Al borde de la viabilidad

Marzo 2007

 

 

 

Ley y ética al borde de la viabilidad

 

EF Krug III

 

William Beaumont Hospital, the Center for Human Development and the Bioethics Office, Royal Oak, MI, USA

 

Journal of Perinatology (2006) 26, 321–324

 

Traducción libre     Dr Carlos González K   Pediatra     Puerto Montt/Puerto Varas    Chile

 

Introducción

 

Dado que el cuidado intensivo neonatal ha llegado a ser más exitoso en el soporte vital de niños frágiles y prematuros, el límite de la viabilidad se ha desviado hacia edades gestacionales menores. Actualmente está generalmente aceptado que los niños menores de 23 semanas de gestación tienen tasas de sobrevidas de 0 a 10%, y muchos neonatólogos no proveen intervenciones de soporte vital  bajo esta edad.1 A las 23 semanas de gestación, las tasas de sobrevida reportadas varían desde un 17 a 66% en diferentes localidades de Norteamérica.2 De los sobrevivientes, 25 a 50% tienen discapacidades moderadas a severas.3 Dadas éstas tasas de sobrevida y discapacidad, ¿cómo deberían tomarse decisiones en la sala de parto en conformidad con los principios aceptados de la ley y la ética?

El caso de Miller v. HCA dejó estos temas bajo un delicado escrutinio legal. En Agosto de 1990, Karla Miller fue admitida en el Hospital de Mujeres de Tejas con trabajo de parto prematuro. El ultrasonido demostró que su feto pesaba aproximadamente 629 g y tenía una edad gestacional estimada de 23 semanas. A la Sra. Miller se le administró tocolisis, pero ella se encontraba con una infección, lo cual a su vez aumentó la posible probabilidad de que su trabajo de parto debiera ser inducido por su propio bienestar.

Un neonatólogo presentó un cuadro sombrío de las probabilidades de sobrevida  y también manifestó que la supervivencia probablemente estaría acompañada por discapacidades severas.  El Sr. Miller "testificó en el juicio que los médicos le aseguraron nunca habían tenido un niño tan prematuro vivo y que cualquier cosa que hicieran para sostener la vida del infante sería conjeturas" 4 Esto, por supuesto, levantó la cuestión adicional de que el tratamiento propuesto podría ser considerado experimental (lo cual  conlleva un imperativo legal mayor de consentimiento informado).

El Sr. y la Sra. Miller decidieron que no debería intentarse una resucitación de su hijo si el obstetra necesitaba seguir con la inducción de trabajo de parto. Más tarde,  la enfermera jefe de la UCIN anunció en una reunión de administradores y médicos del Women’s Hospital  que el hospital tenía una política que exigía la resucitación de cualquier bebé que pesara sobre 500 g.4  Se decidió que un neonatólogo debería atender el parto y decidir si proveer tratamiento de soporte vital  basado en las condiciones del niño en su presentación inicial. El Sr. Miller, quién con su esposa se habían preparado para la muerte de su niño  poco después del parto, se rehusaron a firmar un consentimiento informado para la resucitación y preguntaron si ellos tenían alguna opción de impedir un intento de resucitación. Se le dijo que no había posibilidad de trasladar a su mujer del hospital, dado que su condición no lo permitía.. Esa noche la Sra. Miller dio a luz a Sidney, una niña de 615 g, de 23 semanas de gestación. El neonatólogo que atendió el parto (que no había tomado parte de las conversaciones previas con los padres)  determinó que Sidney era viable e instituyó medidas de resucitación.

Sidney pareció estabilizarse pero tuvo una hemorragia cerebral severa unos días más tarde y finalmente sobrevivió con incapacidades severas. Los Millers demandaron al Hospital de Mujeres de Tejas y su corporación matriz, HCA. Su atención no estaba en  las acciones de los neonatólogos, sino con la política del hospital y HCA, lo cual permitió la iniciación de "tratamiento médico de resucitación sin el consentimiento de los padres".4 

El juzgado de instrucción en Tejas se encontró con que el hospital "ejecutó tratamiento de resucitación en Sidney" sin el consentimiento de los padres. El jurado determinó que HCA y el hospital fueron gravemente  negligentes y que el hospital actuó con malicia. El jurado otorgó un veredicto de $29 400 000.00 por daños reales para gastos médicos, $17 503 066.00 por interés pre juicio y $13 500 000.00 por los daños punitivos. HCA apeló, y la Corte  de Apelaciones de Tejas dió marcha atrás, con un fallo discrepante.   

La Corte de Apelaciones de Texas opinó que " los padres no tenían derecho a rechazar el tratamiento de emergencia de soporte vital  para su niño a menos que el niño sea ' certificadamente terminal ' bajo el Acta de Muerte Natural (Texas Health y Safety Code Ann Y672.001-021. (Vernon Supp. 1992)). Y aquí es indiscutido que el recién nacido de los Millers no era certificadamente terminal.''4 El juez discrepante afirmó que no hubo emergencia y que el Acta de Fallecimiento Natural no se aplicó a este caso. Más aún, él opinó que el personal del hospital tampoco  debería haber convencido a los Millers para dar consentimiento para la resucitación, o propuesto un neonatólogo que acatara sus deseos, o buscado una orden judicial para resucitación.

Los Millers apelaron al  fallo del tribunal de apelaciones, y la Corte Suprema de Tejas escuchó el caso en 2003 (118 S.W. 3d 758). Defendieron el fallo de la corte de apelación, pero su razonamiento no dependió de la cuestión de si Sidney era “certificadamente terminal”. La corte notó que presumiblemente los padres eran los responsables de adoptar decisiones apropiadas para sus niños (Parham V. J.R., 442 U.S. 584 (1979)), pero también notó  que el papel del Estado como parens patriae le permitía interceder si los padres determinaban no estar actuando en pro de los mejores intereses de su niño. Adicionalmente, aun cuando un médico que provee tratamiento sin consentimiento comete una agresión, ésto no tiene aplicación en las condiciones de emergencia.

Las interrogantes de la incertidumbre de los resultados y la naturaleza experimental del tratamiento al borde de la viabilidad no fueron respondidas. La corte declaró que "es imposible que los tribunales calculen los beneficios relativos de una vida discapacitada versus ninguna vida alguna.'4  La Corte hizo valer aquel tratamiento, cuando detuvo lo que daría por resultado la muerte, es siempre preferible a no tratar en el contexto de circunstancias de emergencia.

La Corte razonó que una correcta determinación acerca de la sensatez de revivir a Sidney sólo pudo estar hecha después de que ella hubo nacido. Un análisis estadístico, dejando de lado el conocimiento del estado del niño después del parto, fue insuficiente para una correcta toma de decisiones. La Corte fue renuente para ' para infligir la responsabilidad en un médico solamente por proveer tratamiento de soporte vital bajo circunstancias de emergencia a un recién nacido sin ese consentimiento.'4 Ciertamente, la Corte proclamó la regla de que un médico puede proveer tratamiento de soporte vital a cualquier niño bajo circunstancias de emergencia como una materia de ley prescindiendo de un consentimiento informado obtenido de los padres.4

 

 

Aspectos legales

 

Un número significativo de asuntos legales y éticos fueron  levantados por Miller. Con respecto de los asuntos legales, lo siguiente es particularmente notable, al prestar atención al hecho que este caso establece un precedente legal, pero es obligatorio solo en el estado de Tejas. Primero, la ley requiere que médicos actúen con un niño de acuerdo a intereses superiores. La ley también da por supuesto que los padres actuarán en pro de los mejores intereses de su niño (Parham V. J.R. 442 U.S. 584 (1979)). ¿Bajo qué circunstancia, entonces, un médico debería pasar por encima de preferencias paternales en la frontera de viabilidad? No hay un estándar consistente a través de la nación concerniente a cómo abordan los médicos esta circunstancia. Algunos sienten, basado en valores personales, que todos los niños de 23 semanas de gestación deberían ser resucitados si el niño tiene alguna frecuencia cardiaca o algún esfuerzo respiratorio; otros sienten que ningún niño así de prematuro debería ser resucitado.5

La Corte no requirió reanimación en esta circunstancia; simplemente defendió al derecho del médico para tomar su propia decisión en el parto. ¿Pero es razonable que los valores del médico sean los que conduzcan la dinámica en esta decisión? ¿Tiene la Corte argumentos para creer que un médico tiene una mejor percepción que los padres hacia dónde yacen los mejores intereses del niño en circunstancias dónde el 17 a 66 % de los niños sobrevive y un número significativo va ha vivir con incapacidad moderada o severa ?

Parece que la Corte consideró que las estadísticas acerca de la supervivencia y la posterior discapacidad fueron irrelevantes para una decisión acerca de la resucitación en el  parto. Dado el hecho que los cuidados intensivos neonatales al borde de viabilidad tienen un elemento de metodología experimental con resultado incierto,6 podemos argumentar que un padre debería poder ejercer un derecho bajo la Cláusula del Debido Proceso de la Catorceava Enmienda para rechazar el tratamiento médico no deseado en el patrocinio de su recién nacido.7 En otras palabras, parece razonable afirmar que los padres deberían ser capaces de ejercer más libertad en la capacidad de decisión acerca de su infante cuando ahí hay una gran incertidumbre acerca del resultado y el estándar de cuidado es inconsistente por esa incertidumbre.  En segundo lugar, la Corte opinó que el tratamiento de urgencia de un menor en ausencia de consentimiento paternal no requiere la aprobación del tribunal. El desacuerdo en la corte de apelación giró en la interrogante de si existió una emergencia.

Si una razonada decisión de los padres sobre las bases de resultados estadísticos es irrelevante, entonces, es lógico resucitar cualquier recién nacido con alguna frecuencia cardiaca y esfuerzo respiratorio (es decir, no fallecido) y dejar la adopción de decisiones basado en la respuesta del niño al tratamiento y el desarrollo de indicadores pronósticos adicionales, tales como hemorragia cerebral severa. Sin embargo, legalmente no es presentable o consistente, privar a los padres de la autoridad para tomar decisiones cuidadosamente razonas acerca del tratamiento de sus niños extremadamente prematuros. No tiene sentido hacer de cada situación de muerte inminente una emergencia requeriente de intervención. Si los resultados estadísticos y las preferencias de los padres a la luz de aquellas estadísticas son relevantes, entonces para Sidney y sus padres no hubo emergencia al momento del parto porque los padres habían preferido rehusar al cuidado intensivo.

En tercer lugar, aunque solo fue discutido periféricamente por la Corte como no relevante en este caso, los recién nacidos son protegidos en contra la discriminación sobre la base de la incapacidad por la Enmienda Federal de Abuso de Menores (1984) .8 Como no hubo una acción de solicitud de intervención de los servicios de protección de la infancia en representación de Sidney y como lo padres reclamaron por agresión y negligencia, la Enmienda de Abuso de Menores no era aplicable a los Miller. Sin embargo, existe un asunto legal adicional de si la discriminación en contra de los minúsvalidos juega un rol en la manera de pensar de los médicos y de los padres acerca de escoger no-tratar a los recién nacidos extremadamente prematuros. La decisión de proceder con el tratamiento al borde de la viabilidad trae consigo una alta probabilidad de un gran carga y costo emocional para los padres si el menor sobrevive y algún elemento de ostracismo social si el niño "no se ajusta" debido a su incapacidad. ¿Por otro lado, favorece la ley intrínsecamente el tratamiento igualitario para los recién nacidos incluso al borde de la viabilidad para evitar la discriminación sobre las bases de posibles incapacidades futuras ? En el caso de Sydney una predisposición  hacia igual reanimación para todo recién nacido juzgado por el médico de "tener una chance" parece haber engañado la autoridad en la toma de desiciones de los padres de Sydney.

 

Aspectos éticos

 

Cambiando ahora a los aspectos éticos, éstos apuntan a lo medular del tema dado que los tribunales deben realizar por necesidad "preguntas acotadas" relacionadas a reglas legales del comportamiento , jurisprudencia y principios legales aceptados. La ética, por otra parte, se dirige a lo que es correcto y bueno hacer cuando cursos diferentes de acción pueden ser defendidos.

Puede ser argumentado que un niño viable, incluso al borde de la viabilidad tiene más derecho de ser resucitado que cualquier otro niño. Un niño de término con una discapacidad conocida como el síndrome de Down, podría recibir una intervención de resucitación si no respira bien al nacer. Parece lógico que un niño muy prematuro con un potencial de discapacidad debería tener igual derecho de reanimación. Existen algunas importantes diferencias, sin embargo. Un niño extremadamente prematuro enfrenta un largo período de apoyo ventilatorio, el conocido disconfort del cuidado intensivo neonatal, una alta frecuencia de complicaciones  de hemorragia intraventricular, una alta tasa de mortalidad y una alta incidencia de discapacidades en los sobrevivientes. Esto debe ser predicho antes del parto. Por respeto a la toma de decisiones de los padres, debería ser éticamente defendible permitir a los padres interpretar el significado de  estas estadísticas en concepto de su propio  niño. Deberíamos asumir que los padres de comprenden el valor de la vida de sus niños mejor que cualquier profesional de la salud, aunque los médicos siempre deben estar atentos a reconocer la desvalorización de los padres de la vida de un niño basado en la discapacidad u otro criterio discriminatorio.

Los mejores intereses de los recién nacidos deberían tener prioridad sobre otros intereses, pero los intereses de los recién nacidos están dentro de un contexto social. No es irracional para los padres concluir que permitir a un niño de 23 semanas de gestación, en gasping, morir en sus brazos es lo mejor cuando las estadísticas indican que solo un 5-15% estos niños sobreviven sin daño y todos quienes sobreviven sufren un prolongado y doloroso tratamiento en UCIN. Pero es también obligatorio que una vida deteriorada pueda ser vivida con significado y realización 9. Defender los mejores intereses de un niño debe, como mínimo, ser realizada por padres con un aprecio limitado por el propio interés paternal; sin embargo tomar una decisión sobre las bases del interés de la familia puede ser consistente con los mejores intereses del niño. Una familia debe determinar su habilidad para compartir la carga de sufrimiento involucrado y su voluntad para resignar a  su niño a un grado no insignificante de dolor y sufrimiento con un resultado incierto. Ha habido una tendencia en la sociedad estadounidense a enfatizar sobre la autonomía individual e ignorar los intereses familiares. Es, sin embargo, la familia quien es el centro primario que da soporte interaccional a sus miembros. Es en el contexto de una familia particular donde un infante encontrará el amor y la nutrición necesaria para prosperar. Es éticamente defendible permitir a una familia determinar cuales son los mejores intereses de sus miembros, particularmente un recién nacido cuya vida es muy frágil, a menos que haya prueba de abuso o descuido de los padres.

Un aspecto crítico de la decisión ética dirigida a los recién nacidos de extremo bajo peso de nacimiento (y válida para todas aquellas decisiones médicas que se hacen) es que el proceso que conduce a la toma de decisiones por profesionales debe ser transparente para los padres, y la decisión acerca del tipo y los cuidados a proveer deben ser realizadas conjuntamente y no unilateralmente.10 Una preocupación ética central en el caso Miller fue que se tomó una decisión unilateral por parte del hospital y los neonatólogos- y esto, para empeorar mas la cosas, después de que un neonatólogo ayudara a los padres a tomar la decisión de renunciar al tratamiento de soporte vital. La preocupación en torno a la responsabilidad de terceros podría haber sido un factor, como la HCA hizo referencia al Federal Child Abuse Amendments (42 U.S.C. 5106a (b) (2) (B)), y parece evidente que el neonatólogo al momento del parto planificó resucitar a Sidney a menos que ella estuviese estado muerta. No hubo ninguna reunión entre los padres y los neonatólogos antes de la inducción (es decir, planificado) del parto. Sólo podemos especular si un acuerdo entre la familia y los neonatólogos podría haber sido posible con algún grado de discusión de las metas para el  cuidado y los valores,  en vez de que simplemente se enunciara la regla de que los niños nacidos vivos y pesando al menos de 500 grs deban ser resucitados. El anuncio de esta regla dejó fuera del debate la discusión y no respetó las aspiraciones personales y valores de la familia. Es importante a considerar el lugar de las reglas o estándares de cuidado para la resucitación neonatal. Tales reglas son especialmente útiles cuando el médico busca una justificación para no proceder con la resucitación (es decir, demasiado inmaduro o peso de nacimiento muy bajo). La resucitación requiere normas de acuerdo a circunstancias particularmente especiales,  si se considera éticamente justificado, podría explicársele a los padres tan pronto se conozcan el riesgo de parto prematuro. Los padres deberían tener la posibilidad de hallar un neonatólogo que sea comprensivo para sus valores y circunstancias. La comunicación intraequipo es esencial. La transparencia en la toma de decisiones en el proceso es la expresión fundamental del respeto hacia los padres y sus familias.

Finalmente, las demandas éticas, creo que el sentido de una vida es determinado por el individuo que la vive (ó su sustituto) y no por los profesionales de salud que proveen los cuidados, a menos que el paciente ó sustituto demuestre falta de aprecio por la vida en cuestión. El punto de vista de un padre de que una particular intervención es indeseable a causa del sacrificio, el dolor y sufrimiento involucrados deben ser cuidadosamente considerados, Aunque al final pueden no pasar un test de observación cuidadosa. El verdadero respeto por la vida demanda que las únicas circunstancias y valores de una vida en particular y una familia particular sean tomadas en consideración. La aplicación de normas faltas de compasión hacia la gente y circunstancias específicas son irrespetuosas de las personas e intuitivamente representan mala ética.

 

Conclusiones

 

En atención a la acción más apropiada a ser tomada en cuenta antes del parto de un niño al límite de la viabilidad, deben ser considerados ambos leyes y ética. La ley protege el  derecho de un médico para tomar la decisión acerca de la resucitación en condiciones de emergencia, pero también cree en el valor  de la obtención del consentimiento informado para el tratamiento y reconoce a los padres como los responsables de adoptar las decisiones apropiadas para sus niños. Debería haber un debate transparente entre el neonatólogo y los padres con todos los hechos relevantes en torno de resultados finales presentados. Los valores de todas las personas involucradas en la discusión acerca del curso de acción correcto deberían ser transparentes para todas las partes. Las opciones deberían discutirse, incluyendo la asignación de un neonatólogo más estrechamente aliado con los valores de la familia. Si el tiempo lo permite, y lo fue en Miller, una orden judicial debería ser obtenida si un neonatólogo sabe que él o ella probablemente pasarán sobre las preferencias de los padres, ya sea para resucitar o no.

Una orden judicial debería haberse pedido en las circunstancias de Miller no porque era una necesidad legal,  la cual la corte consideró que no era, sino debido a que es el curso de acción apropiado cuando el consentimiento parental informado no está al alcance y una verdadera emergencia no existe. Estoy de acuerdo con el juez disidente Amidei en de la Corte de Apelaciones de Texas que las "circunstancias de emergencia" en el caso Miller era una ficción y el uso de la "excepción por emergencia" era impropia.4   Habiendo dicho eso, yo comprendo el deseo del neonatólogo por reanimar a Sidney. Es muy difícil detenerse no haciendo nada mientras que un recién nacido está en gasping.

Encuentro objetable y poco ético, sin embargo, el proceso involucrado en alcanzar la decisión de reanimar y la acción unilateral del hospital. El respeto por la vida es un principio vacío si de deja de lado el respeto por las personas que deben tomar decisiones personales profundas basadas en sus propios valores.

¿Cuándo debería el rol "parens patriae" del Estado ser aseverado ? Debería ser empleado cuando los padres son irracionales o cuando están dispuestos a sacrificar a su niño por un principio que subordine los mejores intereses del niño a los propios. Ni lo uno ni lo otro estaba en juego en el caso de Sidney Miller y habría sido éticamente defendible para ella morir después del parto en los brazos de sus cariñosos padres.

En resumen, la decisión de resucitar después del parto a un niño al borde de la viabilidad debería ser realizada con el consentimiento informado de padres quienes hayan recibido la mejor valoración del riesgo y pronóstico disponible. A los padres se les debería permitir rechazar la resucitación en circunstancias si ellos sienten que no está en el mejor interés de su niño - un estándar subjetivo de ser cierto. El cuidado paliativo para el recién nacido puede ser un opción legítima.11 Debe entenderse, sin embargo, que un niño extremadamente prematuro para quién la resucitación no es realizada puede no morir aún en la ausencia inicial de tono y esfuerzo respiratorio, y tal como cualquier niño, puede en algún momento (es decir: presencia de respiraciones regulares, recuperación del tono y el color) ser transferido a la UCIN para cuidado de apoyo. De hecho, los neonatólogos pueden iniciar una resucitación debido a su temor a que un niño pueda no morir en los brazos de sus padres y entonces deberá ser transferido a la UCIN después de un prolongado período de hipoxia y acidosis. Pero tales prejuicios deberían ser explicados cuidadosamente a los padres con anticipación. El hecho es que las decisiones son sospechosas cuando ellas son unilaterales y basadas en intereses, principios y valores distintos de los intereses de la familia del niño al borde de la viabilidad, cuando la familia  parece actuar en pos de los mejores intereses para su niño (Para un comentario útil en los modelos de mejor interés vea a Leuthner).12

 

Referencias:

  1. Vohr BR, Allen M. Extreme prematurity – the continuing dilemma. N Engl J Med 2005; 352: 71–72.

  2. Ho S, Saigal S. Current survival and early outcomes of infants of borderline viability. Neo Rev 2005; 6(3): e123–e132.

  3. Marlow N, Wolke D, Bracewell MA, Samara M. Neurologic and developmental disability at six years of age after extremely preterm birth. N Engl J Med 2005; 352: 9–19.

  4. Furrow BR, Greaney TL, Johnson SH, Jost TS, Schwartz RL. Health Law: Cases, Materials and Problems, 5th edn. Thomson, West: St Paul, MN, 2004.

  5. Robertson JA. Extreme prematurity and parental rights after Baby Doe. Hastings Center Report 2004; 34(4): 32–39.

  6. Paris JJ, Schreiber MD, Reardon F. The ‘emergent circumstances’ exception to the need for consent; the Texas Supreme Court ruling in Miller v. HCA. J Perinat 2004; 24: 337–342.

  7. See Black’s Law Dictionary Second Pocket Edition 2001, Due Process Clause. The constitutional provision that prohibits the government from unfairly or arbitrarily depriving a person of life, liberty, or property.

  8. Public Law 98-457, 98 stat. 1749, 42 U.S.C. 5101-06 1985.

  9. Saigal S et al. Transition of extremely low-birth-weight infants from adolescence to young adulthood. JAMA 2006; 295(6): 667–675.

  10. Brody H. Transparency: informed consent in primary care. Hastings Center Report 1989; 19(5): 5–9.

  11. Carter BS. Providing palliative care for newborns. Pediatr Ann 2004; 33(11): 770–777.

  12. Leuthner SR. Decisions regarding resuscitation of the extremely premature infant and models of best interest. J Perinatol 2001; 21: 193–198.