Nucleótidos y DHA  en Nutrición neonatal

Junio 2007

 

 

Controversias en nutrición neonatal : ácido docosahexanoico (DHA) y nucleótidos

 

DH Adamkin

 

University of Louisville, Louisville, KY, USA

 

Journal of Perinatology (2007) 27, S79–S82

 

Traducción libre:  Dr Gerardo Flores Henríquez      Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt    Chile     

 

 

La salud del niño alimentado al pecho se utiliza como el gold standard para la investigación y desarrollo de fórmulas infantiles. La estrategia de investigación ha sido identificar brechas en fisiología y outcomes entre niños alimentados con fórmula y niños alimentados al pecho . Esto ha conducido a intervenciones propuestas para cerrar la brecha con nuevos ingredientes, procesamiento y sistemas de alimentación.

Sin embargo, los desafíos con tal aproximación son desalentadores. Por ejemplo, la leche humana tiene componentes incomparables y variabilidad biológica de la leche de una madre a otra, incluso dentro de muestras de una alimentación única. Cuando se compara leche humana con fórmula se puede utilizar los ingredientes y no exactamente los nutrientes. Además, debido a que la biodisponibilidad de algunos nutrientes puede ser alterada por el procesamiento, no pueden ser agregados a la fórmula y existirán solamente en la leche humana.

Dos adiciones a las fórmulas infantiles para "cerrar la brecha" entre alimentación con fórmula y al pecho incluyen los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) y los nucleótidos (NT). Estos nutrientes encontrados en la leche humana favorecen el desarrollo visual, neurológico e inmune. El propósito de este artículo es mirar en la evidencia que rodea la adición de ácido docosahexanoico (DHA), ácido araquidónico (ARA) y NT a las fórmulas infantiles.

 

 

Acidos grasos poliinsaturados de cadena larga

 

Antecedentes

 

La grasa en la dieta infantil es fundamental para la provisión de energía para rápido crecimiento, vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales (EFA). El tipo de grasa requerida es controversial y el interés se ha centrado recientemente en la importancia de LCPUFA, tal como DHA y ARA. Estos ácidos grasos se encuentran en proporciones elevadas en los lípidos estructurales de las membranas celulares, particularmente aquellas del sistema nervioso central, y su acreción ocurre sobre todo durante el último trimestre del embarazo y primer año de vida.1 Durante el embarazo, DHA y ARA cruzan la placenta al feto. Postnatalmente estos ácidos grasos son aportados en la leche materna, la cual contiene un complemento completo de todos los ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs) incluyendo precursores y metabolitos. Las fórmulas infantiles que contienen solamente el precursor EFA, ácido alfa linolénico (ALA), precursor omega-3, ácido linoleico (LA) y precursor omega-6, requieren que los niños sintetizen su propio DHA y ARA, respectivamente.

Los estudios bioquímicos en niños de término y prematuros indican que los niños alimentados con fórmula tenían significativamente menos DHA y ARA en sus eritrocitos en relación a los alimentados con pecho.2  Esto sugirió que lss fórmulas infantiles que contienen solamente LA y ALA pueden no ser eficaces en cumplir con los requerimientos completos de EFA de los niños.

Los estudios bioquímicos de LCPUFA son clínicamente relevantes dado que el aporte de ácidos grasos a través de la dieta puede afectar la función fisiológica. Las principales áreas de interés  son los efectos de la suplementación de LCPUFA sobre la función visual, desarrollo y crecimiento.

 

Suplementación de LCPUFA en niños de término

 

Dos revisiones recientes por Gibson et al.3 y Uauy et al.4 proporcionan una revisión que examina la eficacia y seguridad de agregar DHA ó ARA a las fórmulas para niños de término.

Todos los ensayos clínicos revisaron niños de término sanos alimentados con fórmula desde poco después de nacimiento y la mayoría tenían un grupo de referencia alimentados al pecho. La mayoría de los ensayos clínicos tenían randomización adecuada y procedimientos de enmascaramiento y también proporcionaban cálculos del poder para sus mediciones del outcome primario. 3,4 

Potenciales evocados visualkes (VEP) y tarjetas de agudeza de Teller fueron usadas para medir el outcome de visión. Los beneficios de LCPUFAs fueron vistos en estudios con muestras de tamaño limitada.5-7 El efecto sobre la visión en estos estudios parece ser transitorio.

Sin embargo, el estudio de Birch et al.8 indicó un beneficio persistente sobre el desarrollo de agudeza visual en el primer año de vida en los niños alimentados con fórmula, suplementada con DHA comparado con los niños alimentados con fórmula con abundante ALA pero carentes de LCPUFA. La fórmula fue administrada por las primeras 17 semanas de vida. El DHA y el ARA usados en las fórmulas fueron derivados de aceites single-cell. Los efectos de la dieta sobre el desarrollo de agudeza visual fueron evidentes con el uso de barrido de agudezas en VEP, pero ausentes si las mediciones del comportamiento (agudez Teller) eran utilizadas.

Los scores de Bayley Mental Development Index II (MDI) a los 18 meses de edad para el grupo DHA-ARA y leche materna fueron significativamente mejores que lo observado en los niños alimentados con fórmula no LCPUFA. Una diferencia de 7 puntos en score MDI normalizado fue altamente significativa a pesar de un tamaño muestral relativamente pequeño (n=20).8

Auestad y cols 9 compararon función visual en niños alimentados con fórmula estándar (n=26) suplementados con DHA de aceite marino (n=28) ó fórmula con ambos, DHA y ARA. No se observó diferencia significativa en agudeza visual los tres grupos de dieta durante el ensayo clínico de doce meses. No había tampoco beneficio en el desarrollo de lenguaje a los 14 meses según lo medido por el MacArthur Communicative Development Inventory.10

Estudios controlados grandes por Lucas y cols, 11 Auestad y cols, 12 y Makrides y cols.13  no pudieron detectar efectos de suplementación de LCPUFA sobre los scores de Bayley of Infant Development. Las interpretaciones posibles de estos datos incluyen un efecto individual pequeño (error tipo 2 ) ó que solamente una proporción de los niños se beneficiará o la presencia de variables confundentes. Se requieren estudios adicionales para aclarar este aspecto.

Hay poca evidencia para que la suplementación de n-3 LCPUFA de fórmulas de término cause perturbaciones en el crecimiento. La seguridad de las fórmulas para niños de término suplementadas con LCPUFA ha sido destacada más a fondo por el ensayo clínico de Lucas, 11 que reportó tasas similares de atopia e infecciones en niños alimentados sea con fórmulas estándar ó fórmulas suplementadas con LCPUFA.

 

Suplementación con LCPUFA en prematuros

 

La literatura incluyendo ensayos clínicos randomizados, controlados diseñados para probar la eficacia y seguridad de niveles variables de suplementación con ácido eicosapentanoico (EPA, n3), DHA y ARA en niños prematuros es revisada extensivamente por Gibson.3

Todos los ensayos clínicos involucraron a prematuros sanos, alimentados con fórmula y la mayoría incluyó un grupo de referencia alimentado al pecho. No todos los ensayos clínicos fueron analizados sobre una base de intención de tratar, siendo los niños que desarrollaron complicaciones después de la randomización excluídos ó retirados del análisis de datos.

Dos estudios de Carlson y cols 14,15 usando diferente duración del suplemento (2 meses y 12 meses, respectivamente), encontraron mejoría transitoria a los 2 y 4 meses usando tarjetas de Teller para medir agudeza visual. Hansen y cols 16 también usando tarjetas de agudeza de Teller no encontraron ninguna diferencia entre controles y suplementados a los 2 y 4 meses postérmino.

Uauy y cols 17 midieron agudeza visual a los 2 meses posttérmino usando VEP y tarjetas de agudeza de Teller y reportaron que los niños suplementados con LCPUFA tenían mejor agudeza visual. Innis y cols 18 midieron agudeza visual (tarjetas de agudeza de Teller) a los 2 y 4 meses posttérmino y no encontraron ninguna diferencia entre los grupos suplementados y control.

O Connor y cols 19 midieron agudeza visual por las tarjetas de agudeza de Teller a los 2, 4 y 6 meses postérmino y no encontraron ninguna diferencia entre los grupos suplementado y control. Sin embargo, el VEP con barrido de parámetros era mejor en los grupos suplementados comparados con los grupos control en un subgrupo de niños a los 6 meses posttérmino.

El desarrollo evaluado por el Fagan Infantest de Development a los 12 meses en el estudio de Carlson y cols 14,15 sugirió mejor cognición en el grupo suplementado. Sin embargo, el índice promedio de desarrollo psicomotor medio era más bajo en el grupo suplementado.15

Fewtrell y cols 20 reportaron Bayley Scales of Infant Development (BSID) and Knoblock, Passamanik, and Sherrard’s Developmental Screening Inventory  a los 9 y 12 meses y no encontraron ninguna diferencia entre los grupos. O Connor y cols.19 midieron BSID a los 12 meses y van Wezel-Meijler y cols 21 a los 12 y 24 meses postérmino y no encontraron diferencias significativas entre los grupos. El meta-análisis de BSID de tres estudios a los 12 meses no demuestra ningún efecto significativo de la suplementación sobre el desarrollo.19-21

El efecto de la suplementación sobre el crecimiento de niños prematuros produciendo crecimiento deteriorado fue reportado en tres ensayos clínicos.15,22,23  Estos estudios sugirieron que la fórmula infantil suplementada con aceite de pescado producía efectos negativos sobre el crecimiento.

La posibilidad que el tratamiento con aceite de pescados tuviera efectos negativos sobre el crecimiento a través de disminución de ARA sigue siendo una tema de inquietud significativa, aunque todos los estudios que evaluaron la suplementación con aceite de pescado y crecimiento tenían defectos que podrían haber influenciado los outcomes de crecimiento. Cinco ensayos clínicos recientes que agregaban ARA junto con n-3 LCPUFA para evitar la declinación en plasma y eritrocito de ARA causados por la suplementación con aceite de pescado no han reportado efectos perjudicial sobre el crecimiento.24-28

Clandinin y cols.28 y Groh-Wargo y cols.29 se han agregado a la literatura del crecimiento demostrando que el crecimiento no era mejorado sólo con aceites de algas y hongos 28 en niños prematuros, sino que también los niños alimentados con fórmulas suplementadas con DHA y ARA hasta el 1 año de edad presentaban masa magra corporal aumentada y masa grasa reducida al 1 año de edad.29  Además, el crecimiento mejorado también fue acompañado por desarrollo mental y psicomotor de Bayley mejorado a las 118 semanas de edad postmenstual versus controles.28

 

Nucleótidos en la dieta

 

Los NT han sido agregados a las fórmulas para niños de término en los E.E.U.U. desde mediados de los años ochenta y a fórmulas para prematuros desde 2002. La justificación primaria para estas adiciones fue evidenciada en animales y seres humanos. Hay evidencia que apoya los conceptos que los NT de la dieta facilitan el desarrollo de sistemas gastrointestinal e inmune.30,31 Una menor incidencia de diarrea,32-34 respuesta realzada a vacunación, 33, 35, 36 y distribución del subconjunto de células inmunes37,38 han sido reportados en niños de término con fórmula suplementada con NT.

La formulación de NT agregada a fórmulas infantiles proporciona una mezcla que asemeja el contenido de nucleótidos potencialmente disponible de la leche humana, 33 haciendo el intento de apoyar el desarrollo del sistema inmune infantil el primer año de vida análogo a los efectos de la leche humana. Desafortunadamente, no hay estudios publicados en los cuales grandes números de prematuros eran alimentados con fórmulas que difirieran solamente en contenido de NT. O Connor y cols 19 realizaron un ensayo clínico multicéntrico randomizado para investigar los efectos de la suplementación con LCPUFA sobre prematuros de muy bajo peso de nacimiento; fueron enrolados más de 100 niños en cada grupo. Ambas, las fórmulas en estudio y las fórmulas de control contenían NT agregados. Un grupo de referencia de niños alimentados con leche humana fue también incluído. Dado que las fórmulas de estudio y de control contenían ambas NT agregados, estos datos no tratan aspectos de eficacia relacionados con los NT de la dieta. La incidencia similar de eventos adversos entre los grupos alimentados con leche humana y alimentados con fórmula proporciona evidencia presunta de la seguridad de la fórmula suplementada con NT para niños prematuros.

 

Resumen

 

Una revisión de la Cochrane Database of Systemic Reviews referente a LCPUFAs en prematuros concluyó que los niños enrolados en los ensayos clínicos que merecían revisión eran prematuros relativamente maduros y sanos y que "no se demostraron beneficios a largo plazo para los niños que recibieron fórmula suplementada con LCPUFA".39

Aún permanece en evaluación el cierre de la brecha dietética entre fórmula y leche humana para hacerlas seguras. Por ejemplo, los niveles sanguíneos de taurina en prematuros obtenidos en una cohorte de 1980 solo recientemente en 2004 fueron ligados a mejoría en scores de índice de desarrollo mental a los 18 meses y en pruebas de matemáticas estandarizadas a los 8 años de edad en niños prematuros.  Los scores mejorados fueron relacionados con taurina en leche humana y fórmula de prematuro suplementada con taurina.40  Se añadió taurina a las fórmulas de prematuro pero no a las fórmulas de término para humanizar fórmula antes de este estudio.

La presión arterial es más baja en niños alimentados al pecho materno que en aquellos alimentados con fórmulas como lactantes. Es también probable que estas diferencias sean mantenidas hasta la edad adulta, lo cual tendría impacto significativo en aspectos de salud pública incluyendo enfermedad cardiovascular y stroke.  Una suplementación de ácido graso omega-3 en la dieta puede disminuir la presión arterial en adultos.41  Un estudio de niños de  término en un ensayo clínico original sobre controles con fórmulas suplementadas con LCPUFA y un grupo de referencia con leche materna encontró presión arterial más baja en la niñez más tardía con suplementación con LCPUFAs durante el período de lactancte.42   ¿  Probará ésto tener implicancia similar en la salud pública como la alimentación con leche humana ?

Estos dos ejemplos, adición de taurina y de LCPUFAs para humanizar la fórmula nos enseñan que mientras la leche humana tiene componentes incomparables, la investigación dirigida a "descubrir" las maravillas de la leche humana es crucial para mejorar la salud de los niños que no son exclusivamente alimentados al pecho.

 

Referencias

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