Enterocolitis Necrotizante
Febrero 2007
Editorial : The Vascular Contribution to Necrotizing Enterocolitis
Rosemary D. Higgins, MD National Institutes of Health Bethesda, MD
La alimentación, colonización bacteriana gastrointestinal, motilidad intestinal , citokinas, factores vasculares y flujo sanguíneo intestinal han sido implicados en la etiología y patogenia de la enterocolitis necrotizante (NEC).
Además, complicaciones neonatales tales como sindrome de distress respiratorio, enfermedad respiratoria, apnea, infección, hipotensión, asfixia, y ducutus arterioso persistente aumentan el riesgo para el desarrollo de NEC. Los niños con NEC generalmente se presentan con intolerancia a alimentación, distensión abdominal, residuos gástricos biliosos ó vómitos ó deposiciones sanguinolentas. Los signos y síntomas de presentación no específicos incluyen apnea, bradicardia, episodios de desaturación, cianosis, letargo, inestabilidad de la temperatura, mala perfusión periférica, hipoglicemia, ictericia y shock.
El diagnostico de NEC es confirmado por la presencia del hallazgo clásico de neumatosis intestinal en radiografía de abdomen. Las anormalidades asociadas de laboratorio pueden incluir acidosis metabólica, leucopenia, trombocitopenia, anemia, y anormalidades de coagulación de coagulación intravascular diseminada. El tratamiento consiste en cuidado de soporte médico y cuidado quirúrgico. El flujo vascular al tracto gastrointestinal desempeña un rol significativo en el desarrollo, integridad y función del intestino. El flujo sanguíneo es balanceado entre necesidades del intestino y necesidades para el flujo sanguíneo a otros órganos. El control del flujo sanguíneo, específicamente el equilibrio entre vasoconstricción y vasodilatación desempeña un rol clave en la mantención de la integridad del intestino. Nowicki y cols 1 deben ser elogiados por su reporte, publicado en este número de Journal of Pediatrics , sobre el rol de la endotelial óxidonitrico sintetasa (eNOS) en NEC. Éste es el primer estudio que demuestra función disminuída de eNOS en muestras tisulares humanas de pacientes con NEC.
Nowicki y cols muestran que la actividad de eNOS y producción de NO están disminuídas en las arteriolas de niños con NEC.1 La falta de función de un regulador vasodilatador ciertamente se agrega a la descripción de falta de flujo apropiado al intestino en la etiología y patogenia de NEC. La endotelina aumentada da lugar a vasoconstricción significativa que no puede ser revertida en las arteriolas del intestino delgado con NEC. Nowicki y cols 2 previamente proporcionaron evidencia que el tejido intestinal de pacientes con NEC tenía concentraciones más altas de endotelina. El equilibrio entre la vasoconstricción y vasodilatación es crítico en asegurar homeostasis del intestino.
Quizás la modulación de la función de eNOS puede ser una modalidad que apunta a aumentar el flujo sanguíneo en el intestino isquémico. Posiblemente, los niños que desarrollan NEC tienen factores de susceptibilidad genéticos que los hacen vulnerables a NEC, específicamente relacionados a eNOS ó expresión de endotelina. Inversamente, aquellos niños que no desarrollan NEC pueden tener factores genéticos protectores.
El control vascular del diámetro del vaso sanguíneo es fundamental para flujo sanguíneo apropiado. La falta de evidencia fisiológica apropiada de función de eNOS en vasos intestinales de niños con NEC es un nuevo hallazgo. Está por verse si son ó no diferencias genéticas innatas en expresión y respuesta de eNOS , ó si esta falta de expresión y función de eNOS es inducida en el niño en riesgo de NEC. Tal vez un gatillante ambiental en niños susceptibles ocurre en la vía a a NEC. Otros factores incluyendo niveles de oxígeno tisular, citokinas, agentes vasoactivos y factores que pueden aumentar o reducir el flujo sanguíneo probablemente juegan un rol en el control de la vasoconstricción y vasodilatación en la circulación mesentérica. Las respuestas circulatorias a factores que afectan el flujo vascular mesentérico han sido previamente implicados en enfermedad neonatal.3 La injuria y reperfusión probablemente también están implicadas en la cascada de eventos que dan lugar a NEC.
La NEC sigue siendo una enfermedad terrible en la unidad de cuidado intensivo neonatal. Una breve falta de flujo sanguíneo al intestino o alteración de la integridad de mucosa puede cambiar un destino del niño.
La dirección de la investigación necesitada para NEC implica la identificación de niños en alto riesgo y la prevención de esta enfermedad devastadora. La identificación puede potencialmente ser lograda por métodos más nuevos de identificación genómica y proteómica y de interacciones de riesgo con el ambiente. La prevención de NEC sigue siendo un desafío.
Referencias
Nowicki PT, Caniano DM, Hammond S, Giannone PJ, Besner G, Reber KM, et al. Endothelial nitric oxide synthase in human intestine resected for necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2006;150:40.
Nowicki PT, Dunaway DJ, Nankervis CA, Giannone PJ, Reber KM, Hammond SB, et al. Endothelin-1 in human intestine resected for necrotizing enterocolitis. J Pediatr 2005;146:805-10.
Cheung PY, Barrington KJ, Bigam DL. Temporal effects of prolonged hypoxaemia and reoxygenation on systemic, pulmonary and mesenteric perfusions in newborn piglets. Cardiovasc Res 1998;39:451-8.