Complicaciones post reanimación

Marzo 2007

 

 

Complicaciones post reanimación en neonatos de término

 

MD Frazier and J Werthammer

 

Department of Pediatrics, Joan C. Edwards School of Medicine, Marshall University, Huntington, WV, USA

 

Journal of Perinatology (2007) 27, 82–84

 

Traducción libre    Dr Gerardo Flores Henríquez     Pediatra Neonatólogo   Puerto Montt    Chile

 

 

Introducción

 

Se ha recomendado que todos los recién nacidos que han requerido la reanimación substancial sean cuidados en un ambiente donde el cuidado postreanimación pueda ser proporcionado.1,2 Antes de este estudio, los autores trataron éxitosamente neonatos reanimados que parecían completamente recuperados a los 5 minutos de edad como recién nacidos normales y eran admitidos en la sala de neonatos en buen estado (NBN) a menos que se observaran complicaciones en la sala de partos. Los autores realizaron este estudio para examinar si los niños nacidos en su centro que recibían reanimación substancial inicada al primer minuto de vida y que aparentemente estaban recuperados a los 5 minutos de edad tienen riesgo aumentado de morbilidad y requerían ser cuidados necesariamente en un ambiente con disponibilidad de evaluación y monitoreo posterior. 

 

Métodos

 

En este estudio retrospectivo, los autores revisaron las fichas clínicas de 2540 niños de término (38 a 42 semanas de gestación) nacidos durante un período de 1 año (7/1/2000 a 6/30/2001) en un centro perinatal de solo cuidado terciario. Este estudio fue aprobado por el comité examinador institucional en la Marshall University.  Los autores identificaron 70 niños de término en 2540 nacidos (2.8%), que recibieron reanimación substancial definida como ventilación a presión positiva iniciada en el primer minuto de vida (generalmente por 30 s) y continuada por lo menos hasta 1 minuto de edad. Todos estos niños tuvieron al 1 minuto score de Apgar ≤ 4 y estaban recibiendo ventilación a presión positiva al 1 minuto de edad. De estos recién nacidos de término deprimidos, 33 estaban aparentemente recuperados a los 5 minutos de edad, según lo definido por un score de Apgar ≥  8  (grupo de estudio).  Después del parto de cada niño del grupo de estudio, el siguiente neonato de término nacido del mismo sexo con scores de Apgar al 1 y 5 ≥ 8 fue seleccionado para el grupo control. Estas 66 fichas fueron analizadas para identificar aquellos niños que requirieron ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) así tambien como aquellos que desarrollaron complicaciones médicas fuera del campo del cuidado del recién nacido en buen estado de salud. La frecuencia de complicaciones entre los grupos fue comparada usando el test X2 . La significancia fue definida como P < 0.05.

Tres diferentes tipos de partos son reconocidos en la institución de los autores, diferenciados por factores de riesgo perinatales. Los partos de tipo A son los de neonatos de término sin factores de riesgo significativos. Una enfermera matrona es responsable de estabilizar a estos bebés y de asignar scores de Apgar al 1 y 5 minutos. Un contador de tiempo (timer) está situado en cada área de parto. La  hora del nacimiento, los scores de Apgar al 1 minuto y 5 minutos son registrados. Un zumbador de emergencia (buzzer) está disponible en cada sala de partos para ser usado si el niño muestra signos de distress. Un equipo de UCIN compuesto de un líder del equipo (enfermera de transporte, enfermera neonatal ó residente pediátrico) y una enfermera del staff neonatal responden a una alarma. La UCIN está situada a 50 pies de la sala de partos.  Las enfermeras matronas responsables del recién nacido deben completar con éxito el Neonatal Resuscitation Program (NRP)  bianualmente.

Los partos de tipo B son de riesgo intermedio e incluyen líquido amniótico teñido con meconio, hijos de madres diabéticas o edad gestacional 30 a 37 semanas. Ellos son atendidos por un equipo neonatal incluyendo un líder del equipo (enfermera de transporte, enfermera neonatal ó residente pediátrico) y una enfermera del staff neonatal. El líder del equipo maneja la vía aérea, asigna scores Apgar y decide sobre el ingreso a la UCIN. Las enfermeras de transporte, enfermera neonatal y los residentes pediátricos son NRP certificados ó instructores del hospital.

Los partos de tipo C son los de riesgo más alto incluyendo bradicardia fetal o < de 30 semanas de edad gestacional y son atendidos por un neonatólogo con una enfermera del staff y un residente pediátrico. El neonatólogo asigna los scores de Apgar y decide sobre el ingreso a UCIN. La necesidad de ventilación a presión positiva es determinada por evaluación de las  respiraciones, frecuencia cardíaca y color como se esquematiza en el Neonatal Resuscitation Textbook of the NRP.1

La decisión para comenzar ventilación a presión positiva es tomada por el líder del equipo en todos los tipos de partos. Un registro de reanimación es completada por el líder del equipo para cada parto que incluye los scores de Apgar y el momento del comienzo de la ventilación asistida. Este registro se convierte en una parte de la ficha clínica permanente del hospital. 

 

Resultados

 

Un total de 66 niños participaron en el estudio (33 del grupo de estudio,  33 del grupo control). Los niños en el grupo de estudio estaban deprimidos durante el primer minuto de edad, pero parecían normales a los 5 minutos de edad y respiraban espontáneamente. La ventilación a presión positiva por bolsa y máscara fue dada como tratamiento inicial a 29 niños del grupo de estudio. Además, cuatro recién nacidos en este grupo con líquido amniótico teñido con meconio y depresión respiratoria fueron intubados para aspiración intratraqueal seguida por ventilación a presión positiva. Un niño recibió administración de fármaco para revertir depresión narcótica.

Ningún niño recibió masaje cardíaco. Hubieron otros 37 recién nacidos de término identificados que recibieron reanimación substancial con scores de Apgar al 1 minuto ≤ 4 pero con scores a los 5 minutos < 8 quiénes no fueron incluídas en el estudio.  Tambien se identificaron dieciocho recién nacidos que recibieron PPV limitada en el primer minuto de vida, pero que estaban respirando espontáneamente al 1 minuto de edad. Todos estos recién nacidos tenían cscores de Apgar al 1 minuto > 4 y no fueron incluídos en el estudio. Los niños en el grupo control tenían scores de Apgar al 1 y 5 minutos ³ 8 y ninguno  recibió ventilación a presión positiva. Los factores de riesgo preparto e intraparto se muestran en tabla 1. Ningún factor individual fue significativamente diferente entre los dos grupos. 

 

Table 1 Antepartum and intrapartum risk factors

 

 

Los factores de riesgo perinatales totales estaban aumentados significativamente (P = 0.03) en el grupo de estudio (21/33) cuando se comparó con el grupo de control (12/33).  Prenatalmente, 15/33 del grupo de estudio fueron reconocidos como para estar en riesgo aumentado (parto de tipo B o C) comparado a 7/33 en el grupo de control (P = 0.04) . La mayoría de los embarazos del grupo de estudio (18/33), sin embargo, fueron considerados como ser de riesgo bajo hasta que el niño nacía con distress infante y el equipo neonatal era llamado.

De los 33 niños del grupo de estudio, 17 fueron transferidos a la UCIN (52%). Cuatro de los 17 ingresados a la UCIN vinieron directamente del área de partos y 13 fueron inicialmente enviados a NBN y transferidos a la UCIN cuando las complicaciones fueron diagnosticadas. Tres niños permanecieron en la UCIN más de 24 h y 14 fueron trasladados a NBN antes de las 6 horas de edad. De los 33 niños del grupo de control, 1 fue ingresado a UCIN (3%) y transferido a NBN después de 3 h.

En el grupo de estudio, siete diferentes complicaciones fueron reconocidas en 20 niños. Cuatro niños tuvieron dos complicaciones. Hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dl) apareció en ocho niños.

Tres niños tenían hipoglicemia transitoria que respondió a alimentación precoz y cinco recibieron terapia con glucosa intravenosa. En seis niños, taquipnea transitoria del recién nacido (TTN) fue identificada por distress respiratorio que recibió oxígeno suplementario por más de 1 hora y una radiografía de tórax diagnóstica. Todos ellos respondieron a oxígenoterapia por 2 a 18 horas. El síndrome de aspiración meconial fue identificado en cuatro bebés. Estos niños tenían meconio bajo las cuerdas vocales con signos de distress respiratorio y uno tenía un neumotórax a tensión.  Hipermagnesemia (magnesio sérico > 3 mg/dl) con hipotonía fue identificado en dos niños. Neumotórax fue documentado en dos niños. Un niño tuvo síndrome de aspiración de meconio con neumotórax a tensión que fue corregido con aspiración con aguja. El otro tenía neumotórax bilateral y fue tratado con oxígeno al 100% por 2 h para lavado de nitrógeno. Hiperbilirubinemia significativa (bilirubina > 20 mg/dl) fue identificada en un niño. A un niño se le realizó estudio diagnóstico para descartar sepsis por fiebre materna durante el parto que se pensó era secundaria a corioamnionitis. Se inició antibióticos hasta que los cultivos fueron negativos a las 48 h.

De los 33 niños en el grupo de control, uno tenía TTN tratada con oxígeno por 3 h.  Los grupos de estudio y control se comparan en la tabla 2. Las tasas de complicación e ingresos a UCIN fueron significativamente más altos en el grupo de estudio (P < 0.01).

 

Tabla 2 Comparison of control and study groups

 

 

Discusión

 

A conocimiento de los autores éste es el primer estudio que demuestra morbilidad postreanimación en recién nacidos de término. Sin embargo, se ha mostrado que scores de Apgar bajos al 1 y 5 minutos son predictivos de morbilidad y mortalidad neonatal. En un reporte del Collaborative Perinatal Project que implicaba el análisis de 49.000 niños, los scores de Apgar bajos eran factores de riesgo para muerte en el primer año de vida y de parálisis cerebral (PC). En niños de nacimiento > 2500 g, aquellos con scores de Apgar al 1 minuto de 0 a 3, independientemente de scores posteriores, cuando se comparó a aquellos con scores al 1 minuto de 7 a 10  tenían una tasa de mortalidad más alta (5.6 versus 0.9%) e incidencia más alta de PC (1.5 versus 0.2%).  Cuando estos datos fueron analizados más a fondo, aquellos niños con score al 1 minuto de 0 a 3 y scores posteriores de 4 a 10 aún tenían una tasa de mortalidad más alta (3.1 versus 0.9%) e incidencia aumentada de PC (0.7 versus 0.29%). Los niños con scores al 1 minuto muy bajos y aparentemente recuperados a los 5 minutos con scores > 7 no fueron comparados.3 

En un estudio retrospectivo grande, los niños que se recuperaron de un score al 1 minuto bajo a un score a los 5 minutos normal se ha demostrado que tienen riesgo 5.8 veces aumentado de muerte neonatal y riesgo 17 veces aumentado para parálisis cerebral en comparación con niños con dos scores normales.4  Sin embargo, otro estudio no indicó una correlación con un score al 1 minuto bajo y asfixia, definida por un pH de arteria umbilical anormal.5

El presente estudio es limitado por el hecho de haber analizado datos de solamente 1 año en una sola institución. Sus comparaciones, sin embargo, muestran diferencias estadísticas entre el presente estudio y grupos de control para ambas, morbilidad e ingresos a UCIN.

En resumen, los autores han demostrado una morbilidad aumentada en neonatos que han recibido reanimación considerable en el primer minuto de edad y se han recuperado aparentemente a los 5 minutos cuando son comparados a un grupo de niños que no han recibido reanimación con scores de Apgar normales al 1 y 5 minutos y los autores apoyarían la recomendación que estos niños sean cuidados en un ambiente donde sea proporcionado cuidado postreanimación. Como resultado de este estudio los autores han normado un período de estrecha observación de 6 horas en la UCIN para todos los bebés que reciben reanimación avanzada en la sala de partos.

 

Referencias

  1. Kattwinkle J (ed). Textbook of Neonatal Resuscitation of the NRP, 5th edn 2006, p 1–18, 7–12.

  2. American Academy of Pediatrics American College of Obstetricians and Gynecologists, . In: Gilstrap LC, Oh W (eds). Guidelines for Perinatal Care 5th edn. American Academy of Pediatrics: Elk Grove Village, Illinois, 2002, p 195.

  3. Nelson KB, Ellenberg JH. Neonatal signs as predictors of cerebral palsy. Pediatrics 1979; 64: 225–232.

  4. Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar score with subsequent death and cerebral palsy: a population-based study in term infants. J Pediatr 2001; 138: 798–803.

  5. Boehm FH, Fields LM, Entam SS, Vaughn WK. Correlation of the one-minute Apgar score and umbilical cord and acid-base status. South Med J 1986; 79: 429–431.