Prevención de VIH

Junio 2006

 

 

Prevención de la transmisión de VIH de madre a hijo y evaluación del recién nacido y lactante expuesto.

 

Dra Bernardita Caro Tapia                              Pediatra         Puerto Montt     Chile

 

 

Resumen

 

La mayoría de los casos de infección por el Virus de Inmunodeficiencia (VIH) y contagio de los pacientes pediátricos se produce por la transmisión perinatal de madre a hijo. En un breve periodo de tiempo se han producido grandes avances en la disminución del contagio de madre a hijo. Esto gracias al conocimiento de los mecanismos de transmisión que se han estudiado y a regímenes de drogas usadas en la prevención. Se ha trabajado en la implementación de programas de prevención que han permitido disminuir considerablemente los riesgos de contagio. El primer punto para la prevención es identificar a la mujer embarazada portadora del VIH, y con ella a su familia. En este punto se trata de prevenir la transmisión al bebé y tratar a su madre. El segundo punto tiene que ver con las políticas de salud pública y los recursos asignados para este efecto, dado que las terapias de prevención requieren de altos recursos económicos. Para esto las guías clínicas y los protocolos de tratamiento han sido muy exitosos en sus logros y se espera que lo sigan siendo en los años futuros. Tercero, el elemento clave es dar a la mujer en edad fértil sistemas que le permitan regular su maternidad con consejeria y tratamientos contraceptivos a su alcance. Se debe tener claro que la prevención mayor está en evitar que la mujer contraiga el VIH en forma primaria.

 

 

Introducción

 

La historia de la prevención en la transmisión de madre a hijo de VIH representa uno de los mayores triunfos en la epidemia de VIH.  Diez años después del primer éxito de un ensayo clínico que demostró la eficacia de la terapia antiretroviral para la prevención perinatal, cuidados en salud publica e intervenciones clínicas han resultado en una casi erradicación de nuevas infecciones en el periodo perinatal en los sistemas con altos recursos económicos.

 

La pediatría y la obstetricia juegan roles cruciales en estos programas de prevención. Primero identificando a la mujer infectada durante el embarazo, tratando a esta mujer embarazada con una terapia antiretroviral apropiada, diagnosticando en forma temprana los lactantes infectados y posteriormente tratando al niño y su familia afectada por VIH.

 

El propósito de este articulo es revisar los avances hechos en la prevención de la transmisión de VIH, discutir los tratamientos propuestos y destacar las manifestaciones clínicas y el manejo de los niños infectados por VIH.

 

Epidemiología

 

Son grandes progresos hechos en la prevención de la transmisión  perinatal de VIH durante  las últimas décadas en las naciones con altos recursos. Durante los primeros 15 años de epidemia en EEUU se estima que 15.000 lactantes adquirieron la infección por transmisión perinatal. Aproximadamente 3.000 niños murieron de SIDA durante el mismo periodo.  En el año 1994 la prevención de transmisión se hizo una realidad cuando un grupo de ensayo clínico pediátrico de SIDA (PACTG) 076 publicó datos que mostraban que la administración de zidovudine (ZDV) dado a la madre infectada durante de la gestación temprana y trabajo de parto además de dárselo al niño posnatalmente reducía casi en dos tercios la transmisión de VIH. Desde entonces el promedio de transmisión perinatal de VIH a bajado a menos del 2% en países desarrollados, esto gracias a la implementación de test de VIH a todas las embarazadas, para detectar las mujeres infectadas, combinación de terapias antiretrovirales durante el embarazo, cesárea electiva del parto y evitando la alimentación al pecho. Actualmente poco menos de 400 lactantes adquieren VIH desde sus madres al año en EEUU.

 

En contraste a esto en las naciones pobres la epidemia del VIH continua avanzado en tasas alarmantes aunque existen métodos simples efectivos y menos caros posibles para prevenir la transmisión de VIH perinatal. La epidemia se mantiene dado que el contagio en pediatría depende o es guiada por la presencia de madres infectadas. En regiones del sur de Sudáfrica la tasa de contagiedad es tan alta que de cada 5 embarazadas una es portadora del VIH. Cada año entre 570000 a 740000 lactantes contraen VIH y 420000 a 580000 de ellos muere anualmente. Mas del 90% de esos niños contagiados vive en Sudáfrica y el 50% de ellos no llega hasta el 2º año de vida.

 

 

Momento, priomedios y factores de riesgo para la transmisión perinatal de VIH.

 

La transmisión de madre a hijo puede ocurrir in- útero, intraparto o postnatal a través de la leche materna. Conocer el momento exacto de transmisión es crucial para decidir la potencial estrategia de prevención. En lactantes no alimentados al pecho aproximadamente un tercio de la transmisión ocurre durante la gestación y los 2/3 restantes en el parto. De acuerdo a los estudios de Kourtis se estima que 4% de la transmisión ocurre en el primer trimestre, 16% durante las semanas 14-36, 50% ocurre al final del embarazo y trabajo de parto temprano y 30% ocurre durante el trabajo de parto tardío y el parto. En lactantes alimentados al pecho tanto como 1/3 a 1/2 del contagio se da después del parto y en la lactancia. El promedio de transmisión perinatal de VIH en EEUU y Europa en niños no tratados y no alimentados al pecho es de 10 a 20% y de 25 a 45% en los niños sudafricanos alimentados al pecho.

La carga viral en la madre es el factor independiente mas fuerte en la transmisión de VIH en el tiempo de gestación y parto, aun cuando igual puede suceder el contagio con niveles plasmáticos casi indetectables en plasma. Otro factor de riesgo conocido es la presencia de enfermedad avanzada de la madre (SIDA), porcentaje o recuento bajo de CD4, infección primaria de VIH, más de 4 horas de membranas rotas, corioamnionitis, parto vaginal y parto prematuro (menor de 37 semanas). En países pobres en donde la alimentación al pecho aun se sigue dando o es norma cultural, esta vía de transmisión sigue siendo de gran importancia. La mayoría de la transmisión de leche materna ocurre en los primeros meses de vida y el riesgo se va acumulando en el tiempo. Los factores de riesgo para la transmisión a través de la leche son: seroconversión de la madre durante la lactancia, niveles de RNA-VIH en la leche, sangramiento o grietas en los pezones, mastitis clínica o subclínica y abscesos mamarios. (Tabla 1).

 

 Tabla 1.- Factores de riesgo para la transmisión de VIH de madre a hijo

 

PROFILAXIS PERINATAL ANTIRETROVIRAL

 

PROFILAXIS CON ZIDOVUDINA (ZDV) TERAPIA DE CURSO LARGO

 

En 1994 el PACTG 076 mostró que en los lactantes alimentados por fórmula y nacidos de una madre portadora de VIH que recibió tratamiento con ZDV oral desde las semanas 14 a 34 de gestación, administración endovenosa durante el trabajo de parto y parto, asociado a la administración oral a su hijo del mismo medicamento hasta las 6 semanas de vida, reducía el riesgo de transmisión en un 68%. Todas las mujeres del estudio tenían niveles de CD4 >200 células,  estaban libres de síntomas y no habían recibido previamente Zidovudina.

El mecanismo de acción de ZDV aun no es totalmente claro. En PACTG 076 la terapia con ZDV no produjo gran descenso de la carga viral (RNA viral) de las madres y se calculó  una  eficacia de 17% de mejoría con ZDV para la madre. El éxito del medicamento radica en la prevención de la transmisión y al parecer la clave de su éxito esta en el trabajo de parto y parto principalmente.

Un metaanálisis de 7 estudios prospectivos identificó los factores de riesgo para la transmisión perinatal de VIH en 1202 mujeres infectadas con una carga viral  menor a 1000 copias en el parto. El contagio en madres tratadas fue de 1% versus las no tratadas que fue de 9.8%, esto independiente de la forma de parto, peso de nacimiento y recuento de CD4, por esto se debe tratar en forma preventiva a toda madre con VIH aunque su carga viral sea indetectable para asegurar disminuir el riesgo de contagio.

Se ha realizado múltiples estudios de casos y controles además de estudios observacionales en los cuales se concluye que la terapia antiretroviral es incluso útil si se administra al RN desde las primeras 24 horas de vida y por 6 semanas aun cuando no se trate previamente a la madre.

 

 

TRATAMIENTO DE CURSO CORTO CON ZDV

 

Aun cuando el tratamiento formulado por PACTG 076 es muy efectivo, el costo que significa no es posible de asumir por los países pobres. Considerando el hecho de que la mayor probabilidad de contagio se realiza en el periodo final del embarazo y durante el parto, se realizó múltiples estudios de esquema corto de tratamiento con monoterapia de ZDV.  

En Tailandia se realizó un estudio en mujeres que no alimentaron al pecho, a ellas se les hizo tratamiento de curso corto (desde las 36 semanas) con ZDV oral  300mg 2 veces al día que se mantuvo durante el trabajo de parto, demostrándose una reducción del 50% de la transmisión a los hijos del HIV medido a los 6 meses. En el estudio se comprobó además que los cursos largos de tratamiento no mejoraban su porcentaje al asociarle tratamiento a los hijos, sin embargo en el uso de la terapia de curso corto si era útil agregar tratamiento al hijo de la madre VIH+.

Esta terapia acortada es muy poco útil si la madre alimenta a su hijo al pecho, lo que fue comprobado en ensayos que se realizó en África al sur del Sahara.

 

TRATAMIENTO CON ZDV ASOCIADO A LAMIBUDINA (3TC)

 

Una vez establecida la eficacia de los cursos cortos con ZDV, se utilizó diferentes regímenes de tratamiento combinado en cursos cortos. En Francia se enroló a 445 mujeres embarazadas portadoras de VIH y se les administró 3TC desde la semana 32 y durante el parto asociado a la terapia de curso largo de ZDV y los lactantes recibieron 3TC por 6 semanas asociado a la terapia de PACT 076. El promedio de transmisión fue de 1.6% comparado al histórico de 6.8% cuando se trató con ZDV sola. En Tailandia se realizó terapia biasociada similar desde la semana 34 y curso oral intraparto y al hijo se le administró esta terapia por 4 semanas. El promedio de contagio fue de 2.8% comparado al histórico de 11.7%.

En África se realizó una terapia biasociada a madres que luego alimentaron al pecho (ensayo PETRA) que mostró una eficiencia de 63% al dar a las madres portadoras desde las 36 sem.,  intraparto y por 6 semanas al niño. Si se administraba intraparto y por una semana posparto a la madre y al niño la eficacia era de 48%, si la terapia era hecha solo en el trabajo de parto a la madre no había efecto protector.

 

PROFILAXIS CON DOSIS SIMPLE DE NEVIRAPINA (NVP)

 

Nevirapina es un antiviral análogo no nucleosidico con una vida media prolongada y con excelente penetración al tejido placentario. En Uganda (ensayo HIVNET 012) se administró una dosis simple de NVP a la madre en el trabajo de parto y una dosis de 2mg/Kg oral al niño a las 48 a 72 hrs. de vida. Con esto se logró una reducción de la transmisión de madre a hijo de 47% medido a las 14 a 16 semanas de vida y de 41% a los 18 meses de vida en hijos alimentados al pecho. Estos cursos ultracortos de NVP resultan ser simples, fáciles de administrar y de bajo costo. Su costo actual es cercano a US $4.00 total, por esto se usa de manera incrementada en países con escasos recursos hoy en día.

Se realizó en África un estudio que comparó el uso de este esquema simple de NVP con el tratamiento ZDV/3TC intraparto + 1 sem. postparto que mostró el mismo nivel de protección.

Si bien la reducción de la transmisión de VIH en terapias que incluyen gestación, parto y posparto resultan ser las mas eficaces, las terapias anteparto/intraparto e  intraparto/posparto también logran reducciones significativas de la transmisión.

ZDV/3TC fue mas efectiva que ZDV sola en curso corto, sin embargo ZDV/3TC intraparto/posparto tuvo una eficacia similar a la de NVP dosis simple.

 

PROFILAXIS CON NVP MAS CURSO CORTO DE ZDV/3TC

 

Se ha realizado estudios en que se probó la utilidad de adicionar ambos esquemas, pero los estudios no demostraron reducir el riesgo  y mas aun,  en ellos se encontró una resistencia cercana al 15% en las mujeres portadoras de VIH.

 

PROFILAXIS SOLAMENTE  DURANTE EL PERIODO NEONATAL

 

Un estudio observacional hecho en EEUU sugiere que el uso de ZDV por 6 semanas en niños iniciada antes de las 24 horas de vida resulta protector cuando la madre no ha sido tratada. En África se realizó un estudio en niños alimentados al pecho a quienes se les comparó la utilidad de una dosis simple de NVP+ ZDV por 1 semana con NVP dosis simple que demostró mayor prevención de la terapia combinada. (14.4 de transmisión en terapia combinada versus 21. 9% en NVP dosis simple).

 

TERAPIA  ANTIRETROVIRAL FAVORABLE DURANTE EL EMBARAZO.

 

Dado que la carga viral de la madre es un factor crítico para la transmisión al niño, los efectos benéficos de la terapia antiretroviral y de las terapias combinadas ha sido motivo de muchos estudios.  Un estudio multicéntrico realizado en USA mostró un 20% de transmisión en hijos cuyas madres no recibieron terapia antiretroviral, 10.4% para quienes recibieron monoterapia,  3.8% para quienes recibieron terapia biasociada pero sin inhibidores de proteasas y de 1.2% para quienes recibieron terapias combinadas con inhibidores de proteasas.

La transmisión también varia según la carga viral de la madre durante el parto: 1% si la carga viral es <a 400copias, 5.3% para 400 a 3499 copias, 9.3% para 3500 a 9999, 14.1% para 10000 a 29999 y 23.4% para cargas mayores a 30000 copias. El riesgo de transmisión aumenta en 2.4 veces para cada log10 que aumenta la carga viral en el parto.

 

RESISTENCIA A ANTIRETROVIRALES

 

Con el advenimiento de estas terapias antiretrovirales se ha visto la presencia de resistencia de los virus a algunos de los antivirales en uso. En Francia se demostró una resistencia de 34% a 3TC en terapias combinadas de ZDV/3TC en el posparto.

La resistencia a NVP es un problema de mayor interés dado que la Organización de Naciones Unidas ha recomendado a los países de escasos recursos el uso de dosis simples como método de prevención. Una mutación del gen de la transcriptasa reversa puede dar rápida resistencia a agentes como 3TC y NVP. En el estudio de HIVNET 012 19% de las mujeres expuestas mostraron resistencia a NVP, esta fue de poca importancia  transitoria (no se observaba esta resistencia al año después del parto). En los hijos contagiados también se observó resistencia de aproximadamente 46%, pero al final de un año esta desapareció. Esto demuestra que las resistencias son distintas en madres e hijos, por lo que la resistencia antiviral no se transmite y los virus al no tener el estimulo de la droga no mantienen su resistencia.

No se conoce las consecuencias a largo plazo de estas resistencias transitorias. Se requiere aun mayores análisis, sin embargo se ha visto que la mayoría de los casos corresponde a mujeres con cargas virales altas, bajo recuento de CD4 y subtipos clínicos específicos (D mas que A). En este tipo de madres es donde debe tomarse mas en cuenta el tipo de antiretroviral a usar.

 

MODO DE PARTO

 

El beneficio del parto cesárea fue reconocido antes del advenimiento de las terapias biasociadas. En un estudio randomizado realizado en Francia se demostró una reducción del riesgo de contagio  de 50 a 87% independiente del uso de terapia cuando la cesárea fue realizada antes del trabajo de parto y antes de romper membranas. Hoy en día no es claro si la seguridad de las terapias biasociadas en el embarazo y parto además de la medición de la carga viral de la madre pudiera permitir el realizar una cesárea electiva, con lo que se podría disminuir la morbilidad asociada a este procedimiento en madres que con relativa frecuencia presentan complicaciones postcesárea.  

 

 

Cambios futuros para la prevención de la transmisión perinatal de VIH

 

A pesar de la reducción significativa en la incidencia de transmisión de VIH perinatal aun se producen alrededor de 300 a 400 contagios nuevos en Recién nacidos en USA. Esto demuestra el fracaso de alguna de las estrategias de prevención principalmente el control prenatal no adecuado y la no realización de test de VIH durante el embarazo. Recientemente se realizó un estudio para evaluar la condición serológica de las madres en la sala de parto. Esto tuvo gran impacto en los países desarrollados, pero probablemente sería mayor en los países pobres, en donde los controles prenatales muchas veces no existen.

 

 

Prevención de la infección perinatal por VIH.

 

En USA existen guías de manejo para la prevención de transmisión perinatal de VIH. Se sugiere el uso de terapias combinadas antiretroviral si la mujer embarazada tiene una carga viral de 1000 o mas copias. Así toda mujer VIH + recibirá PACTG 076 con ZDV sola o combinada.

Cuando la mujer no ha recibido terapia previa al parto se utilizará algunas de las estrategias cuyos estudios han demostrado ser útiles para el manejo intraparto/postparto. Si en trabajo de parto y parto la madre no ha recibido tratamiento se deberá tratar al neonato por 6 semanas con ZDV y eventualmente agregar otro antiviral.

 

EVALUACION Y MANEJO DE NIÑOS EXPUESTOS  A VIH

 

La Academia Americana de Pediatría ha publicado recientemente guías de evaluación y tratamiento de los recién nacidos expuestos. El manejo del niño expuesto comienza en la sala de partos. Se debe revisar la historia médica y obstétrica de la madre con VIH+, buscando coinfecciones como tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, hepatitis B o C, citomegalovirus, o virus herpes simplex. Los infantes expuestos a uno o a varios de estos patógenos deben continuar estudios posteriores.

La profilaxis con ZDV debe ser iniciada al nacer y continuar por 6 semanas. Se recomienda realizar un hemograma completo al nacer y a las 4 a 6 semanas para monitorizar el posible efecto tóxico hematológico de la ZDV, como por ejemplo: anemia. Se debe educar a las madres que no alimenten al pecho a sus hijos. En los países pobres en donde la única alimentación para el RN es el pecho esta situación es dificultuosa. Se trabaja en estrategias que puedan disminuir o eliminar el riesgo de contagio al estar alimentado al pecho, así se ha usado la mantención de la profilaxis antiviral mientras dura la alimentación al pecho para la madre y el hijo, también se trabaja en la confección de vacunas e inmunización pasiva, hasta ahora sólo algunos estudios esperanzadores.

 

 

Cuidados generales de salud

 

Hay muchas opiniones a este respecto, las guías editadas en el Red Book de 2003 sugieren relizar todas las inmunizaciones que correspondan por edad, aun las que son a virus vivo atenuado.

 

 

Test de diagnóstico de VIH en niños

 

El diagnóstico de laboratorio para VIH ha avanzada en forma muy importante en los últimos años. Cada vez las técnicas son más seguras y rápidas así como también sensibles y específicas en cuanto a serología y detección de antigénos por Reacción de polimerasa en cadena (PCR) con detección de DNA o RNA viral. La medición de anticuerpos de VIH en RN no resulta ser útil dado la presencia de anticuerpos maternos hasta por lo menos los 18 meses de vida.

La detección de DNA viral x PCR en células mononucleares es el examen de elección para diagnosticar VIH en forma temprana en los niños. Su sensibilidad es de 96% y su especificidad es de 99% esto en el VIH-1 tipo B, los tipos no B son menos sensibles y se ha reportado la existencia de falsos negativos en casos de niños con VIH-1 tipo no B. En estos casos el examen mas sensible resulta ser la detección de RNA viral en PCR. Se sabe que la PCR para RNA viral no se afecta por el uso de ZDV en madre/hijo, pero no se sabe si se afecta ante el uso de otros antiretrovirales.

Se recomienda realizar PCR para DNA viral al nacer, 1 a 2 meses de edad y 2 a 4 meses de edad, la sangre de cordón no debe ser usada dado la posibilidad de contaminación con la sangre materna. En 1992 Bryson diseño un trabajo que estudiaba el momento del contagio de acuerdo al momento de tener estudio de cultivo o PCR positiva, de esta forma si el examen del niño era positivo en la primera semana de vida lo mas probable era que el contagio se había producido intrauterino, si inicialmente el niño tenía exámenes negativos y luego de 90 días estos viraban entonces el contagio se habría producido intraparto.

Se requiere 2 PCR para DNA positivos para hacer el diagnóstico de VIH en el niño, con dos muestras realizadas en distintos tiempos. En niños no alimentados al pecho, es razonable descartar la infección si tienen 2 test de PCR DNA y RNA negativos en el primer mes de vida mas un tercer analisis al 4º mes de vida de PCR para DNA viral.

Hoy en día se recomienda, cuando no es posible PCR,  buscar anticuerpos de VIH a los 12 meses de vida y si este sale positivo, repetirlo a los 18 meses. Si un niño tiene serologia + a los 18 meses o mas se le considera infectado. El detectar seroconversión es muy importante cuando el virus es VIH-1 tipo no B.

El cultivo de VIH es tan sensible como el PCR para DNA viral, pero es de mayor costo y es un procedimiento largo y engorroso.

 

Profilaxis para pneumocistis carini

 

La neumonia producida por Pneumocistis jirovecii, es la enfermedad oportunista mas grave y  frecuente en los niños infectados por VIH, el peak de incidencia en los niños VIH+ sin profilaxis es entre los 3 y 6 meses de edad, cuando el diagnóstico de SIDA puede estar aun no determinado. La neumonia por Pneumocistis puede ocurrir en lactantes menores de 12 meses independiente de su recuento de linfocitos CD4, a diferencia de los adultos. Por esta causa todos los niños expuestos a contagio o en estudio de infección deben recibir profilaxis para Pneumocistis carini desde las 4 a 6 semanas de edad y suspender cuando el diagnóstico este adecuadamente descartado. El tratamiento recomendaddo es trimetropin- sulfametoxazol dado en dosis de 3 veces por semana o de uso diario. Si hay alergia o intolerancia al medicamento se usará dapsona en uso diario asociado a pentamidina endovenosa mensual. A los lactantes que se les confirma el diagnóstico se les debe tratar hasta el año de edad con la profilaxis. Despues de esta edad el uso de profilaxis dependerá del recuento de CD4.

 

Prevención de tuberculosis

 

Tanto los niños como los adultos infectados por VIH incrementan su riesgo de contraer tuberculosis, incluso enfermedad extrapulmonar. A todas las madres con VIH se les debe realizar screening para descartar la presencia de TBC. Si en la familia existe alguien con TBC pulmonar activa se le debe alejar de un niño expuesto por el riesgo de contagio.

 

Estudio a otros miembros de la familia

 

Es recomendable ofrecer el examen a todos los miembros de la familia de la madre con VIH+ puesto que muchas veces la manifestación clínica puede demorar años en manifestarse.

 

Apoyo psicosocial y consejería

 

Las madres afectadas por VIH tienen múltiples condicionantes de riesgo. Presentan grandes presiones psicosociales, emocionales y financieros, muchas veces se agrega la enfermedad o muerte de otros miembros de la familia por la misma causa, perdida de la salud, uso de drogas, depresión. Es fundamental la conserjería, educación y apoyo a los padres y los otros posibles cuidadores. Explicarles sobre el manejo de otras enfermedades, adherencia al tratamiento indicado, suspensión de la alimentación al pecho, medidas de control de infecciones, esquema de visita de seguimiento, importancia de la confidencialidad del test y planear los cuidados futuros de los familiares afectados por SIDA. Los niños afectados por SIDA no deben perder los cuidados generales de los niños en general.

 

Efectos adversos de las terapias antiretrovirales profilácticas

 

Hasta ahora solo se ha visto la presencia de anemia transitoria con el uso de antiretrovirales de forma preventiva en madre e hijo, sin embargo todos los estudios son ha corto plazo. En laboratorio se ha visto que los análogos de nucleosidos pueden ser carcinogénicos o producir alteraciones de la función mitocondrial, lo que no se ha visto que suceda en la condición clínica actual.

Un estudio europeo describió la asociación de bajo peso al nacer y prematurez en hijos de madres tratadas con terapia biasociada profiláctica, pero esto no se ha visto en un meta análisis hecho en USA en donde no se  encontró aumento de la incidencia de partos prematuros, bajo peso al  nacer o alteración del puntaje APGAR con el uso de la terapia combinada.

Hasta ahora se ha visto que los niños expuestos a distintos antiretrovirales en forma precoz in útero no tienen mayor incidencia de alteraciones congénitas que la población general, sin embargo se ha visto en estudios de investigación asociación de un análogo de nucleosidos con anoftalmia y anencefalia, así como alteraciones del tubo neural.

Un grupo de estudio francés describió en un estudio de cohorte con un “n” grande la presencia de disfunción mitocondrial con resultado fatal en niños no infectados que fueron sometidos a ZDV sola o asociada a 3TC durante el embarazo o el periodo neonatal. Otro estudio francés asoció la presencia de convulsiones febriles tempranas en niños no infectados que recibieron in útero análogos de nucleosidos, estos hallazgos no son compartidos por los estudios prospectivos de USA y el análisis de grupos colaborativos europeos.

Sobre los efectos a largo plazo del uso de terapias combinadas aun tendremos que esperar un tiempo.

 

Lactante infectado con VIH

 

Algunos lactantes que tienen un resultado positivo para PCR de DNA viral, deben repetir prontamente su examen para confirmar el diagnóstico. Si el diagnóstico es confirmado, se deberá contactar de inmediato con un pediatra infectólogo, quien iniciará el manejo de esta complicada enfermedad. Los niveles de RNA viral medidos por PCR son muy altos en RN y lactantes, probablemente por la inmadurez de su sistema inmune para montar una respuesta útil antiviral. El reconocimiento temprano de los lactantes VIH+ es fundamental para iniciar una terapia agresiva antiviral y profilaxis para pneumocistis, evitando así la rápida progresión de la enfermedad.

 

Manifestaciones clínicas

 

Las manifestaciones clínicas del lactante VIH+ son altamente variables y no específicas. Los lactantes con VIH adquirida perinatal son generalmente asintomáticos y el examen físico es normal en el periodo de RN. Se ha sugerido la presencia de un Sindrome dismorfico en el niño que ha adquirido VIH in útero, esto sería: Cara cuadrada, frente amplia, hipertelorismo, puente nasal bajo, labios gruesos, sin embargo no es una definición ampliamente aceptada. En un estudio prospectivo de cohorte de 200 niños con infección perinatal se observó que el promedio de edad de inicio de síntomas relacionados a SIDA fue a los 5,2 meses, la probabilidad de permanecer asintomático fue de 19% al año y 6.1% a los 5 años de edad, en otro estudio prospectivo se evaluó el momento de síntomas relacionados con SIDA, al año de edad el 23% de los niños infectados presentaban enfermedad y 40% a los 4 años.

El retraso del desarrollo puede ser un signo temprano de VIH adquirida en etapa perinatal y no tratada. La línea de crecimiento esta mas dañada cuanto mas altos son los niveles de RNA viral. Otras manifestaciones de la infección temprana incluyen linfadenopatias asociadas a hepatoesplenomegalia. Se observa frecuentemente candidiasis oral, retraso del desarrollo y dermatitis como tríada frecuente.

La definición de SIDA utilizado por CDC en adultos es similar a la utilizada en niños. En los niños, la presencia de neumonia intersticial linfoídea e infecciones recurrentes graves y múltiples definen SIDA. La existencia de compromiso del SNC por virus herpes (citomegalovirus, herpes simplex) y toxoplasma es posible de observar en niños mayores de 1 mes de edad.

En 1994 el CDC publicó un sistema de clasificación del estado de infección por VIH en niños menores de 13 años de acuerdo a tres parámetros: Estado de infección de VIH, Enfermedad clínica, Estado inmunológico.

La categoría clínica va desde el estado N que indica sin síntomas ni signos, luego A, B, C para los estados leve, moderado y severo.

La neumonía por pneumocistis es la que lidera las manifestaciones clínicas del SIDA diagnosticado durante el primer año de vida y está asociado con un alto porcentaje de mortalidad. Otras manifestaciones comunes de la infancia que inician el diagnóstico de SIDA son: Neumonia intersticial linfoídea, infecciones bacterianas graves y recurrentes o encefalopatia por VIH, Sindrome de debilidad, esofagitis por cándida, enfermedadpor citomegalovirus e infección intracelular por mycobacterium avium.

La categoría inmunológica fundamentalmente es medida por el recuento de los linfocitos T CD4 y su porcentaje para la edad. En el estado 1 no se evidencia inmunodeficiencia, el estado 2 tiene inmunodepresión moderada y en el estado 3 inmunosupresión severa. Una vez se ha clasificado al niño no puede reclasificarlo en una etapa menor. Cuando el RN o lactante no tiene confirmado su diagnóstico de portador de VIH, pero es hijo de madre VIH+, se adecua a la etapa de SIDA que le correspondería y se antepone E (de exposed- expuesto).

El curso natural de la infección en los niños difiere un poco de los adultos. Primero la enfermedad progresa mas rápido en los niños que en los adultos, segundo, los niños tienen cargas virales mas altas que los adultos, tercero, los niños tienen infecciones recurrentes mas frecuentemente y la neumonia intersticial linfoídea es propia de los niños, cuarto, las infecciones oportunistas pueden presentarse como enfermedad primaria de curso mas agresivo dado la inmadurez inmunológica del niño que se asocia a la inmunosupresión. Algunas otras presentaciones como toxoplasmosis, infección por criptococco y cáncer como la enfermedad de Kaposi son poco frecuente en niños.

 

Terapia antiretroviral

 

La introducción de la terapia combinada antiretroviral con nucleosidos inhibidores de la transcriptasa reversa e inhibidores de transcriptasa no nucleosidos así como combinados con inhibidores de proteasas han logrado producir una reducción fantástica de la morbilidad y mortalidad en adultos y niños. Sin embargo los ensayos clínicos habituales no pueden responder con certeza cuando iniciar una terapia antiretroviral combinada en niños con diagnóstico temprano y asintomáticos. Las guías actuales en USA recomiendan iniciar terapia combinada en todo niño que recibe la infección de manera vertical, menor de 12 meses y que presenta inmunosupresión, considerar el iniciar terapia en los asintomáticos y sin inmunosupresión. Las guías europeas consideran iniciar terapia antiretroviral combinada en lactantes menores solo si presentan SIDA, recuento de T CD4 menor del 20% o una carga viral de mas de 106 copias/ml.

El considerar el inicio temprano de la terapia antiretroviral en lactantes infectados asintomáticos esta basado en el hecho de que los niños tienen una velocidad de agravamiento y complicaciones de SIDA mayor que los adultos. Los estudios han demostrado que la administración de la terapia antiretroviral combinada iniciada dentro de los tres meses de vida puede resultar en el cese de la replicación viral y la preservación de la función inmune normal. Existe estudios que demuestran que varios regimenes de terapia antiretroviral son seguras, efectivas y bien toleradas cuando  se inician en etapa precoz de la infancia y por largos periodos de tiempo.

Los regímenes de drogas preferidos son el uso de 2 antiretrovirales, un nucleosidos asociado a un inhibidor de proteasas o a un no nucleosido. Los lactantes a quienes se les ha diagnosticado la infección mientras estan en la terapia profiláctica con ZDV deben recibir terapia antiretroviral combinada. Dado los efectos adversos hay fármacos que no pueden ser administrados asociados. Los test de resistencia deben ser considerados antes de iniciar una terapia antiretroviral en los niños recientemente diagnosticados menores de 12 meses de edad, especialmente si la madre tiene antecedentes de reactivación de la enfermedad o  conocida resistencia viral.

El tratamiento antiretroviral combinado es complejo en los niños, se describe alto porcentaje de fallas, primero por lo dificil de seguir las indicaciones de uso, segundo por la reacción adversa a las drogas en individuos con inmadurez de sistemas de metabolización, escasos estudios de farmacocinética, ausencia de formulaciones pediatricas. En suma la toxicidad y el desarrollo de resistencia a drogas son los mayores problemas de la terapia en niños. afortunadamente se esta ensayando con antiretrovirales de 2ª generación que estarían siendo promisorios para la terapia con niños.

Otros aspectos del manejo de los niños infectados incluye la búsqueda de TBC y la profilaxis para Neumonia por pneumicistis y para mycobacterias avium, investigar órganos afectados, mantener el esquema de inmunizaciones y apoyo de tipo psicosocial.

 

Pronóstico

 

Han sido grandes los progresos hechos en el entendimiento de la historia natural de la enfermedad en niños infectados. Los niños con infección perinatal adquirida tienen cursos variables de la enfermedad y duración y sobrevivencia. Los reportes hablan de una etapa bimodal de la enfermedad en que alrededor del 20 al 25% de los niños no tratados e infectados progresan rapidamente a SIDA o muerte en el primer año de vida, los otros tienen espectativas de vida hasta la adolescencia. Desde la introducción de la terapia antiretroviral combinada el pronóstico y sobrevivencia de los niños infectados en etapa perinatal ha mejorado considerablemente. Hay algunos niños actualmente que estan llegando a la educación superior y algunos avanzan en sus años de colegiatura sin la preocupación de una progresión de la enfermedad.

 

 

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