CPAP Hottopics

Nasal CPAP ó Ventilación en Prematuros

Enero 2007

Nasal CPAP or ventilation for very preterm infants at birth . A randomised control trial-The COIN Trial.

(tomado de Hottopics en Neonatologia,Washington DC, Diciembre 2006)

Estudio colaborativo Australiano. Colin Morley,Peter Davis y cols. de COIN Trial.

Colaboración : Dr Antonio Salvadó García Pediatra Neonatólogo Viña del Mar Chile

Background:

Por muchos años el manejo estándar de los prematuros con dificultad respiratoria al nacer ha sido intubación y ventilación mecánica .Sin embargo, el daño pulmonar crónico ha sido fuertemente asociado a la ventilación. A pesar de la reducción de la tasa de SDR del prematuro con el uso de corticoides antenatales, el uso de surfactante, y mejor cuidado neonatal, la incidencia de DBP en el prematuro más pequeño no ha disminuido. Los niños con DBP tienen mayor morbimortalidad. La DBP es una de las patologías más comunes, más difícil y cara .Si el problema respiratorio inicial de estos niños pudiera ser manejado sin ventilación, pudieran presentar menor incidencia de DBP. Hace más de 30 años, Gregory demostró que los niños con signos tempranos de dificultad respiratoria tratados con CPAP mejoraban su oxigenación y presentaban menor mortalidad de lo esperado. Desde entonces, numerosos estudios históricos y de cohortes han sugerido que el uso de CPAP precoz puede reducir la necesidad de ventilar y la incidencia de DBP, sin deteriorar otros marcadores del outcome neonatal. En una de estas publicaciones se comparaba la incidencia de DBP, encontrándose la menor incidencia en un centro que usaba mucho CPAP nasal precoz y muy poca ventilación mecánica y surfactante. Las limitaciones metodológicas de los muchos estudios publicados hicieron que ellos no pudiesen ser utilizados para implementar la utilización del CPAP precoz.

El estudio COIN ,multicéntrico, randomizado controlado , comparó CPAP precoz vs ventilación mecánica en prematuros.

Hipótesis

Tratar con CPAP nasal precoz a prematuros pequeños desde el nacimiento, en vez de intubar y ventilar puede reducir en forma significativa la incidencia de muerte o DBP y mejorar otros outcomes importantes.

Métodos

Edad gestacional entre 25 y 28 sem 6 días
Consentimiento informado materno/paterno antes del parto
Ausencia de factores que pudieran limitar la respiración o ventilación al nacer
El RN debe ventilar espontáneamente al nacer, o después de 5 min de ventilación manual, manteniendo signos de SDR, quejido y requerimiento de 02

Asignación de tratamiento

Los niños fueron asignados a CPAP nasal con 8 cm de H20 de presión, o a intubación e IPPV. La asignación fue al azar, por medio de sobres opacos numerados. La randomización se estratificó en 2 grupos de edad gestacional : 25 y 26 semanas y 27 y 28 semanas.

Solo se enroló y randomizó a los 5 minutos a niños que estuvieran respirando al nacer, y el tratamiento se inició en sala de partos en forma inmediata. Los niños asignados a recibir CPAP no fueron intubados ni recibieron surfactante antes de iniciar CPAP.

Técnica de CPAP nasal

Se instaló CPAP en sala de partos rápidamente, por medio de un tubo endotraqueal recortado (3 mm) mononasal, inserto 1 cm. Sin embargo , otras unidades podían usar otras técnicas según su experiencia. Se utilizó 8 cm de H20 de CPAP inicial, por medio de NeoPuff. Una vez estabilizado en la UCIN, el niño recibió CPAP por medio de cánulas binasales cortas. Si el niño presentaba deterioro respiratorio, la presión podía subirse hasta 10 cm de H20.

Indicación de Ventilación para niños randomizados a recibir CPAP

Los niños asignados a CPAP fueron ventilados solo si presentaban los siguientes criterios :

Apneas recurrentes que no respondían bien a estímulos y metilxantinas, que ocurrían con frecuencia > 6 episodios en 6 hrs o eran severas = 1 episodio que requiriese VPP.
pH < 7,25 con pCO2 sobre 60 mmHg
Requerimiento de 02 > 0,60 para mantener Sp02 > 90%
Todos los niños ventilados podían recibir surfactante.

Outcome Primario

El outcome primario fue la muerte en la UCIN o DBP definida como aporte de oxígeno a las 36 semanas.

Outcomes secundarios :

Incidencia de intubación e IPPV
Incidencia de fugas de aire
Incidencia de HIC
Tiempo de IPPV
Tiempo de CPAP nasal
Días de hospitalización
Tiempo en recuperar peso de nacimiento
Necesidad de 02 a los 28 días
FiO2 a las 36 semanas
Uso de xantinas
uso de corticoides postnatales
Nº de dosis de surfactante usadas
Análisis económico y morbilidad respiratoria durante el primer año

Cálculo de Poder

Los niños que no respiraron al nacer o aquellos nacidos por parto precipitado y por tanto no alcanzaron a otorgar consentimiento , fueron excluídos. Por tanto , el outcome de los niños incluídos pudiese ser mejor que el de otros niños de igual edad gestacional que no acreditaron por las razones antes mencionadas . Estimamos que en ese grupo, la incidencia de muerte/DBP es de 30%.

El estudio fue designado para que fuese capaz de demostrar que CPAP desde el nacimiento reduce la mortalidad y la incidencia de DBP desde 30 a 20 %, o sea una reducción relativa de un tercio o un 10 % de diferencia absoluta. Para lograr un alfa de 0,05 y un poder de 80%, se requirió de 300 niños enrolados en cada grupo . Esto se logró por medio de un estudio colaborativo multicéntrico internacional, realizado entre 1999 y 2006

Resultados preliminares (presentados en Hot Topics de Neonatología, Washington DC, dec 5 / 2006)

Nº niños randomizados: 306 en grupo Ventilación y 307 en grupo CPAP
Fracaso CPAP : Grupo CPAP : fueron ventilados en los primeros 5 días el 46% (fracaso CPAP con inicio de V. Mecánica a las 6, 6 hrs de vida en promedio))
Oxígeno a los 28 ds : Grupo CPAP 51% , grupo ventilación 62,9% p = 0,003
Incidencia de DBP/Muerte a los 28 días : Grupo ventilación mecánica : 65%, grupo CPAP : 53,6% OR = 0,6 (0,46-0,87)
Incidencia de DBP/Muerte a las 36 semanas: Grupo V. Mecánica: 38,9% Grupo CPAP : 33,9 % (p = 0,2)
Días de Ventilación Mecánica : Grupo V. Mecánica : 4 Grupo CPAP: 3
No hubo diferencias significativas en incidencia de NEC, HIC, leucomalacia. Grupo CPAP presentó mayor incidencia de neumotórax (9,1 % versus 3 %) .
Uso de Surfactante : Grupo V. Mecánica : 77% Grupo CPAP: 38%
Uso de inótropos : Grupo V. Mecánica : 25% Grupo CPAP: 19%
Mortalidad de 5% similar en ambos grupos de estudio

Comentario:

Llamó la atención durante la presentación el hecho de que oxígeno se utilizó por 42 días en promedio en grupo de CPAP, pero los días de CPAP fueron solo 21.

Esto significó que estos niños fueron retirados de CPAP y puestos en Oxígeno por cánula nasal u otros medios. Sin embargo, esta práctica es completamente distinta de la que se realiza en otros centros, como los Hospitales de la U. de Washington y la experiencia de Columbia en N.York. donde los niños se mantienen en CPAP hasta que alcanzan FiO2 = 21 %. Estos centros postulan que mientras mayor tiempo en CPAP , más desarrollo del pulmón y menos injuria pulmonar por O2.

También fue criticada la alta presión inicial en el grupo de CPAP (8c m H20), lo que explicaría la elevada incidencia de neumotórax.

La conclusión mayor del protocolo COIN, fue que : a lo menos 55 % de los niños de esta edad gestacional (26,9 semanas promedio ) pudieron ser manejados sólo en CPAP, con reducción de alrededor de 80% en el uso de surfactante, y menor gasto de insumos relacionados a la ventilación.