Estreptococo grupo B

Julio 2007

 

 

Infección perinatal con estreptococo grupo B

 

Karin Pettersson

 

Department of Obstetrics and Gynaecology, Karolinska University Hospital, Huddinge, Stockholm, Sweden

 

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 193e197

 

Traducción libre   Dr Gerardo Flores Henríquez    Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt  Chile

 

Introducción

 

La infección neonatal con estreptococo grupo B (GBS) puede causar septicemia, neumonia y/o meningitis con una alta tasa de morbilidad y mortalidad en neonatos.1-3 La enfermedad de inicio precoz ocurre dentro de la primera semana de vida, apareciendo la mayoría de los casos dentro de 72 horas. La enfermedad de inicio tardío ocurre entre los días 7-90. Aproximadamente 20-30% de todas las mujeres embarazadas están colonizadas con GBS en la vagina/recto.3  La prevención es un desafío. Las bacterias son transmitidas al niño principalmente durante el parto vaginal y antibióticos intraparto pueden prevenir infección neonatal precoz.4

La incidencia de enfermedad de inicio precoz en diferentes estudios basados en población varía entre 0.2 - 1/1000 nacidos vivos.5-8 Esta diferencia puede parcialmente ser explicada por diferentes estrategias en prevención de infección precoz por GBS en neonatos.

En la estrategia basada en riesgo, la cual es recomendada en muchos países europeos, se administran antibióticos intraparto a mujeres colonizadas con  GBS que presentan uno ó más de los siguientes factores de riesgo : parto prematuro (< 37 semanas), ruptura prolongada de membranas (>18 h), fiebre materna durante el parto, infección del tracto urinario con GBS durante el embarazo e historia de embarazo previo con complicaciones debidas a infección por GBS . 3,4,9

De acuerdo a la estrategia basada en screening, introducida en USA, screening con cultivos para GBS vaginal y rectal GBS a las 35-37 semanas de gestación son recomendados para todas las mujeres embarazadas. Se indica profilaxis intraparto en todas las mujeres encontradas positivas para GBS en el screening (a menos que se realize parto por cesárea electiva) y a todas las mujeres con factores de riesgo (ver más arriba) independiente del resultado del resultado del screening.2,4

La conclusión de una comparación previamente publicada entre estas 2 estrategias concluyó que el screening de rutina para GBS durante el embarazo previene más casos de enfermedad de inicio precoz que la aproximación basada en riesgo. 4  Varios autores han planteado inquietudes en relación al potencial daño resultante de un amplio uso de profilaxis con penicilina intraparto, tal como anafilaxis materna causada por alergia a penicilina, riesgo aumentado de futuras reacciones alérgicas en el niño y sobrecrecimiento de patógenos resistentes a penicilina asociados con motalidad neonatal.3

Antes de tomar una decisión sobre cual régimen seguir, la epidemiología de GBS en la población, con respecto a morbilidad y mortalidad atribuíbles a infección neonatal por GBS, tiene que ser investigada, al igual que la proporción de mujeres embarazadas colonizadas, la resistencia antimicrobiana de estreptococo del grupo B circulante y la estructura social en la cual la estrategia debe ser implementada. Cuando se introduce un programa de prevención debe ser obligatorio seguir los resultados del cambio de estrategia.

 

El estreptococo Grupo B

 

GBS es un diplococo gram-positivo, que crece bajo ambas condiciones, aeróbica y anaeróbica. Varios serotipos de GBS han sido identificados y se numeran como Ia, Ib, IIeVIII. Los serotipos que más comúnmente causan infecciones neonatales son Ia, III y V. Los serotipos más comunes en enfermedad de inicio precoz son los serotipos III, Ia y V mientras que las cepas tipo III dominan en enfermedad de inicio tardío. Los pacientes infectados con serotipo de cepas III tienen una tasa más alta de meningitis, mientras que aquellos con cepas tipo V tienen una tasa de mortalidad más alta.10-12 

Ambos, hombres y mujeres pueden ser colonizados con GBS en los tractos gastrointestinal más bajo y genital y la bacteria puede ser transmitida sexualmente. Un estimado 20 - 30% de todas las mujeres embarazadas son portadoras de GBS y la colonización puede ser permanente pero también intermitente ó transitoria. Métodos selectivos de cultivo son usados para optimizar el aislamiento de GBS desde una compleja flora bacteriana en la vagina y recto.2,3,13 

 

Enfermedad Materna

 

La colonización por GBS en la mujer embarazada es generalmente asintomática, pero la bacteria pueden causar infección del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis y septicemia.2 

 

Infección Neonatal por GBS

 

La transmisión de GBS ocurre predominantemente durante el trabajo de parto y aproximadamente 50% de los recién nacidos con  madres que son portadoras de GBS serán colonizados durante el parto. En algunos casos la transmisión puede dar lugar a neumonia, sepsis y/o meningitis y, menos frecuentemente , osteomielitis, celulitis o artritis séptica en el neonato.2,3  La incidencia de septicemia por GBS se reporta que es 0.2-2/1000 nacidos vivos en diversas poblaciones . 5-8   La enfermedad de inicio precoz ocurre en la primera semana de vida, siendo la neumonia y/o sepsis las manifestaciones clínicas más comunes. En aproximadamente 90% de los casos, signos de infección severa aparecerán dentro de 72 h postnacimiento y la mayoría de las infecciones se presentan en las primeras 24 h de vida. En caso de ruptura prolongada de membranas, el recién nacido puede estar severamente enfermo inmediatamente después del nacimiento.1,2

La mortalidad se estima que es 2-5% en niños de término, con un riesgo aumentado de hasta más de 25% en prematuros.2,14-18

La identificación de infección por GBS en recién nacidos puede ser difícil debido a síntomas no específicos predominantemente de los sistemas respiratorio, neurológico y cardiovascular. Una progresión rápida a enfermedad severa con septicemia y falla orgánica con necesidad inmediata de cuidado intensivo puede ocurrir.1

En mujeres embarazadas colonizadas con GBS, los siguientes factores de riesgo se han demostrado que aumentan el riesgo para infección por GBS de inicio precoz en el recién nacido : parto prematuro (< 37 semanas), ruptura prolongada de membranas (> 18 h), fiebre materna durante el parto, infección del tracto urinario con GBS durante el embarazo e historia de embarazo previo con complicaciones debido a infección por GBS. 2,3,9 

Aproximadamente 50-60% de los recién nacidos que desarrollan infección por GBS tendrán uno o más de estos factores de riesgo.3,7,9 El requisito previo para la exposición del bebé a GBS durante el parto es colonización materna. La operación cesárea electiva elimina el riesgo de infección neonatal en la mayoría de los casos a condición de que el procedimiento se inicie antes de que las contracciones comiencen y/o de la ruptura de membranas.2 Raramente, GBS puede ser transmitido al feto antes del parto, dando por resultado la infección intraamniótica y mortinato.19,20

El nacimiento prematuro aumenta el riesgo para infección neonatal por GBS y la tasa de mortalidad es más alta entre prematuros.21 Complicaciones obstétricas , tales como ruptura prolongada de membranas y corioamnionitis, influencian el riesgo. Además, la capacidad inmunológica del bebé prematuro es más baja comparada a los niños de término, con respecto a ambas las respuestas humoral y celular. La transmisión transplacentaria de anticuerpos maternalos a GBS al feto aumenta durante el tercer trimestre y la cantidad de anticuerpos maternos en los niños nacidos muy prematuramente es baja.22

La ruptura prolongada de membranas aumenta el riesgo para infección neonatal por GBS y algunos estudios observacionales han reportado que este riesgo ha comenzado ya a aumentar 12 h después de que las membranas se han roto.23,24

La fiebre materna durante el parto (> 38 C) se asocia con un riesgo aumentado para septicemia por GBS de inicio precoz.25  La infección del tracto urinario materno con GBS durante el embarazo es un signo de colonización vaginal de alto grado, planteando un riesgo más alto para el recién nacido para infección precoz. Dado este antecedente, la infección del tracto urinario y bacteriuria asintomática deben ser tratadas según recomendaciones locales de antibióticos. Con esta excepción, no hay evidencia para la utilidad del tratamiento para colonización asintomática por GBS. El tractamiento antibiótico vía oral no elimina la colonización vaginal/rectal.2,7,26-28

La septicemia por GBS de inicio tardío (que ocurre entre los días 7-90) no tiene la misma correlación fuerte a colonización vaginal materna. Tal infección tardía se piensa que es transmitida por contacto entre la madre (o el personal del staff ) y el niño y el cuadro clínico severo más prevalente es la meningitis y/o septicemia.3,29  Se ha reportado que la enfermedad de inicio tardío tiene una tasa de mortalidad más baja que la infección por GBS de inicio precoz.30,31 

 

Diagnóstico

 

Varias muestras se pueden utilizar para cultivo, tales como vagina, recto, amnios, orina, LCR y sangre. Se recomienda que se pase una tórula por vagina inferior, seguido por el recto para detección óptima de colonización materna. Se usan medios selectivos para optimizar el aislamiento de GBS en presencia de la flora bacteriana compleja en el tracto rectogenital.32  Un test rápido para identificar colonización por GBS en el momento del trabajo de parto debe ser un importante desarrollo en la prevención de la infección de inicio precoz por  GBS en recién nacidos.

Se han realizado varios estudios usando diversos métodos, tales como hibridación fluorescente in situ  (FISH), la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR) y test de aglutinación del látex (LAT).3-36  Ninguno de los tests rápidos, ha demostrado hasta ahora tener bastante sensibilidad y especificidad para reemplazar el método establecido de cultivo, pero nuevas aproximaciones están bajo exploración. Una ventaja principal con el cultivo es la posibilidad de comprobar la susceptibilidad antibiótica.3

Para el diagnóstico de infección por GBS en el recién nacido, los cultivos deben ser realizados de la sangre (y LCR). Los cultivos de la boca, aspirado gástrico, conducto auditivo externo, ombligo ó ingle pueden corroborar el diagnóstico en casos de sospecha de infección por GBS en recién nacidos. Los hallazgos de antígeno a GBS en la orina pueden ser útiles en verificar el diagnóstico aunque la sensibilidad es baja.37 Otros tests rápidos y sensibles están bajo exploración. Junto con el examen clínico, la proteína C-reactiva (PCR), el recuento de leucocitos (WBC), recuento de plaquetas y la radiografía de tórax son otras investigaciones útiles en diagnosticar infección invasiva por GBS.1 

 

Profilaxis y tratamiento

 

Para prevenir la transmisión de GBS de la madre al niño, debe administrarse profilaxis con antibióticos intraparto intermitentemente comenzando por lo menos 4 h antes de que el niño nazca.4  Sin embargo, una revisión sistemática de la literatura publicada sobre este aspecto concluyó que no hay estudios bien diseñados que examinen la duración de la profilaxis intraparto para la prevención de la enfermedad por GBS de inicio precoz del neonato.38

El GBS es susceptible a penicilina y ampicilina y la penicilina G sigue siendo el agente de elección para la profilaxis de GBS. 2  En casos de alergia a penicilina, se recomiendan eritromicina o clindamicina, sin embargo un aumento importante en la resistencia del GBS a estos antibióticos ha sido reportado durante los últimos 10 años. En E.E.U.U. y Canadá la resistencia a eritromicina aumentó desde 7% a 25% y para clindamicina desde 3%  a 15% entre 1998 y 2001.39  En Europa, un estudio de Bélgica reportó una tasa de resistencia del GBS de 16.7% a eritromicina y 11% a clindamicina, 40 mientras que en Alemania las cifras eran 11% y 4.7%, respectivamente.41 Así, en casos de alergia a penicilina y colonización por GBS durante el embarazo, debe realizarse test de susceptibilidad de las cepas colonizadoras. Si la susceptibilidad a clindamicina es verificada , se recomienda este fármaco. En casos de alergia a penicilina y una resistencia combinada a eritromicina y a clindamicina, la vancomicina puede ser una alternativa.39  Para infección materna clínicamente evidente por GBS, la penicilina permanece como fármaco de elección y la ampicilina es un alternativa aceptable. En la práctica clínica, la terapia para infección genitourinaria materna se inicia a menudo antes de que los resultados de los cultivos estén disponibles y las recomendaciones de tratamiento son un régimen antibiótico de amplio espectro que incluya actividad contra GBS.2

En recién nacidos con infección por GBS, el fármaco de elección es la penicilina, pero las bacterias son también susceptibles a la ampicilina, cefalosporinas, meropenem y vancomicina. El GBS es resistente a los aminoglicósidos , pero la penicilina y los aminoglicósidos se considera que tienen  efectos sinérgicos contra GBS.42

 

Estrategias de prevención

 

La transmisión vertical de GBS de la madre al niño y el riesgo para enfermedad de inicio precoz pueden ser prevenidos administrando  antibióticos intraparto (IAP) a la madre. Varias estrategias han sido desarrolladas para identificar aquellos embarazos con un riesgo aumentado para reducir la incidencia de infecciones neonatales por GBS. 

 

Estrategia basada en riesgo

 

Varios factores de riesgo para infección por GBS de inicio precoz pueden ser usados como marcadores de screening para identificar a mujeres de alto riesgo. Los factores de riesgo más importantes son ruptura prolongada de membranas (> 18 h), trabajo de parto prematuro (< 37 semanas), fiebre materna durante el parto (> 38 C), infección del tracto urinario por GBS durante el embarazo y una historia de embarazo previo con complicaciones debidas a infección por GBS. Las mujeres con uno o más factores de riesgo deben recibir IAP.3,4,9 

 

Estrategia de Screening

 

Se realizan cultivos vaginales y rectales para GBS a las 35-37 semanas de gestación en todas las mujeres embarazadas (a menos que el paciente tenga bacteriuria por GBS durante el embarazo actual ó un niño previo con enfermedad invasiva por GBS). El IAP se indica en mujeres con GBS demostrado por screening durante la etapa tardía del embarazo (a menos que una operación cesárea electiva esté planificada, antes del inicio del trabajo de parto (contracciones) o ruptura de membrana amniótica) sea realizada , en mujeres con un niño previo con enfermedad invasiva por GBS, bacteriuria por GBS durante el embarazo actual y en mujeres con estado desconocido de GBS y alguno de los siguientes : parto pretérmino (<  37 semanas de gestación ), ruptura de membrana amniótica > 18 h  ó fiebre materna durante el parto (> 38 C).4

En 1996, las primeras guías de práctica clínica nacionales de consenso fueron lanzadas en E.E.U.U., recomendando sea una estrategia preventiva basada en riesgo o screening para reducir la incidencia de infección neonatal por GBS. Las medidas preventivas fueron evaluadas y mostraron una reducción desde 1.7 a 0.6 casos de infección neonatal por GBS de inicio precoz por 1000 nacidos vivos, pero no se observó ninguna disminución en enfermedad neonatal por GBS de inicio tardío. La estrategia basada en screening se demostró que prevenía más casos de infección neonatal comparada a la estrategia basada en riesgo. Desde 2002, la estrategia basada en screening descrita más arriba ha sido recomendada en USA.3,4  Una reducción comparable en enfermedad de inicio precoz después de la estrategia de screening ha sido reportada desde Italia 5,43 y Francia.44

La estrategia basada en riesgo se utiliza en muchos países europeos. A pesar de la evidencia que el programa de screening previene más casos de infección por GBS en recién nacidos, varias razones para seguir la aproximación basada en riesgo han sido presentadas. Algunos de los argumentos en contra de implementar el régimen de screening son los daños potenciales de un uso extenso de profilaxis con penicilina intraparto,  tales como anafilaxia maternale causada por alergia a penicilina, riesgo aumentado para el niño de reacciones alérgicas más tarde en la vida y  sobrecrecimiento de patógeno resistentes a penicilina asociados con mortalidad neonatal. La frecuencia de la colonización materna y la incidencia de infecciones por GBS de inicio precoz en recién nacidos varía entre países . 2,3,5-8,45,46 y esta diferencia puede influenciar el efecto de un programa de screening. La organización de cuidado prenatal en diversos países puede también contribuir a compliance con varias estrategias de prevención. 

 

Vacunación

 

La inmunización de mujeres puede ser un alternativa futura en la prevención de ambas, infección neonatal por GBS de inicio precoz y tardío por transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG protectores.47,48    Esta estrategia puede posiblemente ser más eficaz dado que no solamente la infección neonatal sino también los mortinatos y la infección materna pueden ser reducidos.49 Las desventajas descritas de antibióticos extensamente usados, tales como reacciones alérgicas y el desarrollo de resistencia antibiótica pueden declinar. Se han realizado ensayos clínicos de vacunas de proteína conjugada y han demostrado que estas vacunas son seguras, bien toleradas e inmunogénicas, produciendo un aumento en los niveles de anticuerpo que se sabe previenen enfermedad en 90% de los pacientes. Se observó que la respuesta de anticuerpo persiste por más de un año en la madre mientras que la protección pasiva en el recién nacido persistió por lo menos 3 meses. 3  Se requiere un ensayo clínico grande, randomizado probando alta eficacia en la reducción de la infección neonatal antes de que una estrategia de vacunación pueda ser considerada como una alternativa en la prevención de la infección por GBS en recién nacidos. 

 

Conclusión

 

GBS es uno de los agentes causales más comunes de infecciones bacterianas severas en recién nacidos. La infección neonatal por GBS de inicio precoz puede ser prevenida identificando embarazos de alto riesgo y administrando antibióticos intraparto. Dos estrategias diferentes, la aproximación basada en screening y la basada en riesgo , son usadas hoy en día para disminuir la incidencia de la infección neonatal de inicio precoz. La vacunación puede, en el futuro, ser un alternativa en la prevención de la infección por GBS en recién nacidos.

 

Puntos Prácticos

Direcciones de investigación

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