pero estable buscando fortalecer el vínculo madre-hijo y la lactancia materna.

Otras aproximaciones que involucran a los padres en el cuidados de sus recién nacidos frágiles y buscan humanizar la neonatología, pero en las cuales el niño no es sostenido en posición canguro (ej. masaje, alzar al niño, lactarlo, etc.) no forman parte del abanico de intervenciones que puedan identificarse con la Intervención Madre Canguro.

Como la posición canguro continua permite que el niño pueda regular adecuadamente la temperatura y esté permanentemente bajo el cuidado y la observación directa del proveedor de la posición, permite “desmedicalizar” el cuidado del niño más tempranamente que lo que se logra si el niño es mantenido en una incubadora o una cuna caliente.

Criterio de salida para el alojamiento madre-hijo canguro:

• Independientemente del peso o de la edad gestacional pero tan pronto como presenten una adaptación canguro exitosa (a la posición y a la nutrición de parte de la madre y del niño);

Criterios de salida para el manejo canguro en casa:

Una vez en casa los niños se mantienen en posición canguro hasta cuando la rechacen (generalmente hacia las 37 semanas de edad gestacional). Después de la salida los niños son controlados diariamente, con monitorización de peso, hasta cuando recuperan su peso de nacer y obtienen una ganancia de peso diario de 15 g/kg/día. Posteriormente se realizan controles semanales hasta cuando completen el término (40 semanas de edad postconcepcional). Esto constituye el cuidado mínimo neonatal ambu latorio en oposición al tradicional cuidado mínimo intrahospitalario. Este seguimiento incluye un tamizage oftalmológico, neurológico y medicamentos profilácticos, vitaminas, hierro etc., según la necesidad de cada niño y según los protocolos de las

instituciones.

Después que cumplen el termino ( 40 semanas de edad post concepcional) se instaura un seguimiento clínico cercano (como para niños de alto riesgo), hasta que lleguen a 1 año de edad corregida, con tamizaje optométrico, audiológico, neurológico y de desarrollo psicomotor. Se hace un control estricto de las curvas de crecimiento somático, aplicación de vacunas y se trata de evaluar la morbilidad infecciosa hasta los 12 meses de edad corregida. Se vigila y registra cuidadosamente la asistencia a las consultas y en caso de no asistencia la trabajadora social por medio de llamadas intenta recupera al paciente y si es necesario se efectúa una visita domiciliaria.

En los niños oxígeno-dependientes, se monitoriza la saturación de la hemoglobina con oximetrías dinámicas (en reposo, succión y sueño) inicialmente diarias, y luego semanal con control médico incluido cada dos semanas, con el fin de hacer un manejo adecuado y suspensión oportuna de la administración de oxígeno suplementario en estos pacientes ambulatorios particularmente vulnerables.

Su propósito es describir, caracterizar, y examinar y reflexionar juntos sobre las bases científicas y la evidencia empírica acerca de cada uno de los componentes del Método Madre Canguro. Este trabajo nos permitirá desarrollar recomendaciones específicas acerca de la realización de prácticas que se han validado como más efectivas para producir resultados específicos (i.e. aumento de peso, nutrición,…). También nos permitirá definir las indicaciones de cada intervención recomendada y sus méritos frente a otras intervenciones.

También buscaremos identificar los aspectos claves de los procesos involucrados en las intervenciones en la cual se aplican los distintos componentes del método, para generar indicadores de calidad, principalmente de los procesos (método madre canguro) y algunos desenlaces o blancos terapéuticos (intervención madre canguro).

La meta más importante en la implementación del Método Madre Canguro en una institución de salud es la humanización de la Neonatología en todos las etapas de cuidado del niño prematuro. El Método Madre Canguro busca ofrecer un servicio de salud humanizado de alta calidad, oportuno e integral al binomio madre-hijo en su entorno familiar. Es imperativo brindar a este frágil neonato la mejor calidad posible de cuidado médico especializado, no solo desde el punto de vista biomédico y tecnológico, sino también desde una perspectiva psicológica, emocional y humana.