Sistemas sensoriales e intervención neonatal

Julio 2007

SISTEMAS SENSORIALES E INTERVENCION NEONATAL ASPECTOS BASICOS III

 TEMA 3

SISTEMA TACTIL

“Base de la Intervención Neonatal”

Rodolfo A. Bastías Lemp ¹      rodolfobastias@yahoo.com

¹ Kinesiólogo, Servicio Neonatología, Hospital Luis Tisné B., Santiago, Chile. Assistant, Therapy West, Los Angeles, CA, USA.

INTRODUCCIÓN

El Sistema Táctil es reconocido como parte del sistema somatosensorial y considerado fundamental dentro del desarrollo neonatal y de nuestras prácticas clínicas. Éste ha sido desarrollado, investigado y ha sido parte de las intervenciones desde hace bastante tiempo en los servicios y unidades neonatales, y se ha transformado en el eje principal dentro de las prácticas médicas de esta área. El trabajo presentado en esta oportunidad intenta reconocer al sistema táctil dentro de las bases de intervención kinésica neonatal, a través ciertos aspectos generales de relevancia, algunos elementos básicos neurofisiológicos, su implicancia en el desarrollo, su susceptibilidad dentro de un individuo tan frágil como el recién nacido de pretérmino y algunos aspectos globales dentro de la intervención.

Además es importante recalcar que el sistema táctil es un elemento que incluye muchos temas de gran relevancia, ya sea en las herramientas terapeúticas utilizadas (método canguro), manejo de dolor, transmisión de inputs de temperatura, vibración, entre otras y que no serán considerados en detalle dentro de este trabajo, pero que sería muy importante que se complementaran con lecturas que hagan referencia de ellas, para así generar la necesidad de perfeccionar los elementos que complementan la intervención y también nuestros razonamientos y prácticas neonatales.

ASPECTOS GENERALES

Es uno de los sistemas sensoriales que primero se desarrolla en útero y el más desarrollado al momento del nacimiento, y es considerado una de las primeras vías de comunicación e interacción de naturaleza sensorial y emocional.

El adecuado desarrollo del sistema táctil es fundamental, entre otras cosas, para la óptima adquisición de tacto discriminatorio, esquema corporal y fundamentos de praxis.

Varias investigaciones con respecto a estimulación táctil adecuada en neonatos registran resultados beneficiosos para el recién nacido de pretérmino, que ha grandes rasgos hablan de un aumento en la ganancia de peso, una adecuada promoción del crecimiento, la disminución de períodos en que llora por disconfort, disminución en la incidencia de apneas y adecuada promoción del desarrollo sensoriomotor. Para mayor información sugiero revisar los trabajos realizados por Ph.D. Tiffany M. Field (fundadora del Touch Research Institute) con respecto a masoterapia en neonataos y los trabajos analizados en la Revisión Sistemática Cochrane (ver Referencia).

ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS

La percepción del input tactil está a cargo de los receptores cutáneos, los cuales se pueden dividir en dos grupos: Aquellos receptores finos superficiales, que poseen un pequeño campo receptor y que incluye los Corpúsculos de Meissner, Discos de Merkel y los receptores foliculares. Y los también receptores finos subcutáneos, que tienen un campo receptor amplio e incluyen a los Corpúsculos de Pacini y las Terminaciones de Ruffini. Estos captan la información de vibración, tacto discriminatorio, presión y estiramiento de la piel que viaja a través de las vías medianamente mielinizadas Ab y las Fibras tipo II. A este nivel, también se encuentran algunas Terminaciones Libres Nerviosas, localizadas a través de la piel y que proveen información táctil, dolor y temperatura, inputs transmitidos a través de las vías Ad o Fibras No-mielinizadas (C).

Sabemos que como parte del sistema somatosensorial, las señales viajan a través de varios sistemas. El Sistema Anterolateral lleva la información de tacto, dolor y temperatura, que llega hasta el tálamo (VPL) y realiza proyecciones hacia la corteza sensorial primaria. Otras conexiones anterolateral, terminan en médula y mesencéfalo (espinoreticular y espinomesencefálico). El Sistema Lemnisco Medial de la Columna Dorsal, asociado con tacto profundo, presión y propiocepción (discriminación táctil y localización táctil). El Sistema Trigémino-Talámico el cual transmite información de dolor, táctil, presión, propiocepción y discriminación desde la cara; se proyecta desde los ganglios trigeminales del puente y médula, siguiendo hacia el tálamo (VPM), S1 y también hacia la Formación Reticular y estructuras límbicas. Existen otros más, como las vías espino-cerebelares dorsal y ventral, pero que llevan más información de índole propioceptiva.

Es importante reforzar que el Tálamo como el Sistema Límbico son centros de integración, y que principalmente este último influencia a todos los sistemas sensoriales en sus procesamientos respectivos.

DESARROLLO

En útero se sabe que el sistema táctil se desarrolla en dirección céfalo-caudal, comenzando alrededor de la boca, y lo último en espalda y en la parte superior de la cabeza. El feto es expuesto continuamente a estímulos tactiles, ya que los movimientos en la madre generan un masaje constante, con características de presión profunda. En los neonatos se reconocen que diferentes sensaciones táctiles, como por ejemplo, presión profunda y superficial, activan diferentes receptores que incluso generan respuestas autonómicas.

A continuación conoceremos algunos hitos importantes acerca del tacto y que ocurren durante el desarrollo :

• 14,5 semanas: en su fase inicial, receptores en la zona perioral y labios, y luego extendiéndose lentamente hacia el resto del cuerpo.

• 20 semanas: el feto muestra es sensible al estímulo tactil, principalmente alrededor de la boca. Los receptores cutáneos están dispuestos por todo el cuerpo.

• 23-25 semanas: están intactas las vías corticales para la sensación tactil. El reflejo de agarre palmar puede ser gatillado pero débilmente. El recién nacido de pretérmino puede ser capaz de demostrar respuestas clínicas dolorosas.

• 26-27 semanas: El reflejo agarre palmar es fuerte y puede comenzar a mostrar una respuesta al tocar la planta del pie con leve flexión de dedos. Si el neonato siente disconfort con el input táctil mostrando signos de estrés (rechazo), puede volver a la calma con sus propias capacidades de autorregulación o ser asistido con contención.

• 28-30 semanas: Aparece la prensión plantar claramente. Los pies tienden a estar muy sensibles. Se relaja con lo tibio y el abrazo acogedor.

• 31-33 semanas: Cuando se les instruye adecuadamente a los padres, los niños tienden a confortarse rápidamente con posicionamiento y contención. El abrazo firme puede ayudar a aliviar la tensión generada por algún estímulo hiperexcitante.

• 34-36 semanas: si su inmadurez (en la constante de tiempo) ha sido respetada, el recién nacido de pretérmino podría eventualmente disfrutar de todas las intervenciones táctiles (y otras) con adecuadas respuestas que promocionaran un adecuado desarrollo.

• 37-40 semanas: fundamental proseguir el proceso de participación activa por parte de los padres, preparándolos para el alta con las recomendaciones pertinentes.

Es importante recordar que muchos reflejos están basados en los sistemas táctil y propioceptivo: agarre, búsqueda, succión, enderezamiento, entre otros; y que el tacto oral es una de las primeras áreas de sofisticación táctil y que ésta podría tener implicancias de primera línea dentro de nuestras prácticas clínicas.

SUSCEPTIBILIDAD DEL SISTEMA TACTIL

El tacto no es el único punto importante dentro de la vida neonatal, pero es crítico a este nivel. Y es sabido del estrés de los niños en respuesta a manipulaciones no adecuadas o en procesos dolorosos, con secuelas que pueden ser de corto plazo e inclusive a largo plazo.

Los problemas que pueden presentar los recién nacidos de pretérmino son a nivel del registro de inputs táctiles, en su procesamiento y en la respuesta generada. El sistema táctil a este nivel posee ciertas características que lo hacen susceptible en su desarrollo :

1. La piel del prematuro es frágil y vulnerable al trauma y al dolor. Incluso algunas acciones de limpieza y aseo pueden provocar disconfort

2. Los prematuros pueden presentar lo que se conoce como “Hipersensibilidad Táctil”, principalmente en planta de los pies, palma de las manos, cabeza, cara y alrededor de la boca.

3. Diferentes formas de tacto activan diferentes receptores en la piel. Por ejemplo el tacto superficial pueden dejar al neonato irritable, sin embargo, el tacto profundo y gentil es más confortador.

4. El bebe puede buscar confort a través de estrategias de autorregulación y estas pueden ser facilitadas, por ejemplo, promoviendo la prehensión.

INTERVENCIÓN

Durante el año 2006, el Servicio de Neonatología del Hospital Luis Tisné B. Participó en una propuesta muy interesante presentada por estudiantes de la carrera de Obstetricia de la Universidad de Chile,  el Sr. Raúl Alegría y la Srta. Carina Govinden, en la realización de su tesis de titulación. Esta se basó en reafirmar los beneficios de la aplicación de masajes en Recién Nacidos de Pretérmino (neonatos entre 32 y 36 de Edad Gestacional Corregida al momento del ingreso al estudio). Para ello se compararon dos grupos (ambos con la terapia de posicionamiento de base y a uno se le agregó el masaje) para contribuir a optimizar aún mas la adaptación y desarrollo del neonato a la vida extrauterina, estimulando el lazo afectivo con los padres a través de la capacitación de posicionamiento y masaje (al grupo correspondiente).

La aplicación del masaje por los padres dio resultados interesantes, de los cuales podemos destacar la ganancia de peso en el grupo que se le aplicó la técnica de masaje (diferencias significativas). También existió un aumento de confianza por parte de los padres tanto en el grupo de masaje como de solo posicionamiento, medido a través de una encuesta de satisfacción al inicio y al final del total de las intervenciones. En otros análisis no se encontraron diferencias significativas (como en el promedio de días de hospitalización y succión) pero la tendencia de los resultados llevan a inferir que la aplicación de esta herramienta terapéutica con adecuada supervisión trae consigo beneficios al círculo familiar (esta Tesis se encuentra disponible en la Escuela de Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad de Chile).

Creo importante haber comenzado el tema de intervención contando la experiencia realizada en nuestro servicio, donde demuestra empíricamente el como utilizar el sistema táctil como herramienta terapeútica a favor del fortalecimiento familiar en estas instancias. Debemos considerar que el lazo afectivo de los padres y los neonatos se ve afectado en el período de hospitalización de éste, y resulta necesario establecer instancias en que ambos puedan interactuar, logrando, entre muchas cosas, que los padres adquieran confianza de su participación activa dentro de los procesos de cuidados de su bebe.

Dentro de las múltiples intervenciones que se pueden realizar en relación directa con el Sistema Táctil podrían estar: el ayudar a los padres a reconocer las reacciones del bebe al ser tocado y guíelos para el uso del tacto gentil; proveer oportunidades con experiencias placenteras para el neonato; considerar el uso de técnicas de “facilitación de una más adecuada modulación” para tratar aquellas zonas hipersensibles no deseables y sus particulares consecuencias; asegurarse que la ropa de cama utilizada sea de textura agradable para el recién nacido; favorecer las propias respuestas de autorregulación; ayudarse de elementos complementarios, como nido y “envoltura a lo indio”.

La intervención siempre tiene que incluir el aumentar la habilidad del sistema nervioso para percibir y poder modular adecuadamente la información entregada. Con esto, si es que corresponde, el utilizar inputs inhibitorios nos ayudaría con la búsqueda de éste objetivo y con la provocación de las propias capacidades de autorregulación.

Con todo lo expuesto, el sistema táctil y todo lo que implica desde sus aspectos generales hasta la utilización de técnicas, es una de las principales herramientas que podemos desplegar como kinesiólogos, y más aún, es un área de estudio que aun queda mucho por explorar.

REFERENCIAS

1. Revisión Sistemática Cochrane. Disponible en www.nichd.nih.gov/cochraneneonatal/cochrane.cfm

   • Symington A, Pinelli J. Developmental care for promoting developmental and preventing morbidity in preterm infant (Consultado Junio de 2007).

   • Conde-Agudelo A., Diaz-Rosello J.L., Belizan J.M. Kangoroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. (Consultado Junio de 2007).

   • Vickers A., Ohlsson A., Lacy JB., Horsley A. Massage for promoting growth and development of preterm and7or low birth-weight infants. (Consultado Junio de 2007).

2. Field T., Hernandez-Reif M., Freedman J.; “Stimulation Programs for Preterm Infants”; Social Policyty Report; 18, (1); 2004.

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6. Field, T., “Stimulation of Preterm Infants”; Pediatrics in Review 24 (1); January 2003.

7. Warren, I. Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery. Guias desarrolladas por “the Winnicott Baby Unit, St. Mary`s NHS Trust in London”. 3ª Edition 2001

8. Alegría, R., Govinden, C. “Beneficios de la aplicación de masajes en RNPrT, Unidad de Neonatología, Hospital Luis Tisné, Mayo-Octubre 2006”. Tesis aprobada presentada en Escuela de Obstetricia, Facultad deMedicina, Universidad de Chile (2006).

9. Shaffer, S., Harrison, A. “Aging of the Somatosensory System: A Translational Perspective”. Physical Therapy; 2007, Feb; 87(2):193-207.

10. Kandel, E., Schwartz, J., Jessell, T. Principles of Neural Science. 4° Edition 2000. Mc Graw Hill.

11. Bastias, R. “Aproximación a la Evaluación Kinésica Neonatal: Respuesta Adaptativa”. Tesis aprobada en Diplomado Matriz Biológica de la Existencia Humana: Biología del Conocer y Biología del Amar. Instituto Matriztico. Chile, 2004.