Lúes congénita

Julio 2007

Godfrey J.A. Walker ^a, Damian G. Walker ^b,*

^a c/o Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Division of Perinatal and Reproductive Medicine, The University of Liverpool, First Floor, Liverpool Women’s NHS Foundation Trust, Crown Street, Liverpool, L8 7SS, UK

^b Department of International Health, Health Systems Program, Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, 615 North Wolfe Street/Suite E8616, Baltimore, MD 21205, USA

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 198-206

Con el advenimiento de la penicilina en los años 40 y del establecimiento de su eficacia en tratamiento de sífilis, se introdujeron los programas de screening prenatal de sífilis como parte de los programas nacionales para controlar sífilis congénita.³  En gran parte estos programas fueron responsables de la casi eliminación de la sífilis congénita en países más desarrollados y, hasta hace poco tiempo, era considerada una enfermedad del pasado. En áreas más pobres del mundo la sífilis congénita ha persistido.⁴

Aunque han habido avances marcados en otros campos biomédicos las herramientas para el manejo y control de la sífilis han cambiado poco en los últimos 60 años.⁵  Recientemente más atención ha sido dada  a la sífilis congénita y hay indicaciones que ésto está comenzando a llevar a alguna acción concertada para abordar sífilis y, en particular, sífilis congénita. ⁶ 

Esta revisión dará una descripción de la situación con respecto a sífilis congénita, progresos recientes y desafíos que se mantienen. 

Sífilis congénita : epidemiología y carga de enfermedad

En Norteamérica las tasas de sífilis han sido históricamente más altas que en Europe occidental. ^{2, 8}  En 1999 los Estados Unidos de América convinieron un plan nacional para eliminar sífilis del país⁹ y un cierto progreso ha sido hecho.¹⁰ sin embargo en los últimos pocos años el número de casos de sífilis primaria y secundaria ha aumentado en EEUU ¹¹ y en muchos países europeos. ^12-14 

En países de altos ingresos, hasta hace poco tiempo, muy pocos bebés nacían con sífilis congénita pero ha habido un leve resurgimiento en la última  década.^12,13  En el Reino Unido el número reportado de bebés con sífilis aumentó desde dos en 1996 a 14 en 2005¹⁵ (tasa de 1.9 por 100.000 nacimientos) y "reportes anecdotales sugieren que muchos más casos de sífilis congénita han sido vistos que han sido reportados y si no se mejoran las estrategias de control un número en aumento de casos emergerán como la epidemia de sífilis progresa" .¹³    

En E.E.U.U. ha habido una caída constante en el número de niños nacidos con sífilis desde 4.410 en 1991 a 353 en 2004 (tasa de 8.8 casos por 100.000 nacidos vivos) ¹⁶  La sífilis congénita era muy rara antes de 1990 en Europa Oriental y Unión Soviética , pero el número de niños nacidos con sífilis en la Federación Rusa aumentó desde 29 en 1991 a 743 en 1999, una subida desde

 0.9 a 8.5 casos por 100.000 nacidos vivos. ^17,18

En África bajo el Sahara la sífilis es común entre mujeres en grupo de edad fértil, con encuestas nacionales recientes reportando tasas que varían desde 3.1% en Uganda²³ a 4.2% en Madagascar, ²⁴ 6.6% en Ghana²⁵ y 8.3% en Zambia.²⁶  Entre las mujeres embarazadas la prevalencia es frecuentemente alrededor del 10% y tasas tan altas como 17% han sido reportadas. ²⁷   La reinfección con sífilis durante el embarazo es también común con reportes sugieriendo que ocurre en cerca de 10% de las mujeres infectadas. ²⁸  

La sífilis promueve la transmisión del virus de inmunodeficiencia humano (HIV) ^29,30 y la susceptibilidad a la infección por uno u otro está probablemente aumentada durante el embarazo.^31,32  Esto hace particularmente trágico las implicaciones de la epidemia por VIH en África sub Sahara sobre la sífilis endémica existente. 

Sin embargo, paradojalmente en la mayoría de los países se ha puesto más atención a screening para el VIH para el cual, actualmente, no hay curación disponible. Esto ha conducido a la situación donde la gente "está evitando el VIH y muriendo de sífilis". ³³  Alrededor de un millón de embarazos globalmente son  anualmente adversamente afectados por la sífilis (cerca de 270.000 niños nacen con sífilis congénita, 460.000 embarazos terminan en aborto o muerte perinatal y 270.000 niños nacen prematuramente o con bajo peso de nacimiento).^4,34,35  Esto es más alto que para otras infecciones neonatales importantes incluyendo infección por VIH y tétanos. En África sub Saharan se estima que alrededor de un tercio de mortinatos es causado por infección con sífilis, un porcentaje similar al estimado por Osler en 1917  como la situación entonces era en USA.³⁶

Una carga considerable recae sobre los servicios de salud ya limitados en muchos países en vías de desarrollo con alrededor de 5% de bebés nacidos con sífilis congénita.^22,37  Los niños con sífilis congénita tienen más probabilidad de ser ingresados a una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU), de estadía hospitalaria más larga y de recibir cuidado que es más de tres veces más alto que el costo de lo requerido para un niño sin la enfermedad.^38,39  En un hospital de referencia surafricano grande, un promedio de una cama UCIN de un total de 12 es ocupada por un bebé con sífilis^{. 40}

El microorganismo - Microbiología

Sífilis congénita - características clínicas

Las consecuencias de la infección con sífilis en bebés afectados son profundas. La sífilis congénita es una infección multiorgánica que puede causar inhabilidades neurológicas o esqueléticas ó muerte en el feto o recién nacido. Sin embargo, cuando las madres con sífilis son tratadas precozmente en el embarazo la enfermedad es casi completamente prevenible.⁴²  Las espiroquetas pueden cruzar la placenta e infectar el feto desde aproximadamente las 14 semanas de gestación con riesgo de infección fetal en aumento con la edad gestacional age.⁴³ 

Durante los primeros 4 años después de adquirir sífilis, una mujer embarazada no tratada tiene alrededor de 70% de chance de transmitir la infección a su feto. Cerca de 40% de los embarazos en mujeres con sífilis precoz no tratada terminan en muerte perinatal. ³⁴   Si se infecta el feto, alrededor de 35% nacen vivos con sífilis congénita muchos de los cuales no tendrán signos específicos de infección, pero tienen bajo peso de nacimiento.⁴⁴  La causa más común de muerte fetal es infección placentaria asociada con flujo sanguíneo disminuído al feto, aunque la infección fetal directa también juega un rol.^45,46

Cerca de dos tercios de recién nacidos nacidos vivos con sífilis congénita son asintomáticos al nacer.⁴²  Las manifestaciones clínicas después del nacimiento son arbitrariamente divididas en sífilis congénita precoz a los 2 años de edad y menos y sífilis congénita tardía en niños mayores. El signo más precoz que un niño está infectado con sífilis es a menudo una descarga nasal (estridor nasal : ver figura 1) que ocurre 1-2 semanas antes del inicio de un rash máculopapular. ⁴⁷ Los treponemas abundan en la descarga, proporcionando un medios definitivo de diagnóstico. Otros estigmas precoces incluyen la erupción máculopapular, hepatoesplenomegalia e ictericia. Los estigmas de sífilis congénita tardía han sido descritos hace muchas décadas ⁴⁸ e incluyen: tríada de Hutchinson (incisivos superiores romos, queratitis intersticial y sordeda por octavo par), nariz en silla de montar, un defecto en el paladar duro y rágades. 

Figure 1 The face of a newborn infant displaying pathological morphology indicative of ‘congenital syphilis’.

A diferencia de la mayoría de las otras infecciones bacterianas comunes, el T. pallidum no puede ser cultivado lo suficientemente rápido ó barato para ayudar al diagnóstico.¹  El treponema pálido es muy difícil de visualizar usando microscopio de luz y requiere microscopía de campo oscuro. Por tanto los test serológicos siguen siendo el apoyo principal de screening y diagnóstico de sífilis.⁵  Hay dos tipos principales de pruebas serológicas para sífilis: tests treponémicos y no treponémicos. ⁴⁰  Los dos tests no treponémicos más comúnmente usados son el Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y Rapid Plasma Reagin (RPR). Ambos son relativamente baratos (US$ 0.50 por prueba), fáciles de realizar y sensibles, haciéndolos útiles como pruebas de screening, pero necesitan un laboratorio básico. Las pruebas no treponémicas tales como el test de absorción de anticuerpo treponémico fluorescente ("fluorescent-treponemal antibody-absorbed" ó  FTA-ABS), el test de aglutinación de partículas de T. pallidum (TPPA), el test de microhemoaaglutinación para anticuerpos a T. pallidum (MHA-TP), el test de análisis de hemoaglutinación de T. pallidum (TPHA) y enzima inmunoensayo (EIAs) son más costosas (US $ 0.75 a 3.00 por prueba) y requieren un laboratorio intermedio ó de referencia.⁴⁹   Una desventaja adicional de los tests no treponémicos es que falsos positivos pueden ser causados por infecciones virales agudas tales como hepatitis y sarampión, así como tambien por condiciones autoinmunes.²

El serodiagnóstico de un niño nacido de una madre que tiene un test treponémico reactivo no se recomienda debido a transferencia pasiva de anticuerpos IgG a través de la placenta. Los anticuerpos maternos IgM no cruzan la placenta y la detección de IgM en el niño indica infección activa. Sin embargo las mediciones de IgM fetal usando el test FTA-ABS tienen una alta tasa de falsos positivos. Pruebas de diagnóstico más nuevas incluyendo reacción en cadena de polimerasa (PCR) e inmunoblotting tienen sensibilidad más alta pero los resultados deben ser interpretados con precaución.⁴⁹

El diagnóstico de niños nacido con sífilis congénita plantea desafíos significativos para el clínico y , dadas las tasas previamente bajas de sífilis congénita en Europa y Norteamérica, los clínicos pueden actualmente no estar familiarizados con su diagnóstico y manejo.⁵¹  Dado que la mayoría de los niños son asintomáticos al nacer ⁴⁷ y no hay gold estándar de diagnóstico útil clínicamente, el clínico debe esencialmente confiar en la historia de manejo del caso materno para determinar si el tratamiento está indicado en el niño asintomático.^51,52  

Es también difícil determinar si un bebé tiene sífilis congénita en una madre con serología reactiva que no tiene historia de infección o documentación de tratamiento o de resultados de serología previos. En tales situaciones, las pruebas de IgM de T. pallidum realizadas en madres con RPRs reactivo al parto son útiles para identificar madres en riesgo más alto de tener bebés con sífilis congénita.⁵³

Desarrollos recientes en tests diagnósticos de sífilis

Otras pruebas rápidas de sífilis están ahora disponibles en la cinta inmunocromatográfica (ICS), que utiliza sangre de punción de dedo ó sangre venosa, toma solamente 10 - 15 minutos antes de que pueda ser leída y no necesita laboratorio. Un ensayo clínico en terreno realizado en Mozambique encontró que la exactitud diagnóstica de ICS se comparó favorablemente con el RPR y estándares consistentes de TPHA, RPR e inmunofluorescencia directa realizados en un laboratorio de referencia.⁵⁵

Sin embargo, dados los desafíos en hacer un diagnóstico de sífilis congénita, varias clasificaciones han sido desarrolladas principalmente para vigilancia pero también para ayudar al clínico.^11,47,56,57  Ellas son todas similares, pero hay preocupaciones que éstas no son uniformemente seguidad .^51,52  Una auditoría clínica reciente de lo completo de la investigación, tratamiento y seguimiento de mujeres embarazadas con serología de sífilis prenatal positiva y sus niños en un hospital docente terciario en Londres en 2004 identificó muchas deficiencias.⁵¹

En escenarios de bajos recursos las dificultades principales en hacer un diagnóstico de sífilis congénita son : identificación del número potencialmente grande de niños que tienen sífilis congénita cuando la infección de sus madres ha permanecido no detectada durante el embarazo y la confirmación de la sospecha clínica sin tests de laboratorio sofisticados.⁴⁰  En estas situaciones la confirmación de la sospecha clínica se restringe a VDRL ó RPR, que se deben comparar con títulos maternos usando la misma prueba y un título cuatro veces más alto en el niño se acepta como infección probables.^40,49   El valor de realizar una punción lumbar ó radiografías de huesos largos en niños asintomáticos, particularmente en escenarios de pobres recursos, para intentar confirmar un diagnóstico es cuestionable.⁴⁰ En instancias donde la infección es probable o sospechada el niño debe ser tratado para sífilis congénita.

Tratamiento de sífilis materna

La introducción de penicilina y su uso en el tratamiento de sífilis tuvo un éxito inicial notable y ha seguido siendo el tratamiento preferido para todos los tipos de sífilis desde su primer uso para esta indicación por Mahoney en 1943. Como Ingraham destacó en 1951, el "valor de la penicilina en la prevención del paso de sífilis de madre al niño se acerca a la perfección" , y ésto sigue siendo verdad .⁵⁸  Afortunadamente el T. Pallidum , a diferencia de los patógeno que causan la mayoría de las otras infecciones transmitidas vía sexual (STIs), no ha desarrollado resistencia a penicilina, aunque el potencial para que la haga existe claramente.⁵⁹

Las guías 2006 de los American Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el tratamiento de la sífilis precoz durante el embarazo recomiendan una dosis única de 2.4 millones de unidades de benzatina benzilpenicilina.⁶⁰  Revisiones recientes de la evidencia apoyan ésto. ^61,62  Sin embargo, ninguno de los ensayos comparativos ha sido conducido adecuadamente para dirigir la selección de un régimen óptimo de penicilina (es decir; dosis, duración y preparación).⁶²

Las recomendaciones de tratamiento específico de diversos centros de salud varían levemente de las del CDC, con el Reino Unido recomendando inyecciones diarias de 750 mg de procaína benzilpenicilina por 10 días.⁵⁶   CDC (2006) destacó que no existen alternativas probadas a la penicilina para el tratamiento de sífilis en embarazo y recomiendan que las mujeres que son alérgicas a penicilina deben ser desensibilizadas y luego tratadas con penicilina.⁶⁰ Esto se debe realizar en un hospital y no es factible en el nivel primario de salud.  La WHO y el Reino Unido dan eritromicina como alternativa para el tratamiento de las mujeres embarazadas con sífilis que son alérgicas a penicillin;^56,63 sin embargo su eficacia es cuestionable.¹

El tratamiento con una dosis única de 2.4 millones de unidades de benzatina benzilpenicilina ha sido criticado considerando que no alcanza niveles treponemicidas en LCR.⁶⁴ Sin embargo, la experiencia clínica indica que es efectiva en tratamiento de sífilis primaria, secundaria y latente precoz en adultos. Un estudio de Tanzania no demostró ninguna diferencia en el outcome del embarazo entre mujeres embarazadas con sífilis tratadas con una dosis única de benzatina benzilpenicilina comparada a mujeres seronegativas.⁶⁵

En Suráfrica, donde un régimen de tres dosis de 2.4 millones de unidades de benzatina benzilpenicilina a intervalos semanales se recomienda para tratamiento de la sífilis materna, un estudio sugiere que un número aumentado de dosis del benzatina benzilpenicilina está asociado con  outcomes sustancialmente mejorados del embarazo y con una reducción en la mortalidad perinatal de más de la mitad para aquellas que reciben tres dosis de penicilina comparadas a una dosis única.⁶⁶

No hay evidencia para tratar a mujeres embarazadas que están infectadas con VIH además de sífilis en forma diferente de aquellas infectadas solo con sífilis, aunque se han originado preocupaciones acerca de si ésto es efectivo.¹

Tratamiento de sífilis congénita

El tratamiento de la sífilis congénita con la penicilina fue establecido en base de una serie de casos como el estándar poco después de su descubrimiento. 40  La OMS, los CDC y el Reino Unido recomiendan que los niños con sífilis congénita confirmada o altamente probable sean tratados con benzilpenicilina sistémica 100.000 a 150.000 UI/kg/día por 10 días.^56,60,63  OMS y CDC recomiendan que los niños asintomáticos nacidos de madres seropositivas sean tratados con una dosis única de benzatina  benzilpenicilina 50.000 UI/kg.  Dos estudios randomizados han sido realizados para ayudar a clarificar el lugar de dosis y formulaciones diferentes de penicilina en el tratamiento de la sífilis congénita. Un estudio muy pequeño que incluyó 22 niños asintomáticos en alto riesgo de sífilis congénita no recibieron ningún tratamiento o recibieron una sola inyección de benzatina benzilpenicilina 50.000 UI/kg y al seguimiento más pocos niños desarrollaron sífilis congénita en el grupo de tratamiento comparado a aquellos en el grupo de no tratamiento.67

Un ensayo clínico randomizado más grande de dos regímenes de tratamiento con penicilina (una dosis de benzatina benzilpenicilina 50.000 UI/kg y procaína benzilpenicilina 50.000 UI/kg por 10 días) incluyó 152 bebés con sífilis congénita asintomática y encontró que eran igualmente efectivas en tratar exitosamente la sífilis congénita.⁶⁸

Algunos expertos abogan que todos los niños en poblaciones de alta prevalencia y áreas pobres de recursos deben recibir una sola única intramuscular de benzatina benzilpenicilina 50.000 unidades/kg al nacer si la madre no ha sido testeada o si su tratamiento es probable haya sido inadecuado.⁴⁰

Evaluación clínica de seguimiento

Es importante que todos los niños tratados por sífilis congénita confirmada ó sospechada sean seguidos para asegurar que el tratamiento sea eficaz. En los niños sintomáticos con tratamiento adecuado, las características clínicas se resuelven en el plazo de 3 meses y los marcadores serológicos, tales como RPR y FTAIgM, desaparecen por 6 meses.

Por lo tanto, los niños nacidos de madres con tests RPR positivos deben ser seguidos por 6 meses.⁴⁰  Idealmente los tests serológicos de anticuerpoa no treponémicos deben ser chequeados a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses después del tratamiento.⁶⁰  Los títulos deben disminuir cuatro veces a los 6 meses postterapia y llegar a ser no reactivos a los 12 y 24 meses. Los títulos que muestran un alza de cuatro veces ó no disminuyen, sugieren falla del tratamiento o reinfección.

Potencial para control en países desarrollados fortaleciendo el screening

La prevención de la sífilis congénita ha dependido tradicionalmente del screening de mujeres durante el embarazo para identificar aquellas infectadas especialmente con sífilis primaria y secundaria. Ésto ha sido la piedra angular para el control de la sífilis congénita en países desarrollados.

Con la reaparición de la sífilis congénita en países europeos ^12,13 han habido llamadas para consolidar el screening prenatal para sífilis materna. Las mujeres embarazadas que no asisten a cuidado prenatal, aquellas de grupos étnicos minoritarios y mujeres con abuso de drogas están en riesgo aumentado de tener sífilis.^5,51,69-71   Los recién nacidos de estas mujeres deben ser escreeneados antes de dejar el servicio de maternidad.

Las últimas guías de práctica clínica de la CDC recomiendan que a todas las mujeres se les haga sceening serológico para sífilis durante la primera etapa de embarazo y para las poblaciones donde la prevalencia de la sífilis es alta ó los pacientes son de alto riesgo, la prueba serológica se debe también realizar dos veces durante el tercer trimestre, a las 28 - 32 semanas de gestación y al parto.⁶⁰  Todas las mujeres que tienen un mortinato después de las 20 semanas de gestación deben ser testeadas para sífilis.

Screening antenatal para sífilis materna y tratamiento en países desarrollados

Mientras que la cobertura prenatal en países desarrollados es extremadamente alta, la situación es diferente para mujeres en el mundo en desarrollo.⁷²  En Africa sub Sahara, en donde muchas embarazadas están infectadas con sífilis, cerca del 60 % asisten a control prenatal pero tienden a hacerlo tarde, a menudo no presentándose hasta el tercer trimestre y muchas no tienen exámenes de sangre tomados.^72,73

El screening y tratamiento con dosis única de benzatina benzilpenicilina son clínico efectivos y eficaz y los procedimientos son directos implicando que el screening prenatal de sífilis incluso en países pobres en recursos, debe ser factible.⁷⁴ Sin embargo, incluso donde la cobertura de servicios prenatales es alta existen muchas barreras operacionales a la implementación efectiva del screening para sífilis .^73-75  Estas incluyen falta de decisión política fuerte en apoyo de ésto como prioridad de salud pública.⁷⁶  A menudo las comunidades no perciben la sífilis congénita como un problema.⁴⁰   Los estudios de varios países han identificado insuficiencias operacionales que limitan la implementación efectiva del screening prenatal de calidad y servicios de tratamiento para sífilis materna.^3,73,75,77  Problemas en realizar pruebas válidas de RPR (separación de suero de las células, mezcla con antígeno y lectura exacta de los resultados), seguridad de stok regular de reactivos y electricidad confiable para los rotadores y entrenamiento de los trabajadores de salud no son intrínsecamente técnicos sino más de organización y relacionados a asegurar una calidad razonable de cuidado.⁷⁸

Hay ejemplos de programas de screening prenatal descentralizados efectivos para sífilis materna en varios países en vías de desarrollo incluyendo Haití, ⁷⁹ Kenia, ⁸⁰  South Africa³ y Zambia.⁷⁷ Todos ellos requieren atención continua en muchos aspectos organizacionales, lo cual a menudo no es factible rutinariamente a lo largo del tiempo.⁸¹

Eficiencia del screening de sífilis antenatal

Evaluaciones económicas de screening prenatal de sífilis han sido realizadas en países desarrolados y en desarrollo.⁴  En el mundo desarrollado y algunos países de medianos ingresos donde la prevalencia de sífilis es ahora baja, los estudios han mostrado que el screening universal de mujeres embarazadas es costo-efectivo.  Tratar la sífilis congénita en tales escenarios es costoso. Por ejemplo, en E.E.U.U., un niño con sífilis congénita es hospitalizado, en promedio, por 7.5 días más largo que otros bebés y costos, en promedio, US$ 5253 adicional (precios 2001).³⁹  La inclusión de costos indirectos aumentan agudamente el costo por caso de sífilis congénita.⁸²   Comparado a estos costos, el screening de sífilis es barato y el screening universal representa buen valor en dinero. Donde la prevalencia de sífilis es extremadamente baja, el screening targeted (apuntado)  puede ser marginalmente más costo efectivo ⁸³ pero el costo político y las dificultades prácticas de implementar ésto se consideran que son inaceptablemente altos.⁸⁴

En los países de bajos ingresos , en donde la prevalencia de la sífilis sigue siendo alta, se han realizado pocas evaluaciones económicas. En contraste con los países desarrollados, los costos directos de la sífilis congénita son relativamente modestos.  Sin embargo, debido a que el impacto del screening en estos escenarios se siente más en términos de evitar casos de sífilis congénita y otras consecuencias fetales de sífilis materna, los estudios han encontrado que el screening es un uso eficiente de recursos escasos. Por ejemplo, Terris- Prestholt y cols. ⁷⁴ estimaron el costo de discapacidad por año de vida ajustado (DALY) evitado en Tanzania y compararon éste con otros estudios de Zambia ⁷⁷ y de Kenya ^80,81 en términos de costo por DALY evitado, lo cual incluyó todas las consecuencias fetales de la sífilis materna, es decir abortos, mortinatos, peso de nacimiento bajo y sífilis congénita. 

El costo por DALY evitado fue estimado entre US$ 3.97 - 18.73 (precios 2001). De acuerdo con la recomendación de la Commission on Macroeconomics and Health (CMH),  la OMS clasifica las intervenciones como "altamente costo efectivas" para un país dado si los resultados demuestran que evitan un DALY por menos que su ingreso nacional neto per capita ⁸⁵ y, sobre esta base, el sceening prenatal de sífilis es altamente rentable en África sub Sahara.  Además, el costo por DALY evitado se compara favorablemente con otras intervenciones en salud infantil y actividades de perfil más alto tales como la prevención de la transmisión madre a hijo de HIV.^4,74

Estas evaluaciones económicas de los programas de screening de sífilis maternan utilizan todas estimaciones conservadoras del valor en dinero del screening prenatal de sífilis. Ningún estudio ha incluído los beneficios adicionales de detectar y tratar la infección en mujeres, de tal manera que las consecuencias de la sífilis puedan ser prevenidas en ella (y posiblemente en su pareja (s)).³⁵  La evidencia de evaluaciones económicas indica fuertemente que el screening rutinario de las mujeres embarazadas para sífilis debe ocurrir en países en vías de desarrollo y desarrollados a menos que la prevalencia de sífilis en el embarazo sea extremadamente bajo, es decir < 0.001. Lo que es importante es asegurar que el screening se efectúe tan eficientemente como sea posible.

Como se ha indicado en varias ocasiones no es difícil técnicamente prevenir la sífilis congénita, pero en muchas partes del mundo ésto no está sucediendo. En países desarrollados con una prevalencia muy baja pero en aumento el screening prenatal de sífilis congénita es rentable y abordable. Sin embargo, los clínicos necesitan estar más conscientes y vigilantes sobre la posibilidad de sífilis congénita. Particular atención necesita ser dada a mujeres embarazadas en grupos de alto riesgo y especialmente aquellos que buscan cuidado tarde o con parto sin control prenatal.^13,51,71

En países menos desarrollados se debe dar prioridad más alta a controlar la sífilis congénita y a mejorar la eficiencia del screening prenatal y del tratamiento y manejo de neonatos infectados.⁶  Esto debe incluir promoción de asistencia precoz a control prenatal e informar a mujeres (y hombres) de los beneficios del screening y tratamiento para sífilis ^73,75; promoción de la modificación del comportamiento sexual de alto riesgo y uso de condones ⁴⁰;  implementación del screening descentralizado y tratamiento el mismo día y el uso de tests de screening recientemente desarrollados ; ^5,49,5-55  contacto y tratamiento presunto de parejas sexuales ⁸¹ ; realización de un segundo test más tarde en embarazo para manejar re-infecciones⁸⁶;  realizar test a todas las mujeres al momento del parto que no se habían sido escreeneadas durante su embarazo; tratamiento pronto de todos los niños que tengan sífilis congénita confirmada, probable y sospechada .^3,40

Donde las infraestructuras son débiles y la prevalencia de la sífilis alta, la confianza total en un sistema complejo de screening prenatal y tratamiento es probablemente inadecuada. Las estrategias alternativas tales como tratamiento epidemiológico masivo podrían ser una aproximación más realista y costo efectiva para controlar la sífilis congénita.^4,78,81  El tratamiento masivo de adultos de edad 15-49 años con 1 gr de azitromicina en un área de Uganda dió lugar a una reducción significativa en la prevalencia de sífilis.87  Una aproximación similar fue utilizada con éxito en los programas para controlar enfermedad tropical en los años 50 cuando se trataron a poblaciones enteras con benzatina benzilpenicilina.⁸⁸ Sin embargo, mientras que el tratamiento masivo para un brote de sífilis en British Columbia con azitromicina mostró inicialmente una reducción significativa en casos de sífilis, ⁸⁹  hubo un rebote más tardío en los números de casos lo cual se debió probablemente a la cobertura incompleta de los "transmisores de alta frecuencia".⁹⁰

Los ensayos clínicos realizados en Uganda y Tanzania han mostrado que la azitromicina sola o conjuntamente con benzatina benzilpenicilina era al menos tan efectiva como la benzatina benzilpenicilina sola en el tratamiento precoz de sífilis.^91,92   Esto proporciona la posibilidad de ventajas considerables sobre el uso tradicional de penicilina inyectable en términos de compliance.^62,93  Sin embargo, reportes recientes de T pallidum azitromicina resistente en E.E.U.U., donde el uso de azitromicina es lejos más alto que en África sub Sahara, indican la importancia de la vigilancia continua para resistencia.^59,94  Además, se necesitan otros estudios adicionales antes de que la  azitromicina pueda ser recomendada para el tratamiento de sífilis en el embarazo.⁹³

La secuenciación del genoma de T pallidum en 1998  hace sostener la promesa de una vacuna para prevenir sífilis ^2,95 y una revisión reciente consideró que una vacuna efectiva era lograble en la "próxima década" pero observó la carencia de financiamiento.⁹⁶ 

Es necesaria investigación para desarrollar maneras prácticas de facilitar la transición desde la prevención mejorada de la sífilis congénita para controlarla , a identificar el óptimo balance entre diferentes estrategias y para superar obstáculos y proporcionar cuidado efectivo sostenible. Esto podría incluir estudios de costoefectividad que examinen alternativas de estrategias de control en varios escenarios. Deben ser suplementadas por modelos a diferentes niveles de prevalencia que incluyan mezclas de screening y tratamiento prenatal, tratamiento masivo y tratamiento presunto targeted de mujeres con perfiles de alto riesgo.⁴  

Continúa siendo una necesidad mejorar las herramientas para simplificar la tarea de diagnosticar sífilis y particularmente sífilis congénita, por ejemplo pruebas de diagnóstico no  invasivas usando saliva ⁸ y una prueba simple para identificar niños al nacer que necesitan tratamiento adicional y seguimiento debido a la exposición prenatal e inadecuado tratamiento.³⁷

La World Health Assembly en mayo 2006 adoptó una global  "Strategy for the Prevention and Control of Sexually Transmitted Infections" , que incluyó la eliminación de la sífilis congénita como prioridad global y enfatizó la importancia de incorporar ésto en iniciativas más amplias para tratar con STIs.⁹⁷  Esto debe incluir programas referidos a HIV/AIDS para asegurar sinergias y que las lecciones aprendidas sean consideradas en ambos, screening de sífilis y programas para s para prevenir la transmisión de madre a niño de HIV.^31,75

Los fondos para la eliminación de la sífilis congénita son inadecuados y hay una necesidad urgente para aproximación como task-force ó grupo de trabajo para las agencias de salud internacionales para apoyar una comisión enfocada pero flexible para ocuparse de esta situación trágica. Ésta podría ser una parte de una estrategia para la pobreza para cumplir los Millennium Development Goals .^98,99  

• Los programas de screening materno prenatal de sífilis deben ser consolidados.

• Todas las mujeres deben ser escreeneadas precozmente en el embarazo y las mujeres en alto riesgo de infección por sífilis deben también ser testeadas durante el tercer trimestre y en el parto.

• Las mujeres embarazadas que no asistieron al control prenatal deben ser escreeneadas antes de dejar el Servicio de Obstetricia.

• Todas las mujeres que dan a luz un mortinato después de las 20 semanas de gestación deben ser testeadas para sífilis.

• Cerca de dos tercios de los neonatos con sífilis congénita son asintomáticos al nacer y los neonatólogos necesitan ser más vigilantes sobre la posibilidad de sífilis congénita.

• La penicilina continúa siendo el tratamiento más efectivo para sífilis.

• Todos los niños que tienen sífilis congénita confirmada, probable y sospechada deben ser tratados prontamente.

• Los niños tratados por sífilis congénita confirmada ó sospechada deben ser seguidos hasta asegurar que tratamiento es eficaz.

Específicamente en países menos desarrollado :

• Debe promoverse la asistencia precoz al control prenatal y los beneficios del screening para sífilis y su tratamiento.

• Debe alentarse la modificación de los comportamientos de los padres de alto riesgo el uso de condón.

• Debe fortalecerse el contactar y tratar las parejas sexuales de las madres.

• Debe implementarse el screening prenatal y el tratamiento descentralizado el mismo día usando tests rápidos.

• Tratamientos antibióticos alternativos de sífilis congénita y materna necesitan ser identificados.

• Una vacuna para prevenir sífilis debe ser desarrollada.

• Se requiere refinamiento de las pruebas de laboratorio para simplificar el diagnóstico de bebés con sífilis congénita.

• Especialmente en países menos desarrollados, se requieren estudios de costo efectividad que examinen estrategias de control alternativas incluyendo tratamiento masivo y apuntado a epidemiología en poblaciones de alta prevalencia.

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