Pulsioximetría como screening de Cardiopatías congénitas

Junio 2007

 

 

¿ Debe ser usada la pulsioximetría como screening para cardiopatía congénita ?

 

Pekka Valmari

 

Lapland Central Hospital, Department of Paediatrics, Rovaniemi, Finland;

 

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Mayo 2007; 92 : F219–F224.

 

Traducción libre   Dr Gerardo Flores Henríquez    Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt    Chile

 

 

Abbreviations: CHD, congenital heart disease; SpO2, pulse oximetry oxygen saturation

 

El diagnóstico oportuno de cardiopatía congénita (CHD) es desafiante pero crítico. Los niños con tales defectos que amenazan la vida pueden inicialmente no tener síntomas o los síntomas pueden ser vagos y la condición no es detectada en el examen clínico rutinario en la mayoría de cases.1- 3  Solo en el Reino Unido, hasta 100 niños de otro modo sanos pueden morir cada año de CHD no diagnosticada.4  Las estrategias que han sido sugeridas para mejorar la detección precoz de CHD incluyen screening con ecografía prenatal, estadía prolongada en hospital después del parto, 5 uno ó más exámenes postalta durante la primera 5,6 o las siguientes dos semanas de vida, 2 y entrenamiento de clínicos 5 para detectar CHD "silente".  Sin embargo, todas estas estrategias son incómodas y costosas y su valor es dudoso. la ecografía prenatal detecta solamente 25% de CHD (16% sin sindromes),7 y la eficacia de todas las intervenciones postnatales sigue siendo cuestionable.1 A pesar de la necesidad evidente, hasta hace poco tiempo, no habían otros medios para detección precoz de CHD.  La pulso oximetría es el primer método apropiadamente simple que ha sido usado para screening universal de CHD y los reportes más precoces (abstracts) sobre screening con pulso oximetría fueron publicados en 1995.8,9 Actualmente, mucha experiencia basada en screening de 45.000 recién nacidos está disponible, siendo oportuno el momento para revisar  la utilidad del screening. 

 

Pulso Oximetría en el período neonatal

 

Todos los niños son cianóticos hasta el nacimiento. Las primeras respiraciones y la circulación pulmonar en aumento inducen un rápido aumento de la saturación de oxígeno en la pulsioximetría (SpO2). La SpO2 promedio preductal (mano derecha) y postductal (pie) de recién nacidos sanos a la edad de 2 minutos se ha demostrado que es 73% (rango 44-95%) y 67% ( 34-93%), respectivamente.10 En ese estudio de 50 recién nacidos, estos valores aumentaron a los 10 minutos a 92% (65-99%) y 89% (62-99%), respectivamente, y en cada recién nacido ambas medidas alcanzaron 95% dentro de 1 h. La reducción en la diferencia entre mediciones preductal y postductal reflejan la disminución del shunt ductal de derecha a izquierda.10  Sin embargo, una desaparición más lenta del shunt ha sido vista en 4-5% entre poblaciones más grandes.11  Así el uso de SpO2 para screening no es prácticos antes la edad de 1-2 h. Después de eso, la línea de base normal de SpO2 es absolutamente estable en cerca de 98%, a excepción de períodos cortos cuando es más baja, en particular durante la alimentación y pausas de apnea.12

 

Pulso Oximetría en CHD

 

Byrne y cols encontraron que CHD cianótica con cianosis obligatoria o por mezcla se asociaba con un nivel generalmente bajo de SpO2 (88%) o una diferencia continua preductal/postductal de al menos 7%.8  Los defectos obstructivos de corazón izquierdo ductus dependientes tienen a menudo una diferencia de SpO2 preductal/postductal de al menos 4-5%.13,14 Sin embargo, un shunt de izquierda a derecha puro no afecta la oxigenación sistémica y no es detectable por pulso oximetría. Estos fenómenos forman la base del screening por oximetría de pulso para CHD.

 

Tipos de Oxímetro

 

Dos tipos de oxímetro del pulso están disponibles en el mercado. Uno mide SpO2 funcional (oxihemoglobina/oxihaemoglobina + hemoglobina reducida) y el otro despliega SpO2 fraccional (oxihemoglobina/oxihemoglobina + hemoglobina reducida + carboxihemoglobina y metahemoglobina aproximadas).  Se piensa que la SpO2 funcional es cerca de 1.6-2% más alta a niveles de saturación usados como puntos de corte en screening por oximetría de pulso.15  Si esto no se toma en consideración durante el el screening , el actual punto de corte (cut-off)  puede variar en 1-2%, aumentando así potencialmente las tasas de falsos positivos ó falsos negativos. Sin embargo, los algoritmos exactos usados para el cálculo de SpO2 fraccional son más complejos, si no todos los oxímetros de pulso fraccionales exhibirían un máximo de 98%, lo cual no es el caso.  Otras diferencias técnicas entre los varios tipos de oxímetro incluyen tiempos promedios de señal y métodos para excluir artefactos de movimiento.15   Estas son dependientes de los progresos del producto que apuntan a disminuir el sesgo, lo cual probablemente los hace menos significativos. Hasta la fecha, comparaciones adecuadas de la selección continuamente cambiante de marcas de oxímetro, modelos y upgrade de software en el mercado no están generalmente disponibles. A pesar de las variaciones descritas más arriba, los resultados del screening por oximetría de pulso parecen más bien consistentes a los niveles de corte de cerca de 94-96%, 3,11,13,14,16-20 permitiendo diferencias técnicas menores (tabla 1). 

 

Tabla 1 .- Summary of studies on neonatal pulse oximetry screening for congenital heart defects (CHD)

 

 

En el caso de , por ejemplo, hallazgos de grandes números de falsos positivos el oxímetro debe ser cambiado por uno que cumpla con la referencia elegida; alternativamente el punto de corte puede ser revisado. Los progresos futuros pueden producir oxímetros más exactos, aumentando adicionalmente la eficacia de screening.21

 

Aspectos prácticos

 

Para el propósito de esta revisión, estudios de screening por pulsioximetría identificados por búsqueda MEDLINE y otra literatura hasta febrero 2006 fueron clasificados en tres grupos de acuerdo al método usado (tabla 1). Los screenings preliminares mostraban amplia variación en detalles prácticos tales como momento, puntos de corte y colocación del electrodo.  En estudios en los otros dos grupos, el método usado fue definido más exactamente y también ajustado para dos poblaciones levemente diferentes de recién nacidos.  "Screening primer día" , diseñado para las primeras 24 h de vida, incluye mediciones para controlar sesgo relacionado a shunt ductal derecha a izquierda durante hipertensión pulmonar postnatal precoz. "Screening tardío"  después de las primeras 24 h permite simplificación práctica adicional del screening en ausencia de tal shunt.  El amplio espectro de métodos entre los estudios de screening preliminares (tabla 1) es útil para distinguir las técnicas óptimas. 

 

Edad al screening

 

La primera hora de vida no es conveniente para screening por oximetría de pulso debido al gran número de hallazgos falsos positivos.11,17 Después de eso, los niños pueden ser screeneados a cualquier edad, pero algo más confiablemente después de 2 horas.11,16  El screening del primer día identifica CHD y algunos otros problemas neonatales, mientras que el screening más tardío es más específico para CHD. El efecto del momento del screening con oximetría de pulso es discutido adicionalmente más abajo. 

 

Sitio del electrodo 

 

Los recién nacidos que tienen CHD cianótica obligatoria ó por mezcla tienen SpO2 disminuída preductalmente y postductalmente. Los defectos con circulación sistémica ductus dependiente muestran SpO2 preductal más alta que postductal debido al shunt derecha a izquierda de sangre no oxigenada hacia el hemicuerpo inferior.13  El screening por pulsioximetría es así la más eficaz con colocación de electrodo postductal.

 

Calidad de señal y comportamiento del neonato

 

Los errores técnicos son minimizados aceptando solamente señales de pulso oximetría de alta calidad confirmadas por una buena señal de pulso desplegada simultáneamente.15,20  Las mediciones no deben ser hechas cuando el niño se está moviendo, gritando, comiendo o tiene una pausa apneica. 12,15  La frecuencia cardíaca mostrada por el oxímetro debe estar dentro del rango esperado para un neonato en calma, respirando regularmente (cerca de 90-160/min). El valor más alto estable de SpO2, mantenido más tiempo que el tiempo promedio de la pulsioximetría es registrado. En la práctica, la medición generalmente toma unos pocos minutos. 3,11,19, 20 

 

Punto de corte (cut-off) 

 

Los estudios de screening precoces preliminares usaron puntos de corte de SpO2 más bajos de 95 % para evitar resultados falso-positivos debidos a shunt ductal. La repetición de las mediciones de SpO2 minimizan estos hallazgos, 11 haciendo posible usar un punto de corte más alto y más sensible de 95%, también en el screening del primer día.11,16,20  En screening más tardío , un punto de corte de 95% (94-96%) es adecuado (tabla 1).  Puntos de corte de 95-96% parecen bastante altos como para hacer innecesaria la medición de diferencia de SpO2 preductal/postductal. 8 

 

Resultados del Screening

 

La tabla 1 presenta un resumen de los estudios publicados de screening por oximetría de pulso. La comparación de los estudios era complicada por diferencias en CHD target, detalles técnicos y manera de expresar los resultados. Los datos de los reportes originales por lo tanto fueron reordenados para varios cálculos según lo indicado más abajo. En todos los estudios, el screening detectó CHD. La proporción total de CHD detectada por screening por pulsioximetría fue 17% (29/168), ó 21% (35/168) cuando se incluyeron casos identificados por un cut-off alternativo más alto de 95% en la institución de los autores y aquellos identificados fuera del alcance previsto del screening 16 (tabla 1). 

 

Sensibilidad de screening por pulso oximetría

 

La sensibilidad total del screening por oximetría de pulso en CHD severas fue 72%, más alta que la del examen clínico (58%, tabla 2). Como grupo, los defectos con cianosis obligatoria ó cianosis con lesiones que mezclan (las primeras ocho entidades en la tabla 2) fueron detectadas más a menudo por  pulso oximetría que por examen clínico: 31/35 (89%, rango 80-100%) y 148/215 (69%, rango 9-86%), respectivamente.  Defectos en los cuales los soplos están predominantemente ausentes (soplo presente al examen en  < 50%; retorno venoso pulmonar anómalo total (TAPVR)), defecto septal atrioventricular, coartación de aorta; tabla 2)  son especialmente interesantes, porque son los más a menudo errados clínicamente.   La oximetría de pulso claramente detectó estos defectos más a menudo :  63% (12/19) comparado con 26% (35/136) por examen clínico. Incluso las chances de detectar coartación de aorta silente fueron dobladas al usar pulso oximetría con colocación de electrodo postductal confirmada comparado con examen clínico.

 

Tabla 2.- Sensitivity of pulse oximetry and routine follow-up with clinical examination to detect serious congenital heart defects

 

 

Sin embargo, en un tercio de recién nacidos, la coartación de la aorta todavía no fue diagnosticada. La auscultación resultó mejor que la pulso oximetría en tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar, probablemente debido a que los recién nacidos con enfermedad más leve tienen soplos sin ninguna hipoxemia, de tal manera que no pueden ser screeneados con pulso oximetría.  Todos los 15 niños con CHD detectada prenatalmente cuya SpO2 fue reportada como haber sido detectada por oximetía de pulso 11,20 pero solamente 4/11 tenían un hallazgo que permitía el diagnóstico clínico. 20 En un estudio, todos los casos de CHD que fueron diagnosticados con pulso oximetría fueron no diagnosticados clínicamente y viceversa, 3 aunque un cierto traslapo estaba generalmente presente. La pulsioximetría sola fue más sensible que el examen de rutina pero una combinación de estas dos proporcionó la más alta sensibilidad diagnóstica. Todos los defectos encontrados con una sensibilidad aproximada al 50% o más grande se incluyen en la tabla 2. Ellos son denominados más adelante como formas "escreeneables" de CHD.  Shunts puros izquierda a derecha tales como defecto septal ventricular, defecto septal auricular ó ductus arteriosus persistente no deben ser detectados por pulso oximetría pero algunos de estos defectos (5-17%) probaron ser screening positivos. Esto sucedió casi siempre dentro de las primeras 24 horas de vida, 3,11,16,20 probablemente debido a shunt bidireccional durante la hipertensión pulmonar postnatal precoz. 

 

Altas con cardiopatía no diagnosticada

 

El impacto de la pulso oximetría sobre el alta sin diagnóstico puede ser  directamente evaluado solamente en el screening tardío , debido a que el número de niños en los cuales CHD fue detectada por screening del primer día y que habían sido no diagnosticadas clínicamente permanece desconocido. Importantemente, el screening por pulsioximetría tardío redujo los números de altas con un defecto serio desconocido en los estudios con datos pertinentes disponibles.3,18  En seis de los ocho recién nacidos en quienes no fué diagnosticada CHD cianótica asintomática en el examen clínico (tres con retorno venoso pulmonar anómalo total; uno de cada uno con atresia pulmonar, atresia tricuspídea y tronco arterial común), la condición fue detectada por screening tardío. 3,18  Todos los estudios de screening que reportaban datos de alta fueron comparados con un estudio clínico extenso (tabla 3).1  El alta con CHD cianótica desconocida fue 7.8 veces más común sin oximetría. Aunque CHD fue sospechada en una minoría de estos niños,  tal alta seguía siendo 5 . 5 veces más probablemente sin pulso oximetría cuando el examen clínico era normal.  Las cifras correspondientes para toda CHD severa fueron 5.9 y 4.1, respectivamente (tabla 3). Incluso la utilidad de instalaciones inmediatamente disponibles para ecocardiografía es marginal si el nivel primario de detección es pobre.22 La auscultación no parece ya "ofrecer la única oportunidad verdadera" 22 para detectar CHD precozmente.  El screening con oximetría de pulso facilita las chances de ecocardiografía precoz de muchas CHD que se presentan sin soplos. Dado que el screening con oximetría de pulso reduce el riesgo de alta con CHD no diagnosticada en al menos 75%, el screening universal puede reducir los números de muertes debidas a CHD desconocida desde 1004 a 25 ó menos cada año solo en el Reino Unido. De hecho, solamente unan de tales muertes ocurrió en los estudios de screening : un niño que no fue escreeneado.14

 

Tabla 3.- Frequency of diagnostic failure in congenital heart disease with and without pulse oximetry screening

 

 

Edad al diagnóstico en neonatos escrineados y no escrineados

 

La edad al diagnóstico fue recuperada de dos estudios que usaron screening con oximetría de pulso. En una serie suiza de 40 niños 20 (tabla 1), CHD fue detectada prenatalmente en 11, en el primer día de vida en 6 (por pulso oximetría) y entre 2 días y 9 meses (mediana 7 días) en los 23 restantes, con aproximadamente 60% de diagnósticos postnatales que eran hechos dentro de la primera semana.

La muestra finlandesa del Lapland Central Hospital, Rovaniemi  (tabla 1) incluyó 48 niños con CHD (0 diagnósticos prenatales, 15 operaciones en primer año, 28 defectos septales ventriculares simples). La edad al examen clínico fue 48-72 horas. A pesar de la falta de detección prenatal, el diagnóstico final fue hecho durante los primeros 3 días de vida en 29 (60%), antes de 1 semana en 34 (71%), dentro de 6 semanas en 38 (79%) y durante el primer año en 44 (92%). La mediana de edad al diagnóstico fue 3 días. La edad al diagnóstico en ambos dos estudios fue menor que cuando los diagnósticos fueron hechos sin pulso oximetría.1,6,22 El screening con pulso oximetría facilitó la detección precoz de CHD, pero la rapidez total del diagnóstico fue más debido a ecocardiografía inmediata.  Otros dos estudios reportaron sospecha 23 ó diagnóstico 24 más precoz y más exacto de CHD que lo usual. Ellos tambien utilizaron pulso oximetría, pero solamente cuando CHD fue sospechada. Un estudio utilizó clínicos experimentados y un estricto protocolo de investigación con pronta ecocardiografía frente a sospecha de CHD.24 El estudio más reciente encontró una disminución de altas con CHD no sospechada.23 Esto puede ser parcialmente debido a screening prenatal mejorado ó coincidencia,  debido a que el número de los defectos cianóticos clínicamente más desafiantes disminuyó de ocho (tres de las cuales probablemente no presentaron soplos ; tabla 2)  a dos (ambas con probablemente soplos audibles;  tabla 2) entre los períodos de estudio.23 

 

Screening en primer día ó más tardío

 

Los resultados del screening en primer día y más tardío (tabla 1) no son comparables como tal. El screening del primer día rinde más diagnósticos de CHD debido a que se hace antes del examen de rutina y a menudo antes de que aparezcan los síntomas, conduciendo pronto a un diagnóstico. La sensibilidad del scrrening por oximetría de pulso calculada para un escenario fijo de defectos severos fue la misma, sin importar el momento (tabla 4).

 

Tabla 4.-  Comparison of first day and later screens in detection of screenable heart defects

 

 

El screening en primer día detecta CHD más precozmente. La edad al momento del screening parece ser de poca importancia para los resultados totales (tablas 1 y 4) pero esta comparación ignora la condición del paciente al momento del diagnóstico.  Un diagnóstico hecho tan pronto como sea posible es de importancia extrema para algunos recién nacidos, debido a que el rápido deterioro durante el primer día de vida vida empeora el pronóstico del tratamiento quirúrgico, e incluso el de sobrevida.1,13,25,26  El screening del primer día se hace tan precozmente que incluso muchos problemas no cardíacos agudos o que amenazan la vida pueden todavía ser asintomáticos. Muchas de tales enfermedades han sido detectadas  como hallazgos "falso positivos" en el screening precoz (box 1). La mayoría de éstos son problemas respiratorios (algunos más tarde requieren ventilación mecánica) e hipertensión pulmonar persistente (algunos requieren terapia específica).11,20  La sepsis de inicio precoz 16,17 y condiciones que causan convulsiones 11,17 también han sido detectadas como subproducto del screening en el primer día (box 1).  Incluso condiciones cardiovasculares "no escreeneables" tales como shunts de izquierda a derecha 11,16,20 y condiciones con falla circulatoria inminente son ocasionalmente identificadas con screening del primer día (box 1).  Estos hallazgos "falsos positivos" pueden ser mirados como una ventaja, permitiendo el tratamiento más precoz de condiciones severa, potencialmente deteriorantes.20  

 

Box 1.- Diseases other than screenable heart defects, identified by low SpO2 in first day screening

 

El screening de primer día debe ser repetido en 4-5% de recién nacidos para excluir bebés sanos con circulación transicional retrasada .11,20  El uso de un punto de corte de dos valores para formar tres grupos permitió ecocardiografía inmediata (con solamente 1/24 corazones normal) para todos los recién nacidos con SpO2 < 90% y aquellos con síntomas del grupo 90-94% .20   La medición repetida dentro de 6 horas mostró 97% de recién nacidos asintomáticos con una SpO2 de 90-94% como falsos positives.11,20 Mediciones repetidas adicionales para recién nacidos asintomáticos en los días siguientes redujeron el número de ecocardiografías  aparentemente innecesarias indicadas en el primer día (tabla 4).   El screening más tardío es simple debido a que una sola medida es suficiente.18,19  Mediciones repetidas fueron incluídas en un solo estudio de screening más tardío (a una edad promedio baja de 32 horas), 3  pero no estaba indicado si ellas eran necesarias. Las señales confiables de SpO2 pueden ser más rápidamente obtenidas en screening más tardío que durante la (s) primera (s)  hora(s) de vida.17

 

Beneficios y desventajas de screening por pulso oximetría

 

Como se mostró más arriba , el screening con pulsioximetría facilita el diagnóstico oportuno de CHD y minimiza el riesgo y secuelas de detección retrasada.1,2, 4,5 . El traslado  y cirugía de emergencia conllevan riesgos aumentados, para no mencionar la ansiedad parental.  El screening permite traslado seguro y tratamiento antes del deterioro clínico. 25,26 El diagnóstico precoz mejora outcomes operatorios y/o disminuye la mortalidad relacionada a la mayoría de los defectos severos enumerados en la tabla 3.13,14   Un estudio en el Reino Unido reportado en 2006 confirmó ésto y enfatizó la necesidad de óptimos procedimientos de screening. 26  A diferencia de otras aproximaciones que intentan un diagnóstico más precoz de CHD, el screening por oximetría de pulso es un test fácil, rápido, no invasivo y barato, 11,18,28 conveniente para uso a gran escala.  En el caso habitual (screening negativo) el resultado está inmediatamente disponible. Las enfermeras ó matronas realizan la pulso oximetría confiablemente y están aceptando el screening como mejoría de seguridad para neonatos en su cuidado.20  El screening por pulsioximetría satisface el criterio general de un test de screening 19,28 y que es más costo efectivo que varios programas de screening neonatal establecidos. 11,18  Los costos de recursos humanos y materiales de una medición única en una unidad neonatal son comparables con aquellos de un cambio único de pañal. La actual tendencia hacia descarga postnatal más precoz se teme que aumente las altas con CHD no diagnosticada. 1,5,6.25  El screening con oxímetro de pulso ofrece una manera eficaz de minimizar este riesgo.  

 

Desventajas

 

La principal desventaja del screening con oximetría de pulso es su sensibilidad limitada. La pulso oximetría no detecta shunts de izquierda a derecha u otras CHD que no afectan la oxigenación. Su sensibilidad para la mayoría de los defectos severos es buena, pero la coartación de la aorta a menudo no se diagnostica (tabla 2). Un estudio reciente ha sugerido que la generación más nueva más exacta de oxímetros revela shunts ductales más pequeños que antes, permitiendo una detección más sensible de coartación de aorta.21  Esto permanece por ser confirmado en verdaderas condiciones de screening.  El screening por oximetría de pulso no puede ser confiable como prueba de investigación única. Sin embargo, los investigadores juzgan ambos, screening de primer día y más tardío como adjuntos valiosos al examen clínico de rutina.3,11,18-20  Como tal, las preocupaciones éticas y psicológicas asociadas son similares a aquellas del examen de rutina en sí mismo. Sin embargo, si una evaluación ecocardiográfica de un resultado de screening positivo no es fácilmente disponible, tales aspectos deben ser específicamente tratados con los padres.23,28  Se debe dar información adecuada a los padres y asegurar el seguimiento en tales circunstancias. 2,5,7, 23,27

 

Screening combinado con examen clínico y pulso oximetría : aspectos de manejo

 

El manejo óptimo varía dependiendo de las metas del screening con oximetría de pulso. Uno debe primero elegir entre solo prevención de altas con CHD desconocida (screening más tardío)  y lo mismo combinado con diagnóstico lo más precoz posible (screening en primer día). La última meta tiene como objetivo un traslado más seguro y mejor condición operatoria en casos de rápido deterioro, pero al precio de manejo más complicado. Ambas opciones son aceptables. La elección puede ser hecha a nivel de organización para ajustar  mejor con circunstancias locales tales como momento de tratamiento postnatal, recursos ó distancias a centros quirúrgicos.

 

Manejo con pulsioximetría tardía

 

Ésta es la forma más simple y más barata de screening con oximetrìa de pulso. Si el momento del tratamiento excede uno a dos días, sólo se requiere una sola medición al alta ó cerca del alta. La resistencia pulmonar más baja entonces habrá reducido la tasa de falso  positiva a cerca de 1:10.000 (tabla 4) y el cuociente de verdadero y falsos positivos a 3:1 (tablas 1, 4). Como se muestra en la tabla 4, solamente 11 exámenes ecocardiográficos fueron necesarios para detectar ocho defectos silentes pero potencialmente amenazas de vida. 14,23  Tales tasas indican la necesidad de ecocardiografía inmediata. Si ésta no está disponible, el niño puede ser seguido según lo descrito más abajo. Si el alta es más precoz, más lecturas falso positivas serán obtenidas. Éstas pueden ser manejadas por una medición repetida de oximetría de pulso ambulatoria uno a dos días más tarde (véase más abajo).

 

Manejo con pulsioximetría del primer día

 

El examen clínico puede ser mejor tan tarde como sea posible antes del alta.6,24  La oximetría de pulso precoz , cerca de 2 h de edad antes del traslado a puerperio es adecuada, revelando CHD que se deterioraría rápidamente (así como varias otras condiciones, cuadro 1).  La medición puede ser hecha en cualquier momento después de eso, si un momento más tardío es más aceptable.11,20  La mayoría de los falsos positivos son excluídos por mediciones repetidas en los días siguientes; pueden hacerse mediciones postaltas sobre una base ambulatoria. Un solo punto de corte es válido,11 y un punto de corte doble 20 (más abajo) puede ser útil para diagnóstico más rápido:

Un estudio cardiológico (cardiac work-up) completo incluye generalmente mediciones de presión arterial (en todas las extremidades), electrocardiograma (ECG), rayos x y pruebas de oxígeno, pero solamente la ecocardiografía es obligatoria. Donde no está inmediatamente disponible ésta y los síntomas no indican referencia urgente,  puede ser organizado seguimiento clínico (ej; días 2, 4, 7, 10, 14, etc; hasta la ecocardiografía) según lo sugerido para otros pacientes de alto riesgo.5,6,23,27  Debe ser considerado que la mayoría de estos pacientes tienen CHD crítica o severa (tabla 4). Los padres deben ser bien informados  sobre cómo reconocer síntomas de CHD y responder prontamente.23,27 Mucho del seguimiento clínico podría tal vez incluso ser hecho por enfermeras entrenadas, 23 usando también la presión arterial y mediciones de SpO2. Quizás un análisis de sangre único puede llegar a estar disponible en el futuro. La concentración de péptido natriurético tipo B sérico revela CHD que causa sobrecarga de volumen o de presión, 29  pero su sensibilidad no es conocida hasta ahora, y valores de referencia neonatales necesitan ser refinados. 

 

Conclusión

 

El screening por pulsooximetía reúne los requerimientos generales para una prueba de screening, 18 . Tiene limitaciones, que deben ser consideradas, pero mejora la detección precoz de CHD. Como tal, es un adjunto conveniente al examen clínico de rutina. Sin embargo, estudios randomizados son necesarios para confirmar y clarificar la performance del screening con oximetría de pulso en diferentes condiciones, por ejemplo, niveles variables de screening prenatal. Los costos de manejo y materiales son especialmente bajos en el screening tardío y más altos con el screening precoz. Aunque los datos disponibles permiten decisiones organizacionales temporales o experimentales sobre el screening con oximetría de pulso, los análisis de costo beneficio convincentes para screening establecido a gran escala, no pueden ser hechos sin investigación adicional. La exactitud en aumento del screening prenatal reduce la necesidad y utilidad del screening con pulsooximetría.18  Datos más detallados de una variedad de circunstancias y decisiones "second-look" durante el desarrollo del screening prenatal pueden requerirse para prevenir el despilfarro de recursos. Sin embargo, mientras los neonatos sean dados de alta con una CHD desconocida, los riesgos estarán presentes. El screening con oximetría de pulso no puede eliminar todos los riesgos actuales, pero puede prevenir la mayoría a un costo aceptablemente bajo.

 

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