Outcome después del nacimiento pretérmino

Julio 2007

 

 

Outcome después del nacimiento pretérmino

 

Alan T. Gibson    Consultant Neonatologist

 

Jessop Wing, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Tree Root Walk, Sheffield, S10 2SF, UK

 

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology , 2007

 

Traducción libre    Dr Gerardo Flores Henríquez    Pediatra Neonatólogo    Puerto Montt  Chile

 

 

 

El nacimiento pretérmino ocurre en aproximadamente 12% de los embarazos y parece estar aumentando a pesar de mejorías en el cuidado obstétrico. Las mejorías en el cuidado neonatal ha conducido a sobrevida aumentada, particularmente en la prematuridad extrema, pero la sobrevida puede estar asociada con morbilidad significativa. Esta puede ser aguda, reflejando las dificultades en apoyar a un individuo en un ambiente extrauterino hostil al cual no deberían ser expuestos, ó crónica , reflejando alteraciones a los sistemas corporales frágiles e inmaduros.

El cerebro, los pulmones, los intestinos y los ojos son particularmente vulnerables y el daño puede ser severo. Para algunos niños las consecuencias de este daño pueden ser discapacidad y daño permanentes. A pesar de ésto, la información limitada actualmente disponible sugiere que los outcomes ó resultados cuando adulto pueden ser comparables con los de los niños nacidos a término. En términos históricos, ahorrar las vidas de bebés no ha sido una prioridad; de hecho lo inverso ha sido verdad. En el Siglo XIII el Papa Innocent III  dispuso el cuidado de niños no deseados después de que los pescadores se lo hubieran solicitado cuando no podían ya pescar en el Tiber dado que sus redes se llenarían de cuerpos de bebés ahogados. Sin embargo, tal disposición era rara y nadie tomó la responsabilidad de los bebés. Las parteras abandonaban el cuidado tan pronto como un bebé nacía y los doctores no ofrecían cuidado hasta que los niños tenían al menos 2 años de edad.  Asombrosamente la perspectiva para los niños era pobre y la mayoría fallecían. Se reportó que la reina Anne (1665 - 1714) dió a luz a 18 ó 19 niños, el de mayor edad solo vivió hasta su undécimo año. Aunque muchos factores influenciaron el desarrollo del cuidado neonatal, la contribución más importante vino a partir de dos obstetras franceses, Stéphane Tarnier y Pierre Budin, al final del siglo XIX. Se hicieron enormes avances prácticamente, académicamente y filosóficamente y el cuidado del recién nacido se convirtió repentinamente en una causa de mucho interés.  "La criatura ó El niño", escrito por Budin, sigue siendo una obra maestra de la cual aún mucho puede ser aprendido .1

 

A lo largo del Siglo XX  se desarrollaron lentamente servicios para los bebés pero no fué hasta las dos últimas décadas que avances importantes condujeron a los servicios actuales. Ahora, la mayoría de hospitales tiene unidades neonatales dedicadas y muchas proporcionarán todo el cuidado necesario para el soporte a largo plazo de la mayoría de los niños prematuros. 

 

Incidencia de nacimiento pretérmino

 

La incidencia exacta del nacimiento pretérmino es difícil de establecer exactamente, en parte debido a que la recolección de datos de sobrevida es con frecuencia sólo por peso de nacimiento. Estos datos muestran que ha habido un aumento constante en la incidencia de nacimientos con bajo peso de nacimiento en el Reino Unido desde 1970 confrontado con una tasa de natalidad descendente.2  El aumento proporcional es más alto mientras más bajo sea el peso de nacimiento. Donde están disponibles estadísticas nacionales basadas en edad gestacional es evidente la misma tendencia. El US Institute of Medicine ha reportado un aumento de más del 30% en la tasa de pretérminos desde 1981. En aquel año 9.4% de los bebés de E.E.U.U. nacían antes de las 37 semanas de gestación ; en el año 2004 ésto había aumentado a 12.5%.3  Un estudio danés identificó un grupo de mujeres primíparas blancas de "bajo riesgo" en el período entre 1995 y 2004.4  En este período la incidencia de parto pretérmino en este grupo de "bajo riesgo"  aumentó en 51% desde 3.8% a 5.7% en comparación a un aumento de 20% (desde 2.7% a 3.2%) en mujeres multípara de bajo riesgo. Este estudio realizó análisis multivariable de los factores de riesgo potenciales y encontró que el más importante era nacimientos múltiples (OR para todos los nacimientos pretérmino 14.03 , 95 % CI  13.75-14.9 siendo el siguiente en importancia la primiparidad  (1.53, 1.49-1.57),  tabaquismo (1.52, 1.49-1.55) y la fertilización in vitro (1.25; 1.19-1.32). Estas observaciones y otra evidencia confirman que esta tendencia es internacional. Además, parece ser poco lo que se puede hacer actualmente para prevenir ésto y se reconoce que los factores responsables son complejos, múltiples y mal comprendidos.5 

 

Sobrevida

 

Durante las últimas tres décadas numerosos papers han descrito la sobrevida de niños nacidos prematuramente. Aunque puede ser asumido que ésto proporcionaría una buena base de datos para informar el debate, en la mayoría de los casos no es así. La mayoría de los reportes han sido sobre pequeños números de niños, comúnmente de solamente uno o de un número pequeño de centros. Las estimaciones de sobrevida y de morbilidad varían ampliamente. En una revisión de los datos disponibles en 1998, sobre 50 reportes fueron identificados.6  A las 22 semanas de gestación el promedio de sobrevida era 1.3% con un rango reportado de 0 a 12.4%. A las 23 semanas, las cifras correspondientes eran 13.6% (0-56%); a las 24 semanas 26% (0 - 100%); a las 25 semanas 36% (3 - 86%); a las 26 semanas 51% (8 - 90%).

Hay varias razones para esta disparidad. Muchos reportes son de centros terciarios que pueden haber tenido criterios de admisión ampliamente diferentes. Algunos pueden haber seleccionado a los "mejores " niños desde las unidades que referían y otros pueden haber recibido solamente los "peores". Algunos pueden haber proporcionado cuidado para niños de una población estable, de mayores recursos y otros para una población pobre, sobre todo de inmigrantes. Los reportes de períodos de tiempo diferente son difíciles de comparar dado que la sobrevida ha aumentado a lo largo del tiempo. En muchos reportes los números eran pequeños. En la prematuridad extrema incluso los centros más grandes habían admitido solamente un número pequeño de niños a cualquier gestación y amplia diferencia en las tasas de sobrevida podía ser encontrada para el outcome de solo un número pequeño de bebés. En una revisión sistemática de datos publicados se observó un sesgo significativo de selección y una diferencia altamente significativa en la estimación de la sobrevida dependiendo del grupo para el cual la sobrevida fue reportada.7 Esto destaca la dificultad en encontrar cifras apropiadas con las cuales informar a los padres potenciales. Los neonatólogos es probable que reporten el outcome para niños que han sido activamente reanimados, menos probable para aquellos que nacen vivos y dificilmente alguna vez para todos los niños incluyendo mortinatos, a pesar que éstos últimos son lo más importante para el asesoramiento de un obstetra a una mujer embarazada. La importancia de ésto puede ser vista en la tabla 1 que presenta las cifras de sobrevida obtenidas a partir de dos estudios grandes.8,9

 

Tabla 1.- Changing estimates of survival for infants born at extreme prematurity. EPICure and Epipage studies.

 

 

EPICure recogió información de todos los embarazos terminados entre las 20 y 25+6 semanas de gestación en un período de 10 meses en 1995 para toda la población del Reino Unido e Irlanda. Epipage reclutó todos los niños nacidos en los departamentos de maternidad de nueve regiones francesas (aproximadamente un tercio de todos los partos en Francia) durante 1997. Las cifras muestran claramente cómo las estimaciones de sobrevida cambian cuando el denominador de la población bajo estudio se altera. Cuando las cifras son expresadas para niños ingresados en unidades neonatales en comparación con aquellas de todos los nacimientos, la sobrevida puede ser sobreestimada por un factor de 100% a las 23 semanas, 56% a las 24 semanas, 18% a las 25 semanas y 13% a las 26 semanas.7  Por tanto es imperativo que las cifras usadas se entiendan claramente y sean apropiadas a la etapa del embarazo en ese momento de tiempo.

Las cifras de sobrevida para nacidos vivos de varios de estudios grandes de cohorte basados en población se muestran en la tabla 2.10-13

 

Tabla 2.- Survival of live born babies born prematurely in large geographically defined cohort studies.

 

 

Hay amplio acuerdo sobre las tasas de sobrevida, particularmente en gestaciones más maduras, pero incluso para nacimientos más inmaduros demasiada importancia no debe darse a las diferencias aparentes. Los factores que conducen a que un embarazo llegue a un nacimiento vivo con inmadurez extrema son complejos y variables y las poblaciones bajo estudio pueden diferir. Se han hecho intentos para utilizar factores de corrección basados en severidad de la enfermedad poco después del nacimiento y éstos han probado utilidad en estandarizar el outcome cuando se comparan grupos.14,15

La información proporcionada en las tablas 1 y 2 y el uso de scores de severidad de enfermedad permite hacer estimaciones de la sobrevida para edades gestacionales diferentes y en diversos momentos después del parto. Sin embargo, hay otros factores que son relevantes y pueden ser usados adicionalmente para información, siendo el más importante de ellos el peso de nacimiento. Si éste se conoce o está disponible la predicción del peso, las estimaciones de sobrevida pueden ser modificadas concordantemente. En el Reino Unido, las curvas que utilizan la edad gestacional y peso de nacimiento pueden ser usadas para proporcionar estimaciones de sobrevida.13  Para ilustrar la importancia, la predicción de sobrevida a las 25 semanas es 17%  a los 250 - 500 g, 28% entre 500 - 750 g, 38% entre 750 - 1000 g  y 42% entre 1000 - 1250 g.  A las 30 semanas la sobrevida aumenta de 67% entre 500-750 g  a  97% entre 1500-1750 g.

Antes de concluir una discusión sobre estimaciones publicadas de sobrevida , una advertencia muy importante debe ser considerada : ellas serán siempre anticuadas. Desde el momento en que los datos son recolectados y analizados y los papers escritos, revisados, reescritos y publicados, varios años pueden haber transcurrido desde que el estudio fue realizado. En los reportes usados aquí el período entre el final del reclutamiento y la publicación se extendió desde 3 a 7 años.  En un estudio que revisó la sobrevida en un centro único entre 1991 y 2001  menos niños en todos los grupos fallecieron al final del período de estudio comparado a una década anterior y ésto se aplicó particularmente a aquellos con peso de nacimiento entre 450 y 700 g. 16  Este proceso pareció retardarse y al final de la década ya no era evidente. Al comienzo del período de estudio, la mediana de tiempo desde el nacimiento hasta la muerte para los niños que murieron era 2 días; al final del período de estudio era 10 días. 

 

Morbilidad aguda

 

Sindrome de distress respiratorio (SDR)

 

El surfactante aparece en los pulmones justo en la mitad del embarazo y las concentraciones aumentan constantemente hasta un máximo en la producción alrededor de las 33-35 semanas de gestación. Hay variación considerable entre los individuos en el momento en el cual los niveles de surfactante son adecuados para la ventilación espontánea. Si el surfactante es deficiente, los alvéolos pequeños pueden no permanecer más inflados mientras que los alvéolos más grandes y vías aéreas terminales llegan a estar hiperinsuflados. Histológicamente los pulmones muestran inicialmente una mezcla de atelectasia y sobredistensión. 

La pérdida capilar permite entrada de plasma y organización de exudado inflamatorio con inclusión de desechos celulares produce una "membrana hialina" en alvéolos y vías aéreas. Antes de mediados de los años 1990 una proporción sustancial de prematuro desarrollaban SDR por déficit de surfactante. Un estudio documentó problemas respiratorios en cerca del 2% de todos los neonatos.17  Más de la mitad se debían a SDR por déficit de surfactante y la mayoría de las otras patologías eran leves ó intratables. El SDR por déficit de surfactante no solo representaba la mayoría de la enfermedad respiratoria tratable sino que era también responsable de la mayoría de las muertes potencialmente prevenibles. Esta situación cambió por dos intervenciones terapéuticas importantes.

El factor único más importante responsable de la reducción de mortalidad y de la incidencia de SDR por déficit de surfactante ha sido la introducción extensa de esteroides prenatales.18 Justo antes que los esteroides prenatales llegaran a ser ampliamente aceptados los neonatólogos estaban involucrados en varios ensayos clínicos randomizados de terapia de reemplazo de surfactante. Varios surfactantes diferentes fueron dados en uno de muchos regímenes diferentes y éstos han sido sometidos a meta-analysis.19- 21  Combinando todos los estudios, la administración de surfactante se asoció con una reducción en mortalidad de aproximadamente 35% y a una reducción en escapes de aire pulmonar del orden del 50%. El tratamiento era más efectivo si se daba más precozmente y ésto ha conducido a las recomendaciones actuales que la administración debe ser al nacer ó a los pocos minutos de nacer.22  Estudios iniciales utilizaron surfactantes sintéticos, surfactante humano extraído del líquido amniótico ó surfactantes aislados de lavado pulmonar ó de homogeinizado pulmonar de vacas ó cerdos. El surfactante humano probó propensión a la contaminación con agentes infecciosos y demasiado tiempo consumido para procesarlo y los ensayos clínicos randomizados demostraron superioridad de surfactantes derivados de animal.23  

Aunque el surfactante se asocia con una reducción altamente significativa en la incidencia de morbilidad respiratoria no hay ningún impacto sobre hemorragia intracraneal, una complicación significativamente reducida por los esteroides prenatales. Al momento de los ensayos clínicos de reemplazo de surfactante el uso de esteroides prenatales era aproximadamente 10%. Si los resultados serían iguales ahora que el uso es en la región de 90% es desconocido. Hay evidencia de que las dos modalidades tienen efectos sinérgicos y que los esteroides prenatales reducen los requerimientos de surfactante.24

Aunque la incidencia de SDR por déficit de surfactante ahora es más baja y la severidad reducida, la dificultad respiratoria sigue siendo una causa importante de morbilidad y de mortalidad. En niños menos maduros la inmadurez pulmonar es un componente más importante de la enfermedad respiratoria. La ventilación mecánica se requiere para lograr intercambio gaseoso adecuado y la inestabilidad fisiológica combinada con el daño mecánico de pulmones inmaduros contribuye a mucha de la morbilidad discutida abajo. 

 

Hemorragia Intracraneal

 

En los días inmediatamente después del nacimiento prematuro el aporte vascular cerebral es extremadamente vulnerable siendo el área más susceptible la capa subependimaria en el piso del ventrículo lateral. Los vasos sanguíneos en esta región proveen la matriz germinal que está en división y produce los componentes neuronal y glial del cerebro en desarrollo. Este aporte vascular se altera fácilmente en los primeros días después del nacimiento prematuro antes de que se desarrolle la autoregulación cerebral. La presencia de enfermedad respiratoria y la necesidad de ventilación pueden dar lugar a oscilaciones en dióxido de carbono, pH y oxígeno con alteraciones concomitantes en diámetro del vaso sanguíneo. Los cambios ventilatorios y la inestabilidad circulatoria pueden conducir a cambios en el flujo sanguíneo cerebral y estas alteraciones en conjunto pueden dar lugar a hemorragia de los vasos inmaduros de la capa subependimaria,  exacerbado por alteraciones en la coagulación que es común en prematuros. En el extremo más leve del espectro la hemorragia está confinada a la capa subependimaria y no progresa más (hemorragia subependimaria ó SHE). En las formas más severas puede verse sangre libre en la cavidad ventricular (hemorragia intraventricular ó IVH).  La cantidad puede variar desde un pequeño coágulo en el ventrículo que no causa problema y que se resuelve lentamente, a una pérdida muy substancial, que llena y distiende el ventrículo, bloqueando el drenaje del líquido cefaloraquídeo (dilatación ventricular posthemorrágica ó PVHD). En el extremo más severo del espectro la SEH original es seguida, dentro de solo unos pocos días, por un infarto grande en la corteza cerebral adyacente. En la mayoría de los casos ésto parece ser debido a la presión de la SEH original sobre el plexo venoso que drena la sangre de la corteza periventricular. En algunos casos parece ser el resultado directo de reperfusión de injuria isquémica que sigue a una caída seria en flujo sanguíneo cerebral. Comúnmente tales infartos experimentan degeneración quística que deja un gran quiste porencefálico.  

La incidencia de estas formas de sangramiento intracraneal varía ampliamente entre los reportes y los centros. La incidencia ha caído a lo largo del tiempo reflejando el impacto de los esteroides prenatales y mejorías en el cuidado neonatal. Cifras para todas las formas de SEH/IVH y lesiones intraparenquimatosas combinadas de entre 20% y 30% de los prematuros de muy bajo peso de nacimiento son ampliamente mencionadas.25,26  La incidencia es más alta en los niños más inmaduros, afectando alrededor del 40% de los niños a edad gestacional de 25-26 semanas y 15% de niños entre las 33-34 semanas.

El impacto sobre el outcome del neurodesarrollo varía con la naturaleza y extensión de la lesión hemorrágica. SEH o IVH solas son generalmente miradas como teniendo un buen pronóstico aunque alguna evidencia sugiere que puede haber un efecto adverso sobre la performance global.27  En aproximadamente 30% de estas hemorragias se desarrolla PHVD y el riesgo de alteración del neurodesarrollo aumenta a aproximadamente 50%, y más alto si se requiere drenaje permanente.28  Por muchos años la dilatación ventricular fue tratada por punciones ventriculares repetidas o uso de acetazolamida. Ambas prácticas fueron discontinuadas después de que ensayos clínicos randomizados, controlados demostraron que el resultado a largo plazo era peor después de la intervención.29,30  El outcome que sigue al compromiso parenquimatoso es más difícil de cuantificar dado que hay diversos procesos patológicos responsables, y el tamaño, la posición, la lateralidad y la presencia de patologías adicionales (ej; PHVD) varían. No hay duda que el outcome probablemente sea pobre con infarto extenso, particularmente bilateral.31 Sin embargo, una proporción significativa de niños con lesiones unilateral y relativamente pequeñas son normales al seguimiento.32 

En un número más pequeño de niños un proceso patológico diferente puede ser observado donde se desarrollan múltiples quistes en las zonas de línea divisoria de las aguas entre diferentes flujos vasculares al cerebro. Esta condición, la leucomalacia periventricular (PVL) , es clásicamente pensado que es una lesión por reperfusión de la isquemia aunque hay mucha discusión en cuanto al proceso exacto. PVL severa afecta a aproximadamente 5% de los niños y una PVL más leve alrededor del 20% y es menos dependiente de la edad gestacional que SEH/IVH.33  Cuando es bilateral y extensa hay una asociación muy fuerte con parálisis cerebral, más tan que con cualquiera otra lesión.34  Cuando es localizada y unilateral, el pronóstico es difícil de predecir con alguna certeza. Estas lesiones están fuertemente asociadas con corioamnionitis y se ha sugerido que citokinas inflamatorias elevadas en el feto pueden ser responsables, por lo menos en parte, de la degeneración quística. 35 

 

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

 

Un número de prematuros desarrollan un proceso inflamatorio que implica los intestinos. Histológicamente hay necrosis de la mucosa intestinal con edema mural subsiguiente, neumatosis y ulceración y en algunos casos perforación. Radiológicamente, las asas intestinales muestran paredes engrosadas y presencia de gas mural.  Pueden aparecer asas fijas y en las formas más severas las radiografías abdominales llegan a ser totalmente veladas y puede haber gas libre. La incidencia reportada varía ampliamente. En tres cohortes grandes de niños de 24 - 28 semanas nacidos entre 1986 y 1999, la incidencia de NEC disminuyó desde 12% al comienzo del período hasta 6% al final. Se requirió intervención quirúrgica en 48% y la mortalidad fue 31%.36   El mismo grupo examinó los factores de riesgo para el desarrollo de NEC y encontró asociación independiente con la gestación, pequeña para edad gestacional, enfermedad de membrana hialina, abrupto placentario y año de nacimiento.37   En niños de gestación más alta la  NEC fue asociada con factores de riesgo perinatales mientras que éste no parece ser el caso en niños de gestaciones más bajas. Algunos niños pueden recuperarse sin persistir ningún problema pero puede haber considerable morbilidad. Las adherencias pueden conducir a obtrucción intermitente ó total y las áreas inflamadas pueden sanar con formación de estrechez. La intervención quirúrgica puede requerir la formación de estoma y pueden sobrevenir problemas con la motilidad del intestino. En las formas peores puede haber necrosis intestinal extensa y puede resultar sindrome de intestino corto.

Postnatalmente, hay una asociación con el inicio y naturaleza del soporte nutricional y ésto parece particularmente importante en los niños para quienes ha habido evidencia de disfunción placentaria severa. Los niños con crecimiento restringido con flujo final diastólico reverso parecen particularmente vulnerables y hay estudios en marcha para evaluar el mejor régimen para establecer las alimentaciones. Hay alguna evidencia para sugerir que la alimentación con leche materna puede tener un efecto protector y hay entusiasmo para usar leche materna de donante cuando no hay otra leche materna disponible. La evidencia base para esta práctica es limitada.38

 

Morbilidad Crónica

 

Displasia Broncopulmonar (DBP)

 

La patología de DBP es compleja y multifactorial. En algunos niños la enfermedad parece ser iniciada antes del nacimiento debido a exposición a citokinas inflamatorias que sigue a corioamnionitis. En otros, la ventilación mecánica puede ser el factor iniciador principal contribuyendo a la enfermedad el proceso ventilatorio y el oxígeno elevado. La nutrición intrauterina y extrauterina puede contribuir, al igual que el uso de fármacos que tienen el potencial de inhibir crecimiento pulmonar, destacando los corticosteroides.39

Cualquiera sea la patología, los cambios iniciales son aquellos de la inflamación de la cual hay resolución incompleta y un desbalance  en la reparación y remodelación. En algunos niños hay hipertrofia septal marcada y una combinación de atelectasia e hiperexpansión. En otros, particularmente niños más prematuros, hay una detención de la septación normal que conduce a un número reducido de alvéolos más grandes y una disminución substancial del área total disponible para el intercambio de gas.

La incidencia de DBP varía entre los centros y con edad gestacional. En un reporte de outcomes entre 1994 y 2002 para más de 200.000 infantes con pesos de nacimiento de 401-1500 g, 27- 39% estaban con oxígeno a las 36 semanas de edad corregida y 12-17 % requerían oxígeno suplementario al alta.40

Los niños afectados pueden necesitar oxígeno suplementario por muchos meses y en los primeros 2 años hay un aumento substancial en la hospitalización, sobre todo debido a infecciones virales del tracto respiratorio. En el largo plazo hay un aumento significativo en la proporción de niños con obstrucción de vía aérea sea permanente ó reversible. Los tests de función pulmonar muestran anormalidades marcadas que persisten en la vida adulta con una disminución significativa de la capacidad vital y volumen espiratorio forzado y de un aumento en el volumen residual consistente con atrapamiento aéreo.41

 

Retinopatía de la prematuridad (ROP)

 

La retina normal comienza a vascularise alrededor de las 15 semanas y el proceso ocurre desde el disco óptico a las periferias, con la retina nasal llegando a estar vascularizada cerca de las 32 semanas y la retina temporal a las 37-40 semanas de gestación . En algunos niños este proceso se detiene, inicialmente con una clara línea de demarcación entre la retina vascularizada y no vascularizada.  

En algunos niños hay desarrollo de un puente ("ridge") fibroso en esta línea de demarcación y los vasos sanguíneos próximos al puente llegan a ser tortuosos y congestivos. En un número relativamente pequeño de niños afectados puede haber proliferación vascular extraretinal con una alta chance de sangramiento de los vasos sin apoyo con subsiguiente desprendimiento de retina parcial ó total y ceguera. 

La hiperoxia es un factor contribuyente importante pero hay acuerdo que la condición es multifactorial y no puede ser prevenida por control muy estricto de la oxigenación. En una revisión de 15.691 niños ingresados por > 28 días en el estado de Nueva York desde 1996 a 2000, se encontraron 2.284 niños que tenían ROP.42  Esto dió una incidencia de 0.2% para todos los niños recién nacidos, 14.5% para los niños ingresados por > 28 días, 20.3% para los niños con peso de nacimiento < 1500 g y 27.3% para los niños con peso de nacimiento < 1200 g . De estos niños 218 (9.5%) y necesitaron fotocoagulación y 12 (0.5%) recibieron cirugía por desprendimiento retinal. 

El tratamiento de las formas proliferativas de ROP  fue inicialmente con crioterapia y más recientemente con ablación laser de la retina distal a la zona de la demarcación. Esta área parece estar activamente secretando  factores de crecimiento que promueven la neovascularización. El tratamiento puede ser muy eficaz y la visión preservada pero hay probabilidad de un compromiso visual de grado significativo en la vida más tarde siendo treportada visión 6/60 ó menos en el 45% de los niños 10 años después del tratamiento con crioterapia.43  Sin embargo, hay una cantidad limitada de evidencia para sugerir que el outcome visual a largo plazo puede ser mejor que ésto despues de la terapia laser. 

 

Deterioro del Crecimiento

 

Virtualmente todos los niños nacidos bajo 30 semanas de gestación mostrarán evidencia de falla de crecimiento postnatal con peso, talla y circunferencia craneana cayendo hacia abajo a través de los percentiles, a veces absolutamente dramáticamente. En los niños más maduros ésto puede ser relativamente breve con crecimiento catch-up dentro de unas pocas semanas. En los niños más inmaduros la falla de crecimiento puede continuar por 12 meses o más allá de la fecha esperada de parto sin evidencia de crecimiento catch up por varios años. 

Aunque puede haber crecimiento catch up , éste no parece completo en muchos y los estudios han demostrado que los prematuros pueden ser más livianos, más cortos y con cabezas más pequeñas que controles de término pareados cuando el crecimiento ha finalizado. Una cantidad pequeña de evidencia sugiere que el deterioro del crecimiento puede estar asociado con retraso del neurodesarrollo. Se han hecho intentos para definir las razones de este deterioro de crecimiento y una respuesta clara no es, hasta ahora, próxima. La desnutrición puede ser responsable de parte del deterioro pero mucho sigue siendo inexplicado. Como otros aspectos, la causalidad parece multifactorial.44 

 

Alteración del Neurodesarrollo

 

El nacimiento Pretérmino se asocia con un aumento significativo en el riesgo de retraso del neurodesarrollo. En un estudio de una cohorte nacional de sobrevivientes nacidos a ó bajo las 25 semanas de gestación a los 30 meses el promedio de Mental Developmental Index (MDI) era 84 y el score de Index Psychomotor 87 (promedio esperado 100).45   Para cada edad gestacional la dispersión de los scores del test era amplia con scores variando desde más altos que el promedio de la población a no medible. Discapacidad severa fue encontrada en 28% de niños, discapacidad leve a moderada en 25% y ninguna discapacidad en 49%. Los mismos niños fueron comparados con controles a los 6 años.46 El promedio del score de la evaluación cognoscitiva para el grupo de pretérminos fue 82.1 comparado con 105.7 para los controles. Discapacidad severa estaba presente en 21%, discapacidad moderada en 24% y discapacidad leve en 34%. De aquellos niños sin discapacidad aparente a los 30 meses un número significativo tenía discapacidad aparente a los 6 años de edad. De aquellos con discapacidad severa a los 30 meses, 63.5% permanecían en esa categoría. Los autores examinaron la contribución de diferentes factores al outcome de neurodesarrollo.  Los outcomes adversos eran constantemente más comunes en niños sexo masculino. Los outcomes motores adversos fueron relacionados con la enfermedad perinatal, evidencia de ultrasonido de lesión cerebral y tratamiento (particularmente esteroides postnatales). El desarrollo mental fue asociado con un rango más amplio de factores incluyendo grupo étnico, educación maternal, uso de esteroides prenatales, ruptura prolongada de membranas y enfermedad pulmonar crónica.47

Los niños más maduros son también afectados . En un estudio de 280 infantes nacidos con menos de 32 semanas de gestación el promedio de score IQ (coeficiente de inteligencia)  fue 89.4. El análisis multivariable mostró que el IQ (CI) estaba relacionado a edad  gestacional, presencia de ductus arteriosus persistente del ductus y circunferencia craneana a los 7 años de edad.48  Un estudio adicional evaluó el progreso del neurodesarrollo en una cohorte de 151 niños nacidos antes de las 33 semanas de gestación y demostró un cambio entre los 8 y 15 años.49  El promedio de IQ (CI) disminuyó desde 104 a 95 y la proporción que mostraba evidencia de compromiso neuromotor aumentó desde 13% a 35%. La proporción del grupo que requería apoyo extra educacional (apoyo educativo adicional)  a los 8 años era 15%. Incluso los niños más maduros no parecen ser inafectados. En un estudio de revisión de outcome de 176 niños nacidos a las 33-35 semanas de gestación de 35 weeks , a los profesores, padres y médicos generales se les pasó completos cuestionarios.50    Soporte educativo adicional de una asistente no docente fue requerido por 25% de los niños (comparados con una cifra estimada de 9.1% de bebés con peso de nacimiento > 2.5 kg), con 4% que había requerido ser declarado como con necesidades educativas especiales (comparadas con promedio local de 1.7%) y 3% estaban en escuelas especiales.  Casi un tercio del grupo fue identificado como teniendo dificultades educacionales con scores más altos que lo aceptable para problemas con la escritura, habilidades motoras finas o  matemáticas. 

Cuando se hizo score para dificultades del comportamiento 76.2% tenían un score total de dificultades normal , 11.4% un score borderline y 10.6% un score anormal. El análisis univariable mostró correlación de outcome pobre con tabaquismo materno, pre-eclampsia severa, parto intervencional, hemorragia antepartum, enfermedad respiratoria y tratamiento con oxígeno. El análisis multivariable mostró una relación consistente entre las dificultades escolares con sexo masculino y alta de la unidad neonatal más allá de las 36 semanas de edad corregida. 

 

Progreso cuando Adultos

 

Hay pocos estudios de seguimiento a largo plazo en la vida adulta, pero bastantes como para plantear algunos puntos interesantes. En Cleveland, Ohio, E.E.U.U., 242 niños con peso de nacimiento de 1500 g ó menos, nacidos en 1977 - 79, fueron comparados con 233 controles de término pareados a los 20 años de edad .51 Un segundo estudio de Liverpool, Reino Unido, comparó 138 niños en el mismo grupo de peso de nacimiento nacido en 1980-83, con 163 controles de término pareados a los 19-22 años de age.52  El último estudio hizo uso del cuestionario SF-36, una herramienta que da una escala de perfil de salud de 8 así como tambien un resumen de las mediciones de calidad de vida relacionada a salud. Muchos de los hallazgos de estos 2 estudios se muestran en la tabla 3.

 

 

Aunque los niños que eran nacidos prematuros tienen menos probabilidad de lograr niveles de educación más altos, particularmente si son niños masculinos, parecen ser capaces de llevar una vida satisfactoria y no parecen tener una predilección para toma de riesgos ó actividad criminal.

Un estudio canadiense grande de seguimiento comparó 179 sobrevivientes que tenían un peso de nacimiento ≤ 1500 g, 28% con alguna forma de deterioro neurosensorial, con 145 controles con peso de nacimiento normal, 2% con algún compromiso neurosensorial.53 El seguimiento fué a los 23.3 - 23.6 años. Una proporción levemente más pequeña del grupo de muy bajo peso de nacimiento completó la educación secundaria y aunque solo aproximadamente un tercio fue a la universidad, la mayoría fue al comercio.

La mayoría de ambos grupos estaba en alguna forma de empleo con solo 13% del grupo pretérmino y 11% del grupo desempleados. Menos del grupo de pretérmino viven independientemente y más en su hogar. Solo 3% del grupo de pretérmino estaban en alguna forma de ambiente apoyado especial. Similares proporciones de ambos grupos se casaron, cohabitaron y tenían niños. En una observación muy similar al estudio de Liverpool los scores de salud física eran idénticos en los dos grupos y el score de salud mental era casi idéntico. No había diferencia significativa en ninguna medida del outcome para aquellos que tenían deterioro neurosensorial cuando se comparó con los que no lo tenían.

 

Table 3. Outcome in adult life for infants born with a very low birthweight (VLBW) of ≤ 1500 g.

 

Una variedad de métodos ha sido tambien utilizado para evaluar la calidad de vida relacionada a salud (QoL) para niños de ELBW y controles de término.54 A los 8 años el grupo de ELBW tenía un score promedio de 0.83, significativamente diferente de 0.9 en los controles. En la adolescencia los scores promedios eran 0.89 y 0.93, respectivamente, una diferencia que seguía siendo estadísticamente significativa, pero poco probable de tener algún impacto en el niño. Como adolescentes, 71% y 73% de los dos grupos tenían un score QoL > 0.95, donde el score máximo alcanzable es 1. El estudio encontró que los scores eran más altos cuando eran clasificados por los mismos niños.

Los scores de los padres eran más bajos pero comparables. Los scores más bajos con menos correlación fueron obtenidos de los profesionales de cuidado de la salud que trabajaron con los niños. Estudios a plazo relativamente corto muestran que una proporción significativa de niños que nacieron extremadamente prematuros tienen deterioro del neurodesarrollo ó handicap significativo. Esta observación es a menudo usada para cuestionar si la provisión de cuidado para estos bebés es apropiada. El hecho de que los outcomes y la calidad de vida no son grandemente disímiles a los de adultos que no nacieron prematuramente debe phacer cuestionar la importancia que se da a las observaciones del outcome precoz.

 

Resumen

 

No hay cuestionamiento sobre que el nacimiento pretérmino está asociado con mortalidad y morbilidad significativa que pueden ser ambas agudas y a corto plazo y crónicas y a largo plazo. Esto es más común y más serio con prematuridad extrema pero tambien es aplicable a grados menores de prematuridad.  Tampoco hay cuestionamiento sobre que hay un aumento significativo en el riesgo de alteración del neurodesarrollo. Sin embargo, los datos disponibles muestran que la mayoría de estos niños tendrán una vida satisfactoria en la cual contribuyan significativamente a la sociedad en la cual viven.  Muy pocos serán dependientes al largo plazo. Por sus propios medios ellos tendrán una vida que tenga más o menos la misma calidad que cualquier otro miembro de la sociedad. Sin embargo, debe reconocerse que los niños que han proporcionado esta información nacieron hace más de dos décadas.  Si ésto todavía será el caso para los niños nacidos actualmente es incierto. La vigilancia continua sigue siendo esencial al igual que la implicación de un sector más amplio de la sociedad cuando se considera si la entrega de cuidado es apropiada para niños nacidos en la frontera de la viabilidad. 

 

Puntos prácticos

Agenda de Investigación

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