Autores: Eduardo Atalah  S¹ ; Cecilia Castillo L² ; Cecilia Reyes  A. ³ 

Instituciones:  ¹  Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile ; 2 Ex Encargada Unidad de Nutrición, Ministerio de Salud ; 3 Programa Infantil, División de Rectoría y Regulación, Ministerio de Salud

En 1993 se diseñó un estudio de prevalencia considerando como universo a los niños menores de 18 meses controlados en los establecimientos urbanos del nivel primario de atención de los 26 servicios de salud existentes a la fecha en el país . El sistema público de salud controla aproximadamente al 65% de la población nacional, que mayoritariamente corresponde a familias de nivel socio económico medio bajo y bajo (primeros tres quintiles de ingreso). La escolaridad promedio de las madres es de 8 a 9 años, aunque como muchos otros indicadores sociales existen diferencias entre los servicios de salud.

La estimación del tamaño de muestra se realizó considerando 25% de lactancia exclusiva a los seis meses, nivel de confianza 95 %, error de estimación 2,5 % en cada grupo de edad,  no respuesta o respuesta incompleta 10% y efecto de diseño de 1,5. Se definió de esta forma un tamaño muestral de 9.912 niños (18). Ese año existían en el sistema público de salud alrededor de 300 consultorios urbanos, de los cuales fueron seleccionados aleatoriamente el 25% (2 a 4 en cada servicio de salud). El tamaño de muestra para cada centro de salud se estableció en forma proporcional a la población bajo control. La encuesta fue aplicada por profesionales del mismo establecimiento (Enfermeras, Nutricionistas), quienes recibieron una instrucción personal  y por escrito sobre los criterios de selección de la muestra y la forma de recoger la información. La encuesta fue aplicada a todos los niños menores de 19 meses que asistieron a control de salud, por vacunación  o por morbilidad en un período determinado hasta completar el tamaño de muestra establecido.

La información alimentaria fue obtenida directamente de la madre o cuidadora del niño a través de una encuesta de recordatorio del día anterior previamente validada. Se exploró el consumo el día anterior de los siguientes alimentos: leche materna, fórmulas lácteas, agua, jugos u otros líquidos, papillas o alimentos sólidos. Para cada variable se definieron sólo dos opciones (consume, no consume) sin considerar el volumen recibido. De acuerdo al tipo de alimentación recibida se establecieron las siguientes categorías :  

• Lactancia materna exclusiva : consumo exclusivo de leche materna; no se considera el consumo de ningún otro líquido o sólido, salvo el agregado de vitaminas y/o minerales (gotas o jarabes) o medicamentos;

• Lactancia materna predominante: leche materna como fuente de alimentación, más líquidos como jugo o agua;

• Lactancia materna complementada : leche materna más alimentos no lácteos (sólidos o semi sólidos);

• Lactancia materna más fórmula : leche materna más fórmulas lácteas en cualquier proporción.

• Lactancia más fórmula más sólidos ;

• Fórmula exclusiva.

• Fórmula más sólidos

Para categorizar por edad se consideraron los meses cumplidos, según el siguiente criterio:  1 a 29 días = 0 mes; 30 a 59 días = 1 meses; 60 a 89 días = 2 meses, etc. De esta forma el sexo mes corresponde  a los niños de 5,0 a 5,9 meses.

En  1996 (17), 2000 y 2002 se repitió la encuesta utilizando los mismos criterios anteriores, ampliándose la muestra a los 28 Servicios de Salud actualmente existentes y considerando además una muestra de consultorios rurales proporcional a la población atendida en estos centros de salud (aproximadamente 18% a nivel nacional). Se incluyó además una pregunta sobre trabajo materno fuera del hogar.

Para el procesamiento de cada encuesta se utilizaron planillas electrónicas, las que fueron  analizadas con el programa STATA 6.0 (19). Posteriormente se creó una base de datos con el total de registros existentes. Para el análisis estadístico se usó prueba de c² y análisis de varianza considerándose diferencias significativas con un valor de p < 0,05.

La muestra estudiada en cada uno de los períodos, se muestra en la tabla 1. En cada encuesta se incluyeron alrededor de 10.000 niños, cifra superior al 95% de la muestra previamente planificada, con una mayor proporción de menores de 6 meses, que representan cerca del 50% del total.

La prevalencia de lactancia materna exclusiva el primer semestre de vida se presenta en la tabla 2. Cerca del 80% de los niños recibe pecho exclusivo el primer mes de vida, proporción que no se ha modificado mayormente durante estos 10 años. El año 93 el porcentaje de niños con lactancia exclusiva declinaba en forma importante alcanzando sólo a 16% al 6º mes de vida. En las encuestas posteriores esta proporción ha aumentado en forma significativa, especialmente durante el segundo trimestre, alcanzándose el año 2002 una prevalencia al 6º mes de  43,1%, cifra 2,6 veces mayor que el 93.  Esta tendencia positiva se ha estabilizado y mostrado algunos retrocesos entre el 2000 y 2002.

                                         Tabla 2. Prevalencia de lactancia materna exclusiva en niños menores de 6 meses 1993-2002

Un análisis similar pero considerando aquellos niños que reciben lactancia predominante (exclusivamente pecho materno y agua o jugos) se presenta en la tabla 3. En general se observa la misma tendencia anterior, pero con cifras 10 a 15% superiores, que corresponden a la proporción de madres que reconocen darle agua o jugo al niño, además del pecho. Es importante destacar que el 57% de los niños recibe una lactancia predominante al 6º mes de vida, proporción muy superior a la mayoría de los países de Latinoamérica.

                                       Tabla 3. Prevalencia de lactancia predominante* en niños menores de 6 meses 1993-2002

                                   * Lactancia materna como único alimento más agua o jugo.

La lactancia materna adecuadamente complementada (adición de alimentos semi sólidos o sólidos a partir de los 6 meses) también ha tenido una evolución positiva (tabla 4), aumentado cerca de 10% entre 1993 y 2002. A diferencia de la lactancia exclusiva se ha mantenido una leve mejoría, en cada uno de los períodos estudiados.

                                             Tabla 4. Prevalencia de lactancia materna complementada en niños de 6 a 11 meses 1993- 2002

                                             * Se incluye también lactancia materna exclusiva a los 6 meses.

La prevalencia de lactancia, en cualquiera de sus formas, se presenta en la tabla 5.  Más del 95% de las madres alimenta con pecho a sus hijos el primer trimestre de vida, proporción que va declinando, pero que alcanza casi al 50% a los 18 meses de edad.

                                              Tabla 5. Prevalencia de lactancia materna según grupo de edad 1993-2002

Nuevamente la tendencia ha sido ascendente, con un incremento de aproximadamente 12% entre los 6 y 8 meses y superior al 20% en edades posteriores.

El factor más determinante en la duración de la lactancia materna exclusiva es el trabajo materno fuera del hogar. El análisis conjunto de las últimas 3 encuestas muestra que la prevalencia de lactancia exclusiva al 5º y 6º mes es la mitad en este grupo con relación a las mujeres que permanecen en sus hogares (tabla 6). Algo similar ocurre con la lactancia materna complementada, con casi 20% puntos de diferencia porcentual entre ambos grupos.

                                    Tabla 6. Lactancia materna exclusiva y complementada Según tipo de trabajo materno, 1996-2002

Un tema importante a resolver en este estudio es la confiabilidad de la información. ¿Es suficiente una encuesta de recordatorio del día anterior para definir la alimentación habitual?  ¿Existe la posibilidad de que las respuestas estén sesgadas o se modifiquen porque es el propio personal de salud el que realiza la encuesta? No es fácil responder a estas preguntas pero en nuestra opinión la encuesta entrega una información razonablemente satisfactoria según los resultados de un estudio previo (20). En una muestra de 519 niños comparamos las respuestas de una encuesta de recordatorio del día anterior con el registro de la ficha clínica obtenido con una diferencia inferior a 7 días. Los resultados demostraron una concordancia de 93,4% para lactancia materna exclusiva y un poco menor para otras alternativas de alimentación.  Aunque el estudio fue realizado en un solo Servicio de Salud sus resultados nos permiten aceptar con mayor seguridad los datos de las encuestas nacionales.

Por otra parte, asumiendo que hubiera algún margen de error en la información obtenida en las encuestas, no existen argumentos para pensar que la magnitud o la dirección del error se haya modificado, considerando que se usó la mismo metodología. De este modo los datos nos permiten analizar tendencias, aún cuando hubiera algunas diferencias con la prevalencia “real” de lactancia existente.

Numerosos estudios han demostrado fuera de toda discusión las bondades de una educación cara a cara para fomentar la duración de la lactancia materna exclusiva (21-25). En una revisión de 19 estudios realizados en la década de los 90 en los 5 continentes, se encontró un efecto positivo en 18 de ellos, con  una diferencia en la prevalencia de lactancia exclusiva a los 5-6 meses 30 a 40 puntos porcentuales superior en  el grupo intervenido con relación al grupo control (25).  La revisión, que incluyó 4 estudios chilenos (11-14), concluye que existe una dosis respuesta con relación al número de actividades educativas realizadas y que se obtiene un mejor resultado cuando se realizan actividades educativas tanto en el hospital como en la comunidad. Aunque los resultados son muy consistentes, la principal crítica a esta revisión es el tamaño de muestra de cada estudio, que en varios es inferior a 100 casos y en casi todos inferior a 500.  Una nueva interrogante es si se pueden lograr los mismos resultados a nivel regional o nacional.

La experiencia chilena demostraría que si es posible lograr resultados positivos a nivel nacional.  Durante el período estudiado aumentó la lactancia exclusiva en 27 puntos porcentuales al 6º mes y en una cifra algo superior la lactancia predominante. También aumentó en 10 y 22 puntos la proporción de mujeres con lactancia complementada al año de edad y con lactancia a los 18 meses, respectivamente.  Numerosos hechos pueden haber contribuido a estos buenos resultados, entre los cuales se puede destacar la iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y del Niño, capacitaciones al equipo de salud a nivel nacional, revisión y adecuación de las normas ministeriales de alimentación del niño menor de 2 años, mayor énfasis sobre la lactancia materna en la formación de los profesionales de la salud y el monitoreo del código de comercialización de los sucedáneos de la leche materna.

¿Es posible replicar esta exitosa experiencia en otros países?, ¿Cuál ha sido el factor diferencial, considerando que muchos países han usado una estrategia similar?  Nuevamente es difícil entregar una respuesta, pero es probable que parte del éxito puede ser atribuido a la alta cobertura y concentración de actividades en atención primaria que ha logrado el país.  El sistema nacional de Servicios de Salud cubre a más del 95% de las personas de los tres primeros quintiles de ingreso, con controles prenatales precoces y con 99,5% de atención profesional del parto.  Prácticamente todos los recién nacidos se controlan antes de los 10 días y existen controles de salud frecuentes durante el primer  semestre de vida, donde se enfatiza en forma especial la alimentación y la promoción de la lactancia materna. Existen normas ministeriales que se conocen, se discuten y se aplican con criterio profesional.  Se han realizado estas cuatro encuestas nacionales de lactancia materna orientadas a determinar la línea base y/o establecer si se avanza en la dirección correcta.  Es probable que sin este conjunto de elementos sea muy difícil replicar los resultados. La importancia de un sistema de salud con estas características se ve reforzada por el análisis de los datos de lactancia en forma desagregada, que no muestra grandes variaciones entre los servicios de salud, así como indicadores de salud materno infantil.

Es importante destacar que las encuestas se han realizado exclusivamente en la población que se atiende en el sistema público de salud.  Una gran interrogante es conocer la situación del 35% restante, que se controla en el sistema privado de salud. Nuestra impresión es que también ha habido un importante aumento de la lactancia en este grupo, aunque no está documentada.  Una encuesta similar en una muestra de profesionales que atienden en el sistema privado podría dar la respuesta.

Los datos muestran que el hecho más determinante en la duración de la lactancia exclusiva y complementada es el trabajo de la madre fuera del hogar.  Cualquier futuro progreso debiera pasar por una respuesta más adecuada para el 25-30% de las mujeres chilenas que están en esa condición. Varias propuestas se han realizado en los últimos años para modificar la legislación vigente, que limita el descanso post natal a 84 días. Aún cuando existe la obligación de disponer salas cunas para las madre que trabajan o darle facilidades para alimentar al pecho a su hijo, estas medidas no serían suficientes. La ampliación del descanso post natal es probablemente una medida costo-efectiva para incentivar la lactancia exclusiva, mejorar el crecimiento y desarrollo infantil y reducir la morbilidad en esta etapa de alta vulnerabilidad.

Los autores agradecen la valiosa participación de todas las madres que fueron entrevistadas y al personal de salud que con entusiasmo y responsabilidad realizó las encuestas a través de todo el país.