Hierro en nutrición neonatal

Febrero 2007

Raghavendra Rao ^a , Michael K. Georgieff ^a,b

^b Institute of Child Development, Center for Neurobehavioral Development, University of Minnesota, Minneapolis, MN, USA

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine Volume 12, Issue 1 , February 2007, Pages 54-63

Traducción libre   Dr Gerardo Flores Henríquez      Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt   Chile

El contenido corporal total de hierro de un neonato nacido durante el tercer trimestre es aproximadamente 75 mg/kg ; aproximadamente 60% de su acreción se realiza durante el tercer trimestre de gestación.¹  La distribución del hierro corporal es 75 - 80% en los glóbulos rojos (RBC) como hemoglobina (Hb) , aproximadamente 10% en tejidos como proteínas que contienen hierro (mioglobina y citocromos) y 10 - 15% restante como hierro de depósito (ferritina y hemosiderina). El contenido de hierro de depósito  e aumenta progresivamente y se refleja por concentraciones de ferritina sérica de cordón > 60 mg/l en recién nacido de término.

Los requerimientos de hierro después del nacimiento son influenciados por el momento de inicio de la eritropoyesis postnatal y la tasa de crecimiento corporal. La cantidad de hierro al nacer y los aportes externos de hierro , generalmente a través de la dieta , cumplen con esta necesidad. El período postanatal inmediato se caracteriza por una disminución del 30 - 50% de Hb secundario al cese de la eritropoyesis, lisis de RBC fetal senescente y expansión del volumen vascular.

Durante esta "anemia fisiológica"  la Hb puede alcanzar  100-110 g/l entre las 6 y 8 semanas de edad. En prematuros , el nadir de Hb puede ser tan bajo como  60-80 g/l,  lo que ocurre 1 - 4 semanas más precoz que en neonatos de término y se llama "anemia de la prematuridad" . Una eritropoyesis alterada ó inefectiva puede contribuir al nadir más precoz , más severo de Hb en prematuros. la liberación de hierro durante la lisis de RBCs senescentes (3.47 mg/g de Hb)  se almacena para el uso futuro y se refleja por un aumento transitorio en  la concentración de ferritina sérica durante el primer mes de vida.²

En neonatos de término , este hierro almacenado apoya las necesidades de hierro para la eritropoyesis y crecimiento que sobrevienen hasta los 4-6 meses de edad. En prematuros,  es necesaria la suplementación más precoz de hierro (véase más abajo). Los factores comunes que afectan la homeostasis de hierro durante el período perinatal se enumeran en el cuadro 1. Como en otros grupos de edad , la deficiencia de hierro es más común que el exceso de hierro.

Condiciones de deficiencia de hierro perinatal

Ciertas condiciones gestacionales asociadas con entrega disminuída de hierro al feto y/o demanda fetal de hierro aumentada más allá de la capacidad de transporte placentario pueden dar lugar a deficiencia de hierro perinatal. Como en otras edades, el hierro disponible es priorizado para apoyar la eritropoyesis en deficiencia de hierro perinatal. Cuando la entrega materna de hierro es inadecuada para este propósito, ocurre deplección del hierro de depósito y del hierro de tejidos no de depósito.

La prevalencia de deficiencia de hierro es mayor en mujeres en edad reproductiva,  incluso en países desarrollados. El embarazo requiere aproximadamente 1000 mg de hierro adicional para apoyar los glóbulos rojos y el volumen plasmático maternos en aumento y el  crecimiento de la unidad fetoplacentaria. ^3,4  La deficiencia de hierro materna afecta el 30 - 50% de los embarazos ^3,5,6 y es la causa más común de la deficiencia de hierro perinatal en todo el mundo. Más del 80% de las mujeres embarazadas en los países en vías de desarrollo se estiman como afectadas.⁶

Además del aporte de hierro a través de la dieta indadecuado , la pérdida de hierro debido a infestaciones parasitarias, hemorragia gastrointestinal crónica y el alto contenido dietético de fibra contribuyen a la deficiencia de hierro en estas madres. En los Estados Unidos, la anemia por deficiencia de hierro ha sido demostrada en 27% de mujeres de minoría étnica embarazadas durante el tercer trimestre.³

Las adolescentes, inmigrantes recientes de países en vías de desarrollo, mujeres de poblaciones socialmente en desventaja y mujeres multíparas con cortos intervalos cortos intergenésicos son particularmente afectadas. A pesar de la suplementación de hierro, 30% de las mujeres embarazadas tienen una concentración baja de ferritina sérica al final del embarazo.⁷

La deficiencia materna de hierro, con o sin anemia asociada, afecta adversamente el status de hierro fetal. Una concentración de hemoglobina materna < 85 g/l se asocia con depósitos de hierro fetal disminuídos (ferritina sérica de cordón < 60 ug/l).

Una anemia materna más severa (Hb < 60 g/l) se asocia con concentración de Hb de cordón más baja, así como tambien con concentración de ferritina sérica < 30 ug/l, un nivel sugerente de depleción severa de hierro de depósito y potencial deficiencia de hierro cerebral (véase más abajo). ⁸  Una concentración materna de ferritina < 12 ug/l  parece ser el umbral bajo el cual la acreción fetal de hierro es afectada ⁶;  14% de los niños de término nacidos de madres con deficiencia de hierro tienen una concentración de ferritina sérica < 30 ug/l al nacer. Finalmente, incluso cuando la dotación de hierro parece ser adecuada al nacer , los niños de madres con anemia por deficiencia de hierro leve a moderada están en riesgo de deficiencia de hierro a lo largo de la infancia, especialmente entre 6 y 12 meses de edad. ^5,9

El tabaquismo materno durante la gestación se asocia con hipoxia fetal debido a monóxido de carbono y flujo sanguíneo úteroplacentario disminuído debido a la nicotina y vasoconstricción inducida por catecolamina. La eritropoyesis aumentada estimulada por hipoxia fetal da lugar a depleción de los depósitos de hierro en el hijo de estas madres.^12-14  La hemoglobina de cordón está aumentada y las concentraciones de ferritina en sangre de cordón y placenta están disminuídas en 40% y 20%, respectivamente, en niños de madres que fumaron durante el embarazo .¹²  Hasta donde se sabe, la concentración de hierro tisular en esta población de niños no ha sido evaluada. Entre el 5% y el 10% de los embarazos son complicados por diabetes mellitus materna. La diabetes mellitus mal controlada durante el embarazo se asocia con hiperglicemia materna y fetal, hiperinsulinemia fetal,  tasa metabólica fetal y consumo de oxígeno aumentados. El consumo de oxígeno fetal aumentado en un ambiente intrauterino relativamente hipóxico estimula eritropoyesis y expande la masa fetal de glóbulos rojos. El hierro adicional requerido para la eritropoyesis aumentada no puede ser logrado aumentando el transporte maternofetal.  Mientras que la expresión del receptor placentario de transferrina aumenta en embarazos complicados por diabetes mellitus , la afinidad del receptor a transferrina materna está disminuída, probablemente debido a hiperglicosilación de los oligosacáridos presentes en el dominio de unión. ¹⁵  Además, puede estar presente enfermedad vascular placentaria en madres con diabetes mellitus de muchos años, mal controlada,  limitando adicionalmente el transporte de hierro a través de la placenta.  El hierro tisular es depletado para apoyar las necesidades de hierro de la eritropoyesis aumentada bajo estas situaciones.  Cerca de 65% de los hijos de madres diabéticas (IDM) tienen deficiencia perinatal de hierro, según lo sugerido por concentración de ferritina sérica de cordón < 60 ug/l. En aproximadamente 25% de estos niños la ferritina sérica de cordón es < 35 ug/l, sugiriendo depleción significativa del hierro tisular , incluyendo hierro cerebral .^16,17

El nacimiento pretérmino es otra causa importante de la deficiencia de hierro durante el período perinatal. Entre 25% y 85% de prematuros con peso de nacimiento < 1500 g están en riesgo de deficiencia de hierro durante infancia, dependiendo de su dieta y suplementaión de hierro. ¹⁸  El nacimiento pretérmino depriva al feto de acreción significativa de hierro que ocurre más allá de las 32 semanas de gestación.  Los contenidos de hierro corporal total y de hierro tisular, Hb y concentración de ferritina sérica son más bajos en el prematuro.^2,19,20 El inicio más precoz de la eritropoyesis postnatal, mayor velocidad postnatal de crecimiento,  pérdidas por flebotomía no compensadas, uso exclusivo de leche materna y suplementación retrasada ó inadecuada de hierro predisponen al prematuro a deficiencia de hierro hasta los 24 meses de edad.  El peso del nacimiento < 1000 g (peso extremadamente bajo de nacimiento, ELBW),   RCIU asociado y uso de eritropoietina recombinante humana (rHuEpo) sin suplementación adecuada de hierro son factores de riesgo adicionales. Sin una fuente externa de hierro, los depósitos de hierro en prematuros no transfundidos sostendrán eritropoyesis efectiva solamente hasta que ellos hayan doblado su peso de nacimiento, es decir hasta aproximadamente 2 meses de edad.²¹ Sin suplementación de hierro, los niños de ELBW pueden estar en balance negativo de hierro durante el primer mes.²²

Efectos de deficiencia perinatal de hierro

La deficiencia de hierro entre 6 y 24 meses de edad se asocia con anormalidades neurocognitivas a largo plazo que no son reversibles, a pesar de adecuada suplementación de hierro. ²⁹  El hierro es esencial para la neurotransmisión, metabolismo energético y mielinización en el cerebro en desarrollo. Los mecanismos exactos a través de los cuales la deficiencia de hierro afecta el desarrollo y función cerebral no están completamente comprendidos , aunque se han propuesto mecanismos directos e indirectos.²⁹

En contraste con la literatura sobre deficiencia postnatal de hierro, pocos estudios han evaluado el rol de la deficiencia perinatal de hierro sobre el neurodesarrollo en niños humanos. Los recién nacidos con baja Hb y hierro en sangre de cordón tienen temperamento alterado durante la primera semana de vida .³³ Los prematuros con anemia por deficiencia de hierro tienen reflejos anormales a las 36 semanas de edad postconcepcional.³⁴  

Los niños con deficiencia perinatal de hierro están en riesgo de deficiencia de hierro durante la infancia. El uso de leche de vaca y la inadecuada suplementación de hierro pueden aumentar el riesgo. En países en vías de desarrollo, los niños de término con Hb y concentración de ferritina sérica más bajas al nacer están en riesgo de desarrollar deficiencia de hierro a los 6 meses de edad , 3 meses antes que aquellos con cantidad adecuada de hierro al nacer.⁵   Incluso en países desarrollados, los niños de término con concentraciones bajas de ferritina de cordón tienen concentración baja de ferritina sérica a los 9 meses de edad.³⁶  Los niños nacidos de madres que fumaron durante la gestación tienen riesgo de deficiencia de hierro a los 12 y 24 meses.³⁸  Sin embargo, si estos niños tienen baja cantidad de hierro al nacer no se sabe. Finalmente, el nacimiento  pretérmino como factor de riesgo para deficiencia postnatal de hierro se ha discutido más arriba.

Ciertas condiciones congénitas y iatrogénicas se asocian con excesivo depósito de hierro tisular durante el período perinatal. La hemocromatosis neonatal es una condición congénita caracterizada por injuria hepática severa con depósito de hierro en tejidos intrahepático y extrahepáticos, tales como páncreas exocrine, miocardio , glándulas mucosasl del orofárinx y la tiroides;³⁹ el sistema reticuloendotelial es escaso.  La hemocromatosis neonatal es un desorden distinto a la hemocromatosis de inicio en el adulto  y juvenil . ⁴⁰  La etiopatogenia de la condición no se conoce totalmente. Han sido consideradas la homeostasis fetoplacentaria anormal del hierro, injuria de hígado fetal, desórdenes maternos autoinmunes y ha sido considerada una transmisión autosómica recesiva. También se ha postulado que la condición puede ser un desorden alloimmune .³⁹  La hemocromatosis neonatal comienza durante el período fetal y se caracteriza a menudo por RCIU,  oligohidramnios y nacimiento pretérmino. Las características de presentación son insuficiencia hepatocelular aguda y falla multiorgánica que semeja sepsis neonatal. Las concentraciones de aminotransferasa sérica están levemente elevadas, mientras que la concentración de alfa-fetoproteína está marcadamente aumentada.

Los índices de hierro son anormales con concentraciones de ferritina sérica aumentada (> 800 ug/l; rango 1200 - 40.000 ug/l), hipotransferrinemia e hipersaturación de transferrina. El pronóstico es pobre; la muerte ocurre dentro de semanas en la mayoría.^39,41 

Los niños de término con altas concentraciones de ferritina sérica de cordón están en mayor riesgo para un cuociente de inteligencia de escala completa más bajo a los 5 años de edad .³⁷  Sin embargo, no está claro si la carga fetal de hierro era responsable de la ferritina sérica de cordón aumentada en ellos. La acumulación de hierro unido a proteína (ferritina y hemosiderina) no es perjudicial para los tejidos per se ;   es el hierro no unido a proteína (NPBI), el que promueve la generación de especies reactivas de oxígeno, que es responsable de la disfunción del órgano en condiciones de sobrecarga de hierro.  Debido a sus sistemas antioxidantes mal desarrollados, los prematuros son particularmente vulnerables. Se ha postulado que el estress oxidante mediado por hierro desempeña un rol en condiciones perinatales comunes, tales como displasia broncopulmonar y retinopatía de la prematuridad. Una concentración aumentada de NPBI y defensas antioxidantes disminuída ha sido demostrada después de  transfusiones de glóbulos rojos en niños prematuros.⁴⁶  Aproximadamente 25% de los niños de término que experimentan bypass cardiopulmonar exhiben evidencia de sobrecarga de hierro durante y después de bypass cardiopulmonar, debido a la hemólisis potencial durante el procedimiento.⁴⁷ Finalmente, no se sabe si la suplementación enteral de hierro podría dar lugar a estress oxidativo durante el período perinatal. La suplementación de hierro en dosis de hasta 12 mg/kg por día no se asocian con evidencia de estress oxidativo en niños prematuros estables. ⁴⁸  Sin embargo, los niños de ELBW, que tienen absorción de hierro mal regulada durante el primer mes de vida, ²² pueden estar en riesgo para sobrecarga de hierro. Los ratones en desarrollo que fueron alimentados con una fórmula con contenido de hierro similar al usado en niños humanos (12 mg/l) desarrollan neurodegeneración en el cerebro. ⁴⁵

La protoporfirina libre del eritrocito y la zinc protoporfirina (ZnPP),  sean solas o como proporción de hemoglobina (ZnPP/H), está aumentada cuando el aporte de hierro es insuficiente para apoyar la eritropoyesis. La proporción ZnPP:H varía inversamente con la gestación y los valores normados específicos para gestación están disponibles.^50,51 Los niveles están aumentados en condiciones que se asocian con hipoxia fetal y deficiencia perinatal de hierro, tales como hijo de madre diabética, RCIU y tabaquismo materno.

A pesar de estas observaciones, no está claro si ZnPP:H aumentada al nacer representa lo que normalmente ocurre, eritropoyesis intrauterina facilitada ó deficiencia de hierro perinatal.⁵² Finalmente, ZnPP:H está también aumentada en otras condiciones al nacer , tal como en corioamnionitis materna.⁵⁰   La medición del receptor de transferrina sérica (sTfR), una forma truncada de receptor de membrana de transferrina (TfR), ha sido utilizada para evaluar el status de hierro durante el período perinatal. El sTfR aumentado ó su proporción a log - ferritina sérica  (índice de TfRF) refleja la deficiencia de hierro tisular en niños y adultos. Los niveles de sTfR de sangre de cordón varían inversamente con la edad gestacional y son más altos en deficiencia materna de hierro y tabaquismo.^53,54

Sin embargo, como con ZnPP:H, no se sabe si sTfR o el índice de TfR-F son medidas confiables de la deficiencia de hierro tisular o una reflexión de la eritropoyesis facilitada durante el período perinatal.⁵⁵  La ferritina es la forma principal de depósito de hierro en el cuerpo. La concentración de ferritina sérica ha sido utilizada como reflejo de los depósitos de hierro corporal.  Una proporción definitiva entre ferritina sérica y depósitos de hierro neonatales no ha sido establecida. La proporción se estima que es más baja en los recién nacidos (1 ug/l de ferritina sérica es equivalente a 2.7 mg de hierro depositado) que en adultos (1 mg/l de ferritina sçerica es equivalente a 8-10 mg de hierro depositado).⁵⁶

Las concentraciones de ferritina sérica de cordón específicas para edad gestacional varían de una concentración promedio de 63 ug/l a las 23 semanas a un valor promedio de 171 ug/l a las 41 semanas.⁵⁷  En prematuros y niños de término , los percentiles 5 de las concentraciones de ferritina sérica son 35 ug/l y 40 ug/l, respectivamente. Como con otros grupos de edad, las concentraciones bajas de ferritina sérica son vistas solamente en condiciones de deficiencia del hierro en el período perinatal. 

Sin embargo, la ferritina sérica está aumentada en condiciones inflamatorias, después de transfusiones de glóbulos rojos y en hemocromatosis neonatal. El hierro sérico y saturación de transferrina son otras mediciones utilizadas en la evaluación del status de hierro, aunque ninguna de las dos medidas es sensible para este propósito durante el período perinatal. La utilidad de biomarcadores más nuevos, tales como prohepcidina y hepcidina en sangre de cordón u orina no se ha estudiado adecuadamente en el perídodo perinatal.⁴⁹  

En resumen, no hay biomarcadores independientes para la medición del status de hierro en todos los compartimientos durante el período perinatal. La combinación de múltiples marcadores es probable que proporcione mejor información sobre el status de hierro corporal. La medición de ferritina sérica pronto después del nacimiento puede ayudar a identificar aquellos en riesgo para deficiencia de hierro perinatal y sus consecuencias.

El test óptimo de screening para deficiencia de hierro más allá del período perinatal tiene aún que ser determinado. La recomendación actual es hacer screening para anemia usando Hb ó hemoglobina específicos para edad, sexo y población, con una segunda medición de confirmación de laboratorio si los valores están bajo el percentil 5.⁵⁸  La protoporfirina de eritrocito aumentada (mayor de 35 mg/dl en sangre total ó mayor de 3 mg/g Hb)  se puede también utilizar como prueba de screening.  Una mejoría en Hb (> 10 g/l) o hematocrito (> 3%) después de 1 mes de suplementación enteral de hierro (3-6 mg/kg por día) es entonces utilizada para establecer deficiencia de hierro como la causa de la anemia. Si no hay respuesta a la suplementación de hierro, otras pruebas, tales como microcitosis (RBC volumen < 70 fl),  recuento bajo de RBC (< 4.0 x 10¹²/l), RDW ampliado (> 17%) y menor concentración de ferritina sérica (< 15 mg/l) se utilizan para diferenciar adicionalmente deficiencia de hierro de anemia debida a otras causas.⁵⁸

Los niños prematuros se benfician más probablemente de screening precoz de deficiencia de hierro después del alta hospitalaria. Aunque no hay recomendaciones especiales de la AAP para prematuros, se considera prudente hacer screening del status de hierro de estos niños a los 4 meses de edad.⁵⁸  Desafortunadamente, muchos prematuros desarrollan deficiencia de hierro antes de esta edad ⁵⁹, dependiendo del número de transfusiones de RBC,  de la velocidad de crecimiento y suplementación de hierro.

Las recomendaciones para nutrición de hierro en embarazadas y neonatos de término y prematuros están disponibles. ^1,58  El requerimiento dietético recomendado para mujeres embarazadas es 27 mg/día de hierro . ¹  Un estudio reciente encontró que la suplementación diaria de hierro en una dosis de 40 mg/día iniciada a las 18 semanas de gestación previene la deficiencia de hierro durante el embarazo y postparto en más del 90% de las mujeres en países desarrollados.⁶¹  Dosis de hasta 100 mg/día pueden ser necesarias en áreas con una alta prevalencia de deficiencia de hierro.⁶² 

Los recién nacidos de término sin riesgos de deficiencia neonatal de hierro mantendrán status de hierro adecuado durante los 4-6 meses iniciales de vida con leche materna que contiene < 1 mg de hierro/l o con fórmula infantil que contiene 4-12 mg/l . La recomendación actual de AAP es comenzar suplementación de hierro en todos los neonatos a término alimentados al pecho materno a los 4 - 6 meses a través de alimentos complementarios que contienen hierro.  Si el hierro no se puede proporcionar a través de fuentes dietéticas,  hierro elemental a 1 mg/kg/día debe ser utilizado después de los 6 meses.⁵⁸  Sin embargo, comenzar la suplementación de hierro al 1 mes de edad da lugar a Hb más alta, disminución en la incidencia de deficiencia de hierro a los 6 meses de vida y a una mejoría en índices del neurodesarrollo a los 13 meses de edad en niños alimentados al pecho. ⁶³ Así,  la suplementación precoz puede ser beneficiosa en un grupo seleccionado de niños alimentados al pecho materno. Los prematuros requieren más hierro que los niños a término según lo discutido más abajo.

La absorción y retención del hierro administrado enteralmente depende de una variedad de factores. La absorción está aumentada en estados de deficiencia de hierro y con edades gestacional y postnatal en aumento y está disminuída con dosis más grandes y después de una transfución de RBC reciente.⁶⁴  La fuente dietética también tiene un efecto significativo. El contenido de hierro de la leche materna varía entre 0.2 y 0.8 mg/l. Entre 20 y 50% del hierro de la leche materna se absorbe y retiene por el niño.⁶⁵  La retención del hierro de la leche de fórmula es mucho más baja, variando de 4 a 20%.  Entre 7 y 54% del hierro administrado entre las alimentaciones es retenido por el niño ;⁶⁵   30 - 40% es probablemente un valor representativo verdadero. La retención es mejor en niños alimentados con leche materna que en niños alimentados con fórmula, en aquellos con deficiencia de hierro y si la suplementación es iniciada después de que la eritropoyesis postnatal haya comenzado.  El porcentaje retenido varía inversamente con la dosis administrada, excepto en niños ELBW menores de 1 mes de edad. ^22,65  A diferencia de los adultos sólo una porción (12 - 55%) del hierro absorbido es rápidamente incorpordo a los eritrocitos en niños.⁶⁵ 

La mayoría de los estudios de suplementación de hierro durante la gestación se han centrado en el efecto beneficioso de tal suplementación en reducir el riesgo del nacimiento pretérmino y bajo peso de nacimiento.³  El tratamiento de la madre deficiente de hierro con hieero adicional en la dieta causa transporte aumentado de hierro al feto, incluso a expensas del status de hierro materno.⁶⁷

Esto se traduce a aproximadamente 15-25 mg/kg de dotación adicional de hierro. Un retraso de 30-120 seg en el clampeo del cordón mejora el status de hierro durante los 2-3 meses iniciales de vida en niños de término y prematuros.⁶⁸  Esta práctica es particularmente beneficiosa para los niños nacidos de madres con deficiencia de hierro, aquellos con peso de nacimiento < 3000 g y aquellos a los que no se lesda fórmula fortificada con hierro.⁶⁹  El rol del clampeo retrasado de cordón umbilical en niños ELBW,  niños con RCIU y en poblaciones con dotación adecuada de hierro materno no ha sido estudiado.

Las anormalidades en el metabolismo de hierro en el hijo de madre diabética son función del control glicémico materno. La suplementación materna de hierro es poco probable que mejore el status de hierro fetal, dado que la mayoría de madres con diabetes mellitus son hierro suficientes. La saturación de transferrina materna adecuada impedirá la absorción de hierro suplementado desde su tracto gastrointestinal. Además, el transporte placentario de hierro también será parcialmente dependiente del grado de saturación de transferrina materna.  Es posible que la suplementación de hierro después de nacer pueda repletar más rápidamente los depósitos de hierro depletados en el hijo de madre diabética deficiente en hierro. Sin embargo, la eficacia de tal terapia en la normalización del status del hierro y en corregir los compromisos del neurocomportamiento no ha sido estudiada. Por lo tanto, la suplementación rutinaria de hierro más allá del disponible en la leche humana y fórmula infantil no se recomienda.

En general, los neonatos con RCIU tienen hierro corporal total bajo y están en riesgo de deficiencia de hierro postnatal precoz. Así, el screening más precoz (a los 6 meses en vez de 9 meses) para deficiencia de hierro es prudente. Actualmente, no hay recomendaciones especiales de aumentar el aporte de hierro a los neonatos de término RCIU más allá de lo que se considera adecuado en niños AEG.  Sin embargo, puede ser prudente dosificar a estos niños de manera similar a los prematuros de similares pesos de nacimiento (2-4 mg/kg por día). 

Por otra parte, los niños nacidos de madres que fumaron durante la gestación están en riesgo de deficiencia de hierro hasta los 24 meses de edad.³⁸  Por lo tanto, puede ser recomendable realizar a los niños de madres que fumaron durante la gestación screening precoz para deficiencia de hierro y suplementarlos con hierro adicional.

Los niños prematuros exhiben un amplio rango del status de hierro al alta, dependiendo de su grado de prematuridad, cantidad de pérdidas por flebotomía, número de transfusiones con glóbulos rojos, episodios de infección y momento y dosis de suplementación con hierro. La limitación de pérdidas por flebotomía y el inicio de terapia de hierro a las 2 semanas (en comparación a 2 meses) de edad postnatal pueden ser estrategias preventivas eficaces contra la deficiencia de hierro subsiguiente. ⁷⁰

Después del alta, los prematuros continúan teniendo necesidades aumentadas de hierro debido a la rápida tasa de crecimiento durante el primer año postnatal. Hay una alta tasa de deficiencia de hierro en prematuros alimentados con fórmulas bajas en hierro ó leche materna.⁷²  Las fórmulas de prematuros al alta actuales proporcionan aproximadamente 1.8 - 2.2  mg de hierro/kg por día, si se asume un consumo típico de 150 - 160 ml/kg por día.  Los datos recientes sugieren que los prematuros con concentraciones bajas de ferritina sérica pueden requerir suplementación adicional de hierro. ⁵⁷  Puede ser prudente suplementar a los prematuros alimentados con fórmula con hierro a una dosis de 1 mg/kg por día.⁵⁸

Manejo de condiciones con sobrecarga de hierro durante el período perinatal

Hay una probabilidad del 80% que esta condición se repetirá en embarazos subsiguientes.³⁹  Dado que un mecanismo aloimmune se piensa está implicado en la patogenia de la condición,  la administración de inmunoglobulina intravenosa durante embarazos subsecuentes puede mejorar el outcome perinatal.^39,73  Los recién nacidos con hemocromatosis son extremadamente enfermos y requieren cuidado intensivo. Se han descrito neonatos relativamente asintomáticos con hiperferremia y pueden representar heterozigotos de la forma más severa de hemocromatosis.

Los niños a los cuales se les realiza bypass cardiopulmonar pueden beneficiarse de quelación de hierro.⁴⁷  Los niños con daño potencial inducido por hierro por reperfusión despues de injuria hipóxicoisquémica no han sido estudiados con respecto a la dosis de hierro.  En la mayor parte,  la injuria por reperfusión ocurre cuando ellos están enfermos y no están recibiendo hierro enteral o parenteral. Los modelos animales demuestran que la administración del quelante de hierro, desferoxamina, antes del evento isquémico reduce la morbilidad neurológica. ⁷⁴   No está claro si la quelación post evento sería efectiva en reducir la cantidad de daño. Semejantemente, no se sabe si retrasar la suplementación de hierro mejora el outcome neurológico.

• La deficiencia de hierro y el exceso de hierro durante el período perinatal son perjudiciales.

• La entrega reducida de hierro desde la madre y/o la demanda fetal aumentada de hierro más allá de la capacidad de transporte placentario da lugar a deficiencia perinatal de hierro.

• Una concentración de ferritina sérica < 35 ug/l al nacer indica depleción significativa de hierro de depósito y tisular.

• Los compromisos del neurodesarrollo a largo plazo y la predilección para deficiencia postnatal precoz de hierro son los principales secuelas de la deficiencia perinatal de hierro. 

• La intervención materna es la mejor manera de prevenir deficiencia de hierro en el recién nacido.

• A los niños con deficiencia perinatal de hierro se les debe realizar screening para deficiencia de hierro precozmente durante la  infancia.

• La alimentación con leche materna exclusiva y evitar la leche de vaca y fórmula con bajo contenido de hierro son efectivas en prevenir la deficiencia de hierro postnatal en niños de término .

• Limitar las pérdidas por flebotomía y la suplementación precoz de hierro son efectivas en la prevención de deficiencia de hierro en prematuros.

• Debido al potencial para stress oxidativo , la suplementación indiscriminada de hierro debe ser evitada en prematuros.

• El rol de la suplementación rutinaria de hierro en madres con depósitos adecuados de hierro.

• Evaluación del status de hierro tisular en deficiencia materna de hierro, tabaquismo materno y prematuros y su relación a secuelas a largo plazo.

• Desarrollo de biomarcadores para diagnóstico del status de hierro en diferentes compartimientos y para predecir outcome de neurodesarrollo.

• Desarrollo de estrategias nutricionales y no nutricionales complementarias para contrarestar los efectos adversos de la deficiencia perinatal de hierro.

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