Parto Prematuro - Componente obstétrico

Taller Mayo - Junio 2005

 

Prevención y manejo adecuado del Parto Prematuro   (Componente Obstétrico)

 

Dr  René Castro     MINSAL  CHILE

 

 

 

Propósito del cuidado del embarazo

 

 

 

 

La década en Chile

 

 

 

 

Indices perinatales de la década - Chile 1991 al 2000

 

 

      

 

 

 

Bajo Peso Nacimiento  – Parto Prematuro  - RCIU

 

 

 

Prematuridad Chile 1990 - 1997

 

 

 

 

Trabajo de Parto Prematuro (TPP)

  • Es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que tienen como efector final el desencadenamiento de

    contracciones uterinas de pretérmino, y eventualmente el parto.

    • •25 a 50% casos  con membranas intactas

    • •33% asociado a R.P.M.

    • •25% asociado a complicaciones maternas (médicas, quirúrgicas u obstétricas)

     

Síndromes en Obstetricia

  • •Etiología multifactorial (difícil pesquisa)

  • •De naturaleza crónica

  • •Compromiso fetal-placentario

  • •Manifestaciones clínicas son respuestas adaptativas

  • •Tratamiento de síntomas no es efectivo

 

 

 

 

Parto Prematuro Correlación Anatomo - Clínica

 

 

 

 

Parto Prematuro   -  Clasificación Anatomo-Clínica

  • •Idiopático : sin características de infección, ni de  isquemia ( 56.6 % )

  • • Isquémico ( 28.2 % ) : con al menos dos signos :

    • Lesiones placentarias isquémicas

    • Aumento resistencia vascular uterina

    • Peso placenta < p10

  • •Infeccioso  ( 13.8 % ) :

    • Corioamnionitis histológica

    • Corioamnionitis clínica materna

  • • Mixto ( Inf. + Isq. ) : 1.4 %

  • Germain AM y cols. Obstetrics & Gynecology 1999;94

     

     

Guía Perinatal

 

Normas Nacionales A.R.O.P.

  • *Disminución de Mortalidad perinatal y materna *

  • *  Disminución de Morbilidad perinatal y materna

  • Acreditación de prestadores ( aspectos médico-legales ) 

  • Calidad de atención  (Auditoría)

  • Disminución de costos ?

 

 

Estimación de Mortalidad Feto-Infantil prevenible de acuerdo a Peso al Nacer y Edad de muerte

 

 

 

Condiciones Maternas y Patologías  A.R.O.P.

  • ØEstres crónico ( activación eje H-H-Suprerenal ) Ø

  • Estado nutricional materno inadecuado ( por deficit )

 

Estado nutricional materno inadecuado   (por déficit)

  • ØMenor Masa Corporal Crítica : menor expansión Volumen plasmático (V.P.)Ø

  • Ø Respuesta inmunitaria celular alterada :

    • -Mayor susceptibilidad a infecciones (cervico-vaginales, urinarias, periodontales)

    • Placentación defectuosa (primigestas)

 

Factores de riesgo TPP

  • •RR  4.0 - 6.4: P.P. previo, embarazo múltiple*, borramiento o dilatación cervical a las 32 sem., cirugía abdominal, anomalía

    morfológica uterina;

  • •RR 2.0 - 3.7: TPP previo, > un aborto II trim., cono cervical, metrorragia > 12 semanas, irritabilidad uterina, polihidroamnios;  

  • •RR 1.5 - 1.8: un aborto II trim., > 2 abortos I trim., > 10 cig./día, pielonefritis.

 

Prevención parto prematuro Experiencia 25 años

  • •Mujeres con Síntomas PP presentan signos concretos de deficiencia inmunológica: < linfocitos totales, linfocitos T, tasa T4/T8. •

  • • Infecciones Cervicovaginales ascendentes – la causa más frecuente de R.P.M. – probablemente se deben a dichas deficiencias•

  • • Ph vaginal > 4.5: riesgo RPM antes 37 semanas es 4 veces mayor comparado con embarazadas con pH vaginal  < 4.5. •

  • • Ph vaginal aumentado: tratamiento con lactobacilos y, antibióticos si se detecta infección específica. •

  • • Evaluación Programa:  RN-MBPN (< 1500 g.) baja de un 7.8% •a un 1.4%; prematuro ‘extremo’ (<1000 g.) baja de un 4% a 1%.

  • E. Saling, J.Perinat.Med. 25: 406-17, 1997  

     

Condiciones asociadas a Infección Intrauterina

  • nSíntomas de P.Prematuro                10-15%

  • nR.P.M.                                              30-40%

  • nIncompetencia cervical ( > 2 cm )       50%

  • Gomez y col, Infect Dis Clin North Am 1997 11:135

 

Enfermedad Periodontal – T.P.P.

  • E.P. en embarazadas es un F de R  independiente de RN–MBPN* (<1500 gramos); su tratamiento reduce significativamente las

    tasas de RN-MBPN  * Chile: 1 %  NV (2.500-2.600  casos/año) :

    • Grupo tratado: 1.84% (3/163) vs. grupo control: 10.11% (19/188)

    • (OR: 5.49, 95%; ICI: 1.65 to 18.22, P= 0.001).

  • Lopez NJ y cols., J Periodontol, Aug 2002

 

 

International Preterm Labour Council

  • Evidence-based labour ward guidelines for the diagnosis, management and treatment of spontaneous preterm labour.

  • RF Lamont  and the  International Preterm Labour Council

  • nJunio 2001, 12 expertos de 10 países (Europa, Canada). n

  • nConsiderable variación internacional en la forma de diagnosticar, manejar y tratar el TPP espontáneo.

  • nGuías para diagnóstico, tratamiento y manejo del trabajo de parto prematuro <34 semanas de gestación.

     

Objetivos

  • •Reducir mortalidad y morbilidad materno-perinatal. •

  • •Entregar guías prácticas basadas en evidencia para el diagnóstico, manejo y tratamiento en sala de parto.

 

Rol de infecciones

  • Examenes de rutina:

    • ü Hemograma completo

    • ü Orina 2° chorro (pesquisa  Bacteriuria)

    • ü Toma muestra fondo vaginal para  microscopia, cultivo y antibiograma

    • ü Toma muestra vaginal y rectal  (screening Estreptococo Group B)

 

Diagnóstico de T.P.P.

  • Síntomas PP:  contracciones uterinas persistentes (3 en 30 minutos, 8 en 60 minutos), y cambios cervicales (borramiento de más de un

  • 50%, dilatación cervical  > 1 cm.).

  • Acciones a seguir :

    • •Descartar Infección (urinaria, cervico- vaginal, periodontal, intraamniótica);

    • •Ultrasonido y vigilancia antenatal;

    • •Corticoides;

    • •Tocolisis endovenosa;

    • •Profilaxis infección por estreptococo grupo B

 

Corticoides – T.P.P.

  • La terapia antenatal  con Corticoides es la intervención obstétrica más importante en prevención de morbi-mortalidad neonatal precoz.

  • NIH Consensus Panel, 2000:  Reduce M.P.N., y  el riesgo de S.D.R.neonatal (50% casos) y de HIV  grado III y IV.

     

Uso de Tocolisis

  • •Objetivos Primarios: retrasar el parto para la administración de glucocorticoides (reducir SDRI-RN), y coordinar traslado in-utero a UTI neonatal.

  • ••Objetivos Secundarios: retrasar el parto para permitir el máximo crecimiento y maduración del feto, e idealmente para reducir la mortalidad y morbilidad perinatal.

  • nLos beta-agonistas ya no son la primera elección.

  • nAtosiban o nifedipina parecen preferibles -  eficacia comparable  en retraso parto por unos días, con  pocos efectos secundarios maternos.

  • n nAtosiban tiene el perfil de seguridad más favorable y está aprobado como tocolítico; debe considerarse como la terapia de primera línea.

 

Garantías en P.P.

  • Acceso

    • ü 100% embarazadas con F.R y/o síntomas PP  durante embarazo actual (Red Asistencial);

    • ü 100% embarazadas: Urocultivo; ü 

    • Evaluación Enfermedad Periodontal;

    • üEstudio microbiológico cervico-vaginal  en embarazadas con cuadro clínico sugerente infección genital.

  • Oportunidad

    • Síntomas PP: derivación APS a nivel secundario/terciario, para confirmación diagnóstica (US transvaginal  22-24 sem.,

      longitud cervical < 25 mm.);

    • Disponibilidad de Corticoides en  la Red Asistencial para prevención del SDR en embarazos < 35 semanas.

  • Calidad:

    • Auditoría de Partos Prematuros <32 semanas