CASOS SELECCIONADOS DE SATUROMETRIA CONTINUA DE OXIGENO.

Dra. Mónica Morgues.

Conociendo las bases teóricas de la administración de oxígeno suplementario por tiempos prolongados, surge como imprescindible saber qué se considera normal en saturación de oxígeno en el recién nacido de término y prematuro.

Un niño sano aunque sea prematuro, debe ser capaz de saturar 96 % aún en sueño o en condiciones de agitación, respirando aire ambiental. Un prematuro normal, asintomático suele presentar eventos cardiorrespiratorios durante el sueño por su respiración irregular, que disminuyen al aportársele oxígeno suplementario. Faltan estudios que lleven a definir y recomendar cuando es necesario intervenir con oxigenoterapia en base a los eventos registrados.

Mucho se ha escrito y estudiado sobre la relación entre reflujo ácido y eventos de apnea, lo que hoy se sabe es que en la mayoría de los casos el reflujo del prematuro es moderadamente ácido y no se ha podido establecer una clara correlación temporal entre el reflujo y la apnea o cambios cardiorrespiratorios secundarios.

Que es normal o aceptable en una saturometría continua de un prematuro con o sin displasia?

Qué debemos tomar en cuenta del registro para emitir un diagnóstico de la situación registrada?

En nuestra experiencia, luego de analizar más de 600 saturometrías en prematuros sanos y con DBP, hemos llegado a la conclusión de que cada examen debe ser analizado en base a la situación específica del niño.

Pero aún así hemos aprendido que existen registros muy representativos que ayudan a definir una situación diagnóstica en particular.

Para hacer más didáctico este artículo, nos basaremos en casos clínicos ilustrativos.

Caso 1:

Camila Ramos, nacida el 30/01/2006 con 34 semanas y 1442 g. No requirió asistencia respiratoria al nacer y evolucionó sin problemas. A los 23 días de vida, (37+2 semanas de EGC) se realizó una saturometría continua con registro de 11 hr., en aire ambiental previo al alta.

Resultado: Saturación promedio 99 %, presentó 45 eventos de los cuales ninguno duró más de 20 segundos ni se acompañaron de bradicardia. El 1% del tiempo saturó entre 90 a 91%. No hubo tiempo con saturación < de 90%. La frecuencia cardiaca promedio fue de 144 por minuto.

NORMAL…………….. La imagen de éste registro es lo que se quiere recalcar en este análisis. La curva de saturación es plana, tranquila y casi todo el tiempo está pegada al borde superior (100%). Las líneas que caen como agujas tienen esa forma porque son situaciones fugaces y no ocasionan eventos cardiorrespiratorios. A pesar que se observa un salto compensatorio en la basal de frecuencia respiratoria, que puede coincidir con el paso de sueño a vigilia al ser despertada a esa hora para atenderla y alimentarla.

Camila tiene 37+2 semanas de EGC y coordina bien succión deglución, incluso del seno materno. No ha presentado apneas nunca y ha alcanzado los 2000 g. de peso.

Con este registro el neonatólogo puede quedarse tranquilo y darla de alta, con un argumento más objetivo de la estabilidad cardiorrespiratoria y asumir que esta niña tiene, aparentemente y hasta podemos investigar, la madurez respiratoria necesaria para enfrentar la vida en el hogar.

Caso 2

Valentina Donoso, nace el 12/01/2006 con 26 semanas y 912 g. Evolucionó con SDR por lo que requirió asistencia respiratoria con VM y Surfactante pulmonar. A los 50 días se realizó una saturometría continua (33+1 semanas de EGC) estando aún con oxigenoterapia (cánula nasal) y con diagnóstico de DBP recibiendo Furosemida oral. Se aporta el oxígeno necesario para mantener una saturación entre 92 a 94 %, como está recomendado e indicado por el médico tratante.

Resultado: Saturación promedio 93.4 %, presentó 172 eventos de los cuales varios duraron más de 20 segundos y no se asociaron con bradicardia. El 12.5% del tiempo saturó < 90%. La frecuencia cardiaca promedio fue de 162 por minuto.

Anormal…………….En este registro de 10 hr y 46 minutos, a pesar de tener una saturación promedio adecuada para un paciente con DBP recibiendo oxígeno suplementario, vemos que existe un tiempo excesivo de saturación bajo 90% que no es aceptable. La curva de saturación es irregular, ondulante y con períodos largos en un eje bajo y cercano al 90%. Las caídas ya no son en agujas sino que forman una muesca profunda en forma de V. Esta situación obliga a la niña a una adaptación fisiológica aumentando la basal de frecuencia cardiaca a 162 por minuto.

Valentina tiene 33+1 semanas de EGC y se alimenta por sonda. Muestra una incapacidad de mantener buenas saturaciones en forma estable durante el día. Con este registro estaría indicado aumentar el oxígeno suplementario y esperar madurez. Por otro lado no debemos olvidar descartar que esté cursando con anemia, infección respiratoria agregada, atelectasias, reapertura del DAP o con una crisis displásica, todas ellas situaciones que deberán ser tratados. El sólo aumento del oxígeno no recuperará a la niña, si es que existe patología agregada.

En el caso de Valentina existía una anemia moderada (Hematocrito=29% y hemoglobina de 8.1) pero siendo displásica y en ausencia de otra causa se decidió transfundir con GR, alcanzando un hematocrito de 38%. Se esperó que estuviera más cercana al alta y se repitió la saturometría a las 36+5 semanas de EGC, recibiendo 0.1 lt/min en cánula nasal y manteniendo un hematocrito aceptable de 34%.

Resultado: Saturación promedio 98.2%, presentó 206 eventos de los cuales 3 duraron más de 20 segundos y no se acompañaron de bradicardia. El 0.4% del tiempo saturó < 90%. Menos del 1% del tiempo saturó entre 90 a 91%. La frecuencia cardiaca promedio fue de 158 por minuto.

Mejorada……………. Claramente con la maduración y la corrección de sus patologías asociadas, Valentina logra presentar una curva plana, tranquila sin grandes variaciones en la basal o eje de la curva de saturación. Las caídas en la curva son fugaces y por ende en agujas. La basal en la curva de pulso es más baja sobrepasando la línea de 160 en algunos períodos cortos que probablemente se relacionan con el despertar para alimentarse y los tiempos de sueño tranquilo (ver los horarios). Con éste registro se decidió la suspensión lenta del oxígeno suplementario (un período intermedio de 12 a 24 horas con 0.05 lt/min). El control con saturometría, sin oxígeno en el momento del alta fue normal como se observa en el siguiente registro de ella:

Situaciones a tener en cuenta:

En el registro siguiente se observa cómo una alteración en la deglución es capaz de alterar el trazado y bajar el eje de saturación completo de un prematuro. En estos casos el entrenamiento con ejercicios fisiátricos para mejorar la deglución en general resuelven el problema en ausencia de daño neurológico. Mientras ello ocurre el problema queda resuelto reinstalando la sonda de alimentación.

Sonda Orogástrica

En este otro caso no solo existe un registro grueso y deshilachado, sino que además se observaron 2 episodios profundos y largos de desaturación con repercusión en la frecuencia cardiaca en relación clara a los momentos de alimentación. En este niño el problema no es respiratorio ya que logra mantener saturaciones normales.

10 días después de iniciada la terapia fisiátrica para corregir retraso en succión deglución y ya con 37+5 semanas de EGC, se obtuvo el siguiente registro:

El registro muestra ausencia de episodios profundos y prolongados, pero todavía requiere entrenamiento para mejorar la coordinación. Logra ya mantener saturaciones excelentes durante todo el registro. Permite el alta y no prolongar así innecesariamente la estadía intrahospitalaria.

En el caso siguiente se observa algo diferente ya que si bien la curva es tranquila y con buen promedio de saturaciones, sufre deterioro durante la alimentación, manteniendo una basal más baja de la esperada por tiempo prolongado y a lo menos un evento tuvo repercusión cardiaca. En este niño se estudió RGE con sonda de Ph gástrico y se obtuvo un registro compatible con RGE, por lo que se trató con medidas generales, Domperidona y Ranetidina.

Registro del 14/07/2006, sin tratamiento aún de RGE.

El siguiente registro fue realizado a los 123 días de vida y aún presentaba episodios en relación a la alimentación, en un registro en general bastante plano y tranquilo. Se decidió enviar el caso a gastroenterología y estudiarlo para eventual candidato a cirugía.

Espero que estos casos hayan servido para aclarar algunas dudas frente a las saturometrías.

Cualquier comentario o duda dirigirse a mmorgues@minsal.gov.cl