Beneficios de la Leche Materna para Prematuros

Enero 2007

 

 

Beneficios de la leche materna y de leche humana de donante para prematuros.  

 

Howard Heiman a,  Richard J. Schanler a,b,

 

a Division of Neonatal-Perinatal Medicine, Schneider Children's Hospital at North Shore, North Shore University Hospital, Manhasset, USA

b Department of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA

 

Early Human Development (2006) 82, 781–787

 

Traducción libre:     Dr Gerardo Flores Henríquez   Pediatra Neonatólogo  Puerto Montt Chile

 

1. Guías claves

2. Direcciones de Investigación

3. Introducción

 

Los efectos beneficiosos de la leche humana, bien reconocidos para el niño de término, se extienden a la alimentación de los prematuros. Aunque es un modelo para la nutrición del niño de término, los prematuros, si se alimentan con leche humana , requieren cuidadosa atención a su estado nutricional. Debido a sus necesidades nutricionales especializadas, el prematuro alimentado con leche humana puede requerir suplementación de nutrientes ó fotificación para mantener estado nutricional óptimo al mismo tiempo que se mantienen los beneficios derivados de aumentar las defensas del huésped, el desarrollo neurológico y la función gastrointestinal.

La suplementación nutricional se sugiere para asegurar la adecuación nutricional de la leche humana para el prematuro. Los aportes inadecuados de nutrientes se originan debido a la variabilidad en los contenidos de nutrientes de la leche para cumplir con la calidad y cantidad de las necesidades resolver la calidad y la cantidad de las necesidades nutricionales de los prematuros.  El resultado es un aporte de nutriente impredecible para un niño que recibe un aporte restringido y no puede alimentarse ad libitum. 

El siguiente artículo revisa los efectos de la leche humana en el prematuro, comparando y contrastando leche humana de la propia madre y de donante. 

 

4. Variabilidad en la composición de la leche

 

La adecuación del aporte de nutrientes está comprometida por la variabilidad en la composición de nutrientes, inherente a la leche e impuesta por circunstancias de recolección, almacenaje en refrigerador y congelador, y de distribución de la leche.  Se observa una gran variación en los contenidos de energía y proteínas de la leche humana traída a la unidad neonatal por la madre 1 . El nutriente más variable de la leche humana es la grasa , cuyo contenido difiere durante la lactancia, a lo largo del día, de madre a madre y dentro de una expresión única de leche 2,3.

Dado que la leche humana no se homogeneiza, al estar vertical, el contenido de grasa se separa del cuerpo de la leche y flota en la superficie. Mucha de la variación en el contenido de energía de la leche cuando se utilizada en la Unidad de neonatología es resultado de diferencias en y/o pérdidas de grasa en la leche sin fortificar 4-6. 

En un reporte , el rango en los contenidos de grasa de leche traída a la Unidad de Neonatología era 2.2 a 4.7 g/dl 1. Por lo tanto, cuando se recoge, mezcla y/o se almacena la leche, los esfuerzos deben dirigirse a evitar permitir que la grasa se separe de la leche y se deseche inadvertidamente. El uso de métodos de alimentación continua por sonda también reduce la entrega de grasa al niño comparado con la alimentación por bolo intermitente 4. 

Si la condición clínica indica alimentación continua por sonda , 3 estrategias maximizarán el aporte de nutriente. Primero, la jeringa con leche debe ser orientada con la punta hacia arriba permitiendo que la grasa suba al extremo superior y sea entregada primero. En segundo lugar, debe usarse una sonda de alimentación de corta longitud, minimizando la pérdida de grasa en las superficies de la sonda. Tercero, la jeringa se debe vaciar completamente en el niño al final de la infusión. Esta práctica asegurará la menor pérdida de grasa debido a que la grasa fluirá junto con el resto de la leche.

El cambio con la maduración de la leche en el contenido de grasa (de primera leche a leche posterior ) puede también ser utilizado para beneficiar al prematuro si la producción de leche de la madre es más de la que el niño necesita. La primera leche puede tener dos a tres veces más contenido de grasa que la leche posterior y puede ser utilizada para proporcionar significativamente más grasa de alta energía para facilitar el crecimiento 2.  Dado que la grasa es el nutriente más variable y muchas madres no producen volúmenes suficientes como para permitir el fraccionamiento en primera leche y leche posterior , el uso de suplementos de aceite vegetal ha sido recomendado. Debido a que la grasa exógena no se mezcla con leche humana, la grasa es mejor utilizada si se da  en dosis divididas directamente en la sonda de alimentación antes de alimentación por sonda.

Hay una declinación significativa en el contenido de proteína desde leche transicional a leche madura, la cual contribuye al problema de la variabilidad de nutriente. Aunque las concentraciones de proteína y sodio declinan a través de la lactancia, las necesidades de nutrientes del prematuro permanecen más altas que las de los niños de término. 

Por lo tanto, la declinación en la concentración de leche precede la reducción en las necesidades de los nutrientes y da lugar a un adecuado aporte de nutrientes por leche humana para el niño prematuro. El contenido de otros nutrientes de la leche humana (ej;  calcio, fósforo) tiene menos variabilidad a través de la lactancia . A pesar de la biodisponibilidad aumentada , el contenido mineral permanece demasiado bajo con respecto a las necesidades del niño prematuro.   El contenido de zinc en leche humana disminuye a lo largo de la lactancia y, en el caso del niño prematuro el nivel está bajo el requerimiento.  Razones técnicas asociadas con la recolección, almacenaje y entrega de leche al niño también dan lugar a una cantidad disminuida de nutrientes disponibles (ej; vitamina C, vitamina A, riboflavina). 

 

5. Composición de leche de donante : el efecto de procesamiento

 

La leche humana de donante es generalmente obtenida de mujeres que tienen niños de término más tarde en su lactancia así que la composición de leche es similar al contenido de nutrientes más bajo encontrado en leche madura. El almacenaje y procesamiento de la leche de la propia madre y de la leche de donante altera algunas de las propiedades inmunológicas y nutricionales 7 .  El almacenaje en refrigerador a 4 °C  por 24 horas da lugar a una pérdida de vitamina C (40%), lisozima (40%), lactoferrina (30%), actividad de lipasa (25%), sIgA (40%), y anticuerpo específico sIgA (de 0 a 60%) 8.

La actividad fagocítica de la leche refrigerada está disminuída (40%) y el número de elementos celulares aumenta. Hay también un aumento marcado en los ácidos grasos libres con el almacenamiento en refrigerador sugiriendo alteración 8. El congelar a - 20 °C por un período tan largo como 3 meses también afecta los componentes en la leche. Hay una pequeña disminución de IgA total (3%) pero ningún cambio en sIgA ó lactoferrina. El congelar reduce la concentración de lisozima en hasta 20%, y destruye casi completamente las células sanguíneas blancas. Además, debido al potencial para transmisión viral, la leche humana de donante debe ser pasteurizada 9. 

Actualmente, la técnica de pasteurización de Holder es el método más comúnmente empleado (62.5 ºC por 30 minutos). El proceso de pasteurización de Holder da lugar a una pérdida variable de componentes de la leche: sIgA (20-50%), IgA total (0 a 50%), lactoferrina (0 a 65%), lisozima (0 a 65%), linfocitos (100%), lipasa (100%), fosfatasa alcalina (100%) 8,10-12 . Las concentraciones de citokinas también disminuyen después de la pasterización y hay una sugerencia que se conservan más citokinas proinflamatorias que antiinflamatorias 13. 

El procesamiento por corto tiempo a alta temperatura (STHT) es una estrategia alternativa de rápido calentamiento (72 °C × 5 - 15 segundos) y enfriamiento de la leche con potencialmente menos destrucción de los componentes de la leche, aunque ha sido sometida solamente a una pequeña cantidad de investigación. Se ha reportado que hay 0 a 20% de pérdida de sIgA, 0 a 25% de pérdida de IgA total y 0 a 85% de pérdida de lactoferrina después del proceso STHT 12, 14,15. 

Hay efectos variables del proceso STHT sobre el contenido de lisozima de la leche, desde 20% a 40% de pérdida hasta 290 % de ganancia después del proceso 12, 14. Así, el almacenaje en refrigerador y/o congelador y el contacto con los envases para las leches humanas y el procesamiento con calor para la leche de donante afecta muchos componentes de la leche, y, probablemente, su eficacia (véase más abajo). 

 

6. Crecimiento de prematuros alimentados con leche de la propia madre ó leche de donante no fortificadas.

 

Cuando se compara con leche humana suplementada o fórmula, los prematuros alimentados con leche humana sin fortificar tienen tasas más lentas de crecimiento más lentos y déficits nutricionales, durante y más allá de su estadía hospitalaria 16-20. Cuando se alimenta a los prematuros (peso de nacimiento 1.0 a 1.4 kilogramos) con leche de término de donante, almacenada en pool, no pasteurizada se obtiene una tasa de aumento de peso igual al 50% de la de niños similares alimentados con fórmula 21.

Cuando se alimenta a los prematuros con leche de término de donante, pasteurizada; almacenada en pool , los prematuros (peso de nacimiento  ≤ 1.6 kilogramos) hay un aumento más lento del peso (aproximadamente 16 g/día) que los niños alimentados con fórmula (27 g/day) 20.

Las tasas postnatales precoces de aumento del peso en siete estudios de leche humana de donante fueron revisadas recientemente y la mayoría de los estudios (todos excepto 1) encontraron un crecimiento más lento en los prematuros alimentados con leche de donante pasteurizada comparado con fórmula 22. La revisión también encontró que los niños alimentados con leche de donante tenían menores incrementos en talla y grosor de pliegue cutáneo pero solamente 1 de 5 estudios encontró menor ganancia en la circunferencia craneana comparado con niños similares alimentados con fórmula. 

Muchas de las medidas del outcome reportadas para crecimiento no fueron estandarizadas a través de estudios de tal manera que no fue posible realizar meta-análisis en estos outcomes 22. Cuando se usó como relleno de leche de la propia madre, la leche de donante se asoció con un crecimiento significativamente más lento comparado con un relleno con fórmula en peso, circunferencia craneana y grosor  de pliegue cutáneo , pero no en longitud 22. 

Hay varias limitaciones a las comparaciones ya señaladas. Primero, solamente siete estudios fueron incluídos y el tamaño de la muestra total para la mayoría de los outcomes era pequeño. En segundo lugar, estos estudios fueron iniciados hace más de 20 años y ellos pueden ser ya no clínicamente relevantes para la práctica actual, donde la sobrevida de prematuros ha mejorado grandemente y las prácticas de alimentación han cambiado.  Tercero, la calidad metodológica de la mayoría de los estudios era pobre en términos de randomización, ciego de personal tratante y asesores y evaluación de confundentes lo cual pudo haber introducido sesgo. Finalmente, la sustancial heterogeneidad entre los estudios hace difícil reunir evidencia a través de los estudios. Sin embargo, el crecimiento parece limitado con la alimentación con leche sin fortificar y específicamente con leche de donante.  

 

7. Outcomes nutricionales de prematuros alimentados con leche humana de la propia madre ó leche de donante.

 

Los índices del estado nutricional proteico, como : nitrógeno ureico en sangre, albuminemia, proteinemia total y transtiretina (prealbúmina), son más bajos y continúan disminuyendo a lo largo del tiempo cuando los prematuros son alimentados con leche humana sin fortificar 16, 19, 23. 

Como consecuencia de los bajos aportes de calcio y de fósforo, los niños alimentados con leche humana sin fortificar tienen disminuciones progresivas de fósforo sérico, aumentos en calcemia y aumentos en la actividad de fosfatasa alcalina sérica comparado con los niños alimentados con fórmula de prematuro 17,24,25.

Las investigaciones de seguimiento de tales niños a los 18 meses reportan que los niños que tenían la fosfatasa alcalina más alta en hospital tenían hasta 2 cm de reducción en el crecimiento linear 26. La evaluación de esta cohorte a los 9 a 12 años de edad encontró que la fosfatasa alcalina sérica en período neonatal se asocia negativamente con la altura alcanzada 27. Estos datos sugieren que la mineralización a largo plazo puede ser afectada por la nutrición neonatal. 

El bajo aporte de sodio de la leche, puede estar asociado con hiponatremia, tardía , especialmente si tambien se usan diuréticos. Sin suplemento de zinc la alimentación con la leche humana conduce a deficiencia de zinc en el prematuro 28,29. 

Los prematuros alimentados con leche de donante madura pasteurizada tienen una mayor prevalencia de hiponatremia (50% versus 20%), valores de fosfatasa alcalina más altos y concentraciones de fósforo sérico más bajas que niños similares alimentados con fórmula 20.

 

8. Efectos de leche de la propia madre sin fortificar sobre morbilidad infecciosa.

 

Estudios prospectivos previos reportaron tasas de infección más bajas en prematuros que recibían leche humana fresca comparada con fórmula 30,31. Un ensayo multicéntrico en el Reino Unido reportó que la enterocolitis necrotizante (NEC) era reducida significativamente alimentando a los prematuros  con leche humana sin fortificar, en forma exclusiva ó con relleno parcial con fórmula ó leche humana de donante pasteurizada comparado con alimentación con dieta única de fórmula 32. Ese estudio identificó el riesgo más alto para NEC en el grupo de niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación. El recibir leche humana fue asociado con protección significativa contra NEC en todos los grupos de gestaciones mayores de 27 semanas.

En comparación con alimentación con leche humana sin fortificar , la alimentación con fórmula fue asociada con un aumento de 2.5 veces en NEC (95 % intervalo de confianza 1.2 a 5.2, p < 0.02 ) para todos los casos y un aumento de 6.5 veces (95% CI = 1.9 a 22, p < 0.001) para los casos confirmados de NEC identificados por anatomía patológica postquirúrgica o por autopsia. 

Un aumento significativo de 3 veces en NEC también fue visto cuando se comparó alimentación con fórmula exclusiva con fórmula usada como relleno a la leche humana : el intervalo de confianza para todos los casos fue 1.5 a 5.7, p < 0.005 y para los casos confirmados 1.4 a 6.5, p < 0.005.   En una comparación randomizada en Ciudad de México, los prematuros que recibían leche humana tenían tasas marcadamente más bajas de NEC, diarrea, infección de tracto urinario y recibían menos días de tratamiento antibiótico que los alimentados con fórmula 33 . Un estudio pequeño en EEUU reportó que los prematuros tenían menos sepsis nosocomial (OR  0.38, CI = 0.15 a 0.95, p = 0.04) si eran alimentados con leche humana comparado con fórmula 34. Así, los efectos protectores de la leche humana observados en niños de término pueden ser también ampliados a los niños prematuros. 

 

9. Efectos de leche humana de donante no fortificada sobre morbilidad infecciosa.

 

La leche de donante es un alternativa cuando se obtiene de bancos de lecha humana establecidos que siguen protocolos específicos de control de calidad, tales como los de la Human Milk Banking Association of North America (http://www.hmbana.org/). El tratamiento y  proceso total de la leche afecta la protección otorgada por la leche humana . De hecho, los niños de la UCIN que recibían leche de donante pasteurizada más fórmula infantil tenían significativamente mayor morbilidad infecciosa que los que recibían alimentación exclusiva con leche pasteurizada o leche fresca con y sin relleno con fórmula 31. Estos datos sugieren que el proceso de pasteurización reduce la capacidad protectora de la leche.

La leche de donante dada como alimentación exclusiva se asocia probablemente con un riesgo más bajo de NEC, comparado a fórmula. Tyson y cols 21 estudiaron prematuros alimentados con leche de donante no pasteurizada y encontraron un  riesgo relativo más bajo pero no significativo de NEC = 0.39 (95 % CI = 0.01 a 9.4), pero utilizaron este outcome como una exclusión para su estudio 35 . Boyd y cols 22 resumieron estudios de leche de donante pasteurizada realizados hace más de 20 años y ningún estudio individual encontró un efecto protector estadísticamente significativo de leche de donante sobre NEC.

Sin embargo, dado que había homogeneidad de cocientes de riesgo relativo en cada estudio, su meta-análisis de 3 estudios observó una reducción del 79% en NEC confirmada, cociente de riesgo relativo de 0.21 (95% CI = 0.06 a 0.76), p = 0.017.  Ellos sugieren que cuando el riesgo de NEC en niños alimentados con fórmula es alrededor de 5 - 20 %, aproximadamente 18.5 prematuros (95% CI = 9.7 a 200) necesitarían ser alimentados con leche de donante para prevenir un caso de NEC. El efecto sobre NEC de la leche de donante con relleno con fórmula , sin embargo, es poco concluyente. La leche de donante fue asociada con una tasa significativamente más baja de diarrea leve, cultivo negativo,  en una pequeña población de prematuros 36.

 

10. Fortificación de la leche humana

 

Los déficits de nutrientes que se presentan con alimentación con leche humana sin fortificar puede ser corregido con suplementación de nutrientes. Las suplementaciónes de proteína y de energía se asocian con tasa mejoradas de aumento de peso, balance nitrogenado e índices del estado nutricional proteico : nitrógeno ureico sanguíneo, albuminemia, proteinemia total y transtiretina 19,37. La eficacia de la fortificación proteica de la leche humana (alrededor de 1.5 g proteínas/kg/día agregadas a la leche humana) era de beneficio al corto plazo dando por resultado aumentos en la ganancia de peso e incrementos en crecimiento de la circunferencia craneana y talla. El enriquecimiento proteico fue asociado con crecimiento catch-up mejorado en prematuros enfermos comparado a niños más sanos 38.

Aunque los aumentos medidos eran pequeños, los efectos eran acumulativos 39. La suplementación con calcio y fósforo dió lugar a normalización de índices bioquímicos del estado mineral: calcemia , fosfemia y actividad de fosfatasa alcalina y excreción urinaria de calcio y fósforo 40,41. La suplementación mineral de la leche humana sin fortificar se ha asociado con crecimiento linear mejorado y con mineralización ósea aumentada durante y más allá del período neonatal 42 . Una normalización de la natremia ha sido reportada después de la suplementación de leche humana sin fortificar con sodio [ 43 ].

Una revisión sistemática sobre fortificación con multi-nutrientes de la leche humana incluyó un meta-análisis de diez ensayos controlados (más de 600 niños, peso de nacimiento menor de 1.850 g) de fortificación de la leche humana comparado con alimentación con leche humana sin fortificar 42. La adición de fortificantes multinutrientes a la leche humana dió lugar a mejorías a corto plazo en aumento de peso, incrementos en talla y circunferencia craneana y contenido mineral óseo durante la estadía hospitalaria. 

La leche de donante ha sido estudiada en comparación a fórmula de prematuro como reemplazo para la leche de la propia madre 44. Los niños fueron asignados randomizadamente a ser alimentados con leche de donante pasteurizada fortificada (n = 81) o fórmula de prematuro (n = 92) si no se disponía de leche de su propia madre .  El estudio fue cegado y los datos fueron analizados por intención de tratar. La leche de donante ó fórmula representaban aproximadamente 50% de la alimentación total con leche de los niños del estudio. La tasa de aumento de peso fue menos para los niños que recibieron leche humana de donante pasteurizada fortificada que fórmula de prematuro,  a pesar de que el primer grupo recibía un aporte más grande de leche y más suplementos nutricionales. Así, para alcanzar crecimiento óptimo, más atención necesita ser dada a los niños que reciben leche de donante, incluso si es fortificada por medios habituales.

 

11. Efectos de leche humana fortificada sobre morbilidad infecciosa

 

Una preocupación teórica con la fortificación de la leche humana es que los nutrientes agregados pueden afectar el sistema de defensa del huésped intrínseco de la leche. Afortunadamente, ésta no ha sido la experiencia publicada. En una revisión retrospectiva de casos, los prematuros alimentados con leche humana fortificada tenían una incidencia del 26% de infección documentada comparada con el 49% en niños alimentados con fórmula 45.

Los resultados de un ensayo randomizado de leche humana fortificada con multinutrinets indicaron ningún aumento en la infección confirmada o NEC comparado con niños alimentacos con leche humana parcialmente suplementada (con vitaminas, electrólitos y fósforo) 46. Como outcomes combinados, las tasas de infección confirmada y NEC, sin embargo, fueron significativamente mayores en el grupo alimentado con leche humana fortificada comparado con el grupo alimentado con leche humana parcialmente suplementada. Los datos, sin embargo, son difíciles de interpretar dado que los niños del estudio en ambos grupos recibieron más del 50% de su dieta como fórmula de prematuro 47.  Los niños alimentados predominantemente (en promedio más de 50 ml/kg/día, aproximadamente 1/3 de alimentación total con leche) 48 ó 44  con leche humana tenían significativamente menos sepsis de inicio tardío y NEC y una estadía hospitalaria más corta comparado con los niños alimentados con fórmula de prematuro. Aquellos niños que recibieron una combinación de leche materna y fórmula de prematuro tuvieron la incidencia más alta de sepsis de inicio tardío y/o NEC. 

El estudio identificó una dosis de leche humana que era protectora. Esta dosis de leche materna , > 50 ml/kg/día, se demostró posteriormente que protegía contra sepsis de inicio tardío en un estudio de cuatro semanas de niños prematuros en comparación con dosis diaria menor de leche humana, 1 a 24 y 25 a 49 ml/kg 49. Un estudio multicéntrico de alimentación identificó que la sepsis de inicio tardío se relacionaba con la dosis de leche humana como porcentaje de la alimentación enteral; mientras mayor es la dosis de leche materna recibida, más baja es la incidencia de sepsis. Los niños con sepsis de inicio tardío fueron alimentados con leche humana más tardíamente y con duración de menos días totales 50.

Un estudio grande multicéntrico en Noruega sugirió que la alimentación precoz de prematuros extremos con leche humana y posteriormente con leche humana fortificada, se asociaba con significativamente menos sepsis de inicio tardío y mejoraba la sobrevida 51. Así, la preocupación teórica que los suplementos de nutrientes afectan el sistema de defensa intrínseco del huésped de la leche humana no parece justificada. De hecho, el meta-análisis que comparó niños alimentados con leche humana sin fortificar y fortificada no identificó ninguna diferencia en NEC 42.

El uso de leche humana de donante pasteurizada fortificada ha sido investigado como reemplazo si no se dispone de leche de la propia madre 44. Los niños fueron randomizados a ser alimentados con leche de donante pasteurizada fortificada (n = 81) o con fórmula de prematuro (n=92) si no se disponía de leche de su propia madre. El estudio fue cegado y los datos fueron analizados por intención de tratar. La leche de donante o fórmula representaban aproximadamente 50% de la dieta total de leche de los niños del estudio.  No hubo diferencias entre los grupos para el outcome principal,  sepsis de inicio tardío y/o el NEC ó para ningún otro evento relacionado con infección, estadía hospitalaria y número de muertes. Los niños que recibieron leche de su propia madre como dieta exclusiva tuvieron significativamente menos sepsis y/o NEC de inicio tardío y eventos totales relacionados con infección y tenían una estadía  hospitalaria significativamente más corta. Con respecto a eventos relacionados con infección y estadía hospitalaria, cuamdo se comparó con dieta exclusiva con leche de la propia madre, la leche de donante no ofreció ninguna ventaja a corto plazo sobre la fórmula de prematuro para alimentación del prematuro extremo 44. 

Aunque una reducción en la morbilidad infecciosa en prematuros alimentados con leche humana ha sido reportada en casi una docena de estudios en los últimos 25 años, los estudios son confundidos por aspectos metodológicos compuestos por la incapacidad para realizar estudios verdaderamente randomizados en prematuros alimentados con leche humana 52.  También parecen ser factores inherentes la opción de la madre para proporcionar leche materna y diferencias en las variables sociodemográficas que afectan el contacto parental entre los grupos de estudio 44,53. Así, los datos deben ser interpretados como una estimación de un efecto; la leche de la propia madre parece ser un factor poderoso en la protección del prematuro contra morbilidad infecciosa. 

 

12. Efectos de la leche humana sobre el outcome del neurodesarrollo.

 

Un meta-análisis del amamantamiento y desarrollo cognoscitivo sugiere que los efectos beneficiosos son pequeños pero significativamente favorables al amamantamiento 54. Varios reportes sugieren que la alimentación en la UCIN pudiera afectar los outcomes del neurodesarrollo a largo plazo en prematuros. Un seguimiento de 8 años de 300 prematuros (de aproximadamente 1.4 kilogramos y 31 semanas de gestación al nacer) observó que cuando los factores que afectan el cuociente de inteligencia (clase social, educación materna, sexo y duración de ventilación mecánica) eran considerados en un modelo de la regresión, el recibo de leche materna en la UCIN se asociaba con una ventaja de 8 puntos 55. 

Una cohorte de adolescentes fue seguida desde su estadía en la UCIN como prematuros y beneficios cognoscitivos y psicomotores significativos fueron adjudicados a la alimentación con leche humana 56-58. En un estudio grande de prematuros de 30 semanas de gestación y peso del nacimiento de aproximadamente 1.3 kilogramos alimentados con leche humana o fórmula de prematuro ,  una alimentación con leche humana fue asociada a scores significativamente mayores en agudeza visual a los 2 a 6 meses de edad corregida comparado con fórmula de prematuro 59 . El efecto de la leche humana sobre índices cognoscitivos también fue visto a los 12 meses de edad corregida y, en niños con enfermedad pulmonar crónica, un beneficio significativo de una alimentación con leche humana fue observada en índices psicomotores.  Estas observaciones fueron ajustadas para HOME Inventory, test de inteligencia materna, tabaquismo y peso de nacimiento.

Un estudio grande multicéntrico de seguimiento de más de 1.000 niños de extremo bajo peso de nacimiento que tenían datos nutricionales extensos recogidos durante su hospitalización fue realizado para determinar la relación entre aporte de leche humana en hospital y outcome del neurodesarrollo a los 18 a 22 meses de edad 60. El peso de nacimiento neonatal, edad gestacional, estado de hemorragia intraventricular, sepsis, displasia broncopulmonar y estadía hospitalaria eran similares entre aquellos que nunca la recibieron (25%) y los que recibieron leche humana (75%). 

Habían diferencias en variables socioeconómicas, raza y etnicidad, logro educacional y paridad entre los grupos. Cuando se ajustó para estas variables así como para confundentes biológicos , hubo significativamente efectos positivos para aporte de leche humana sobre desarrollo mental y motor. La magnitud del efecto era más grande en el quintil más alto de los niños alimentados con leche humana. El impacto de alimentar con 110 ml/kg/día de leche humana sería un aumento en el score MDI de Bayley de 5 puntos (1/3 de una S.D.) 60. Otros han reportado que esta diferencia de 5 puntos tendría un efecto perceptiblemente significativo sobre el outcome de los niños de EBPN 61.

En comparaciones de dietas exclusivas de leche de donante y fórmula, no han sido reportadas diferencias significativas en outcomes de neurodesarrollo a largo plazo 22. Sin embargo, un estudio ha identificado una ventaja en el desarrollo psicomotor a los 18 meses en prematuros alimentados con leche de donante comparado con niños similares alimentados con fórmula de término 62. Así, la alimentación con leche humana afecta los outcomes de neurodesarrollo de niños prematuros, posiblemente debido a los ácidos grasos poliinsaturados ó colesterol en la leche.

 

13. Efectos de la leche humana sobre la tolerancia alimentaria

 

Los niños alimentados con leche de su propia madre fortificada con fortificantes comerciales alcanzaron alimentación enteral completa significativamente más precozmente que aquellos niños que recibían fórmula de prematuro 48. La tolerancia alimentaria y el momento para tolerar alimentaciones completas fueron evaluadas en 2 estudios donde prematuros alimentados con leche de donante pasteurizada tenían menos intolerancia alimentaria (2.4% versus 23%) y demoraban menos para alcanzar alimentación enteral completa que fórmula  (demora de más de 3 semanas para tolerar alimentaciones completas 5% versus 17% respectivamente)  20, 63.

Los clínicos han preguntado si la adición de fortificantes de leche humana derivados de fórmulas comerciales afecta la tolerancia alimentaria en niños prematuros. La alimentación con leche humana fortificada no fue asociada con intolerancia alimentaria, manifestada por distensión abdominal, vómitos, cambios en frecuencia de deposiciones ó volumen de aspirado gástrico en un estudio que compara leche humana fortificada con multi-nutrientes versus parcialmente suplementada (vitaminas, electrolitos y fósforo) 46. Una investigación de los índices de tolerancia alimentaria 5 días antes versus 5 días después de la adición de fortificante de leche humana encontró que de los diez índices evaluados, sólo el volumen de residuo gástrico ≥ 2 ml/kg y emesis fueron estadísticamente significativos mayores después de la adición de fortificante. 

Sin embargo, los niños que manifestaban estos índices de tolerancia alimentaria no eran más probables de tener retraso en lograr alimentación por sonda completa ó alimentación oral completa que los niños que no experimentaban aumento de los índices de tolerancia alimentaria 64. Además, no se reportó ninguna diferencia en tolerancia alimentaria en un metaanálisis que comparó prematuros alimentados con leche humana fortificada ó leche humana sin fortificar 42 . Por otra parte, varios estudios randomizados de fortificantes de leche humana no demostraron ninguna diferencia en tolerancia alimentaria entre productos comerciales 65 - 67 . Finalmente, en comparación con niños alimentados con fórmula de prematuro, aquellos alimentados con leche humana fortificada tuvieron tolerancia similar a la alimentación 48. Así, las preocupaciones sobre la tolerancia alimentaria no debería disuadir a los clínicos de usar fortificante de leche humana.

 

14. Prácticas de alimentación in-hospital

 

El uso de fortificación con multinutrientes de la leche humana para prematuros nacidos pesando menos de 1.500 gramos se recomienda 68- 70 . Es de hacer notar que los fortificantes de la leche humana , al igual que las fórmulas de prematuros , difieren en su contenido de nutrientes a través del mundo. Debe elegirse un fortificante que proporcione como mínimo una mezcla de multi-nutrientes, incluyendo  proteína, grasa, calcio, fósforo, zinc, sodio, hierro y multivitaminas. Se utilizan una variedad de protocolos para alimentación con leche fortificada. En uno de tales protocolos, la leche humana es fortificada cuando el niño alcanza un aporte enteral de 100 ml/kg/día.  Se mantiene el volumen mientras que la concentración es aumentada por la adición de fortificante. El aporte de leche humana fortificada es entonces avanzado diariamente para mantener un aumento de peso corporal mayor de 15 g/kg/día. Hay datos poco concluyentes para apoyar un rol de la leche humana de donante pasteurizada como dieta única para niño extremadamente prematuro. 

 

15. Resumen

 

La alimentación con leche humana se asocia con beneficios sustanciales para la salud de los prematuros. La leche de su propia madre con suplementación de nutrientes se asocia con disminución de infecciones y de enfermedad inflamatoria, mejora el outcome de neurodesarrollo y en un programa nutricional cuidadosamente diseñado , se asocia con  patterns de crecimiento postnatal más precoz . La leche de donante , debido a la manera en la cual se recoge, se procesa y se almacena disminuye substancialmente las ventajas atribuídas a la leche de la propia madre. Un programa claro, comprensible y de apoyo de la lactancia se recomienda para maximizar la entrega de leche de su propia madre a los niños prematuros.

 

Referencias

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