Estudio clínico de efectos analgésicos de sucrosa, glucosa y pacificadores en neonatos de término

• R Carbajal et als.   BMJ 1999; 319:1393-1397 

• 150 RNT sometidos a punción venosa. Aleatoriamente asignados a 6 grupos : Placebo ( 2 ml agua ), glucosa 30 % 2 ml, sacarosa 30 % 2 ml, chupete, sacarosa 30 % seguido de chupete

• El efecto analgésico de glucosa , sacarosa y chupete fueron clínicamente evidentes en RN. El uso de sacarosa y chupete fue mayor.

Post operatorio

• 1985 Anand primer estudio randomizado .

• Respuesta hormonal acentuada en RN sometidos a cirugía sin anestesia.

• RN siente dolor, incluso a edad gestacional precoz.

• Analgesia modula respuesta hormonal de stress.

• Evolución post operatoria mejor.

• Problema del efecto a largo plazo del dolor.

• Beneficios del tratamiento vs. efectos secundarios  o riesgos.

Efectos de la Intubación :

• Laringoscopía e intubación son factores nocivos que pueden provocar importante stress cardiovascular

• Reflejos de protección de vía aérea como tos, náusea, atoro y laringoespasmo

• Esto aumenta presión intra torácica disminuyendo retorno venoso de cabeza y cuello

• Esto sumado a aumento de PA eleva PIC

• Drogas de efecto anestésico disminuyen estos hechos.

• Premedication before intubation in UK neonatal units

• Simon Whyte, Ginny Birrell, Jonathan Wyllie

• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F38-F41 ( January )

Revisión sistemática :

• The effectiveness of premedication for endotracheal intubation in mechanically ventilated neonates. A systematic review.  

• Vibhuti Shah, MD, MRCP (UK) Arne Ohlsson, MD, MSc, FRCPC, FAAP

• Clinics in Perinatology  Volume 29 • Number 3 • September 2002, 535-554

          Tabla: Características de estudios randomizados controlados incluídos de premedicación pra intubación neonatal (basados en N°

                      pacientes) . 

Tabla: Características de estudios randomizados controlados incluídos de premedicación para

            intubación neonatal (basados en N° procedimientos de intubación). 

• Premedication for intubation in neonates   Diane M Attardi

• Division of Neonatology, Monmouth Medical Center, Long Branch, NJ 07740, USA

• Sedación / parálisis facilita intubación.

• ¿Efectos indeseables? ¿ Beneficios ? Corto plazo , Largo plazo

• ¿Que medicamentos?

• Desarrollo protocolos

• RN en Ventilación mecánica

  • Drogas :

    • Facilitar  adaptación

    • Técnicas ventilatorias, tecnología

    • Eficiencia de la ventilación

    • Evitar molestias :  Dolor, stress

• Ruth Guinsburg MD, PhD et als.

• Journal of Pediatrics  Volume 132 • Number 6 •  June 1998

• 22 RN pre ≦ 32 s. VM desde nacimiento. Edad 12 a 48 h

• 11 reciben 3 mcg / kg fentanilo. 11 placebo

• Estudio pre, 30 y 60 minutos : FC máxima y mínima, PA, gases art.

• Escalas de conducta ( video )

• Pre y 60 minutos : Cortisol, H. de crecimiento, lactato y glucosa

• Conclusión :

  • RNPre en primeros días de vida presentan reacciones de dolor o stress al estar en VM.

  • Esto se alivia con analgesia con opiáceo.

  • Debe estudiarse más su repercusión a largo plazo.

Outcome at 5-6 years of prematurely born children who received morphine as neonates

• Ruth MacGregor, David Evans, David Sugden, Terence Gaussen, Malcolm Levene

• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;79:F40-F43 ( July )

• 136 RN < 34 s. VM 1989-1992.  95 sobreviven

• 62 morfina, 33 no morfina (Aleatorio)

• 5 a 6 años 87 evaluados (Morfina 57 )

• Uso de morfina en el período neonatal para facilitar la VM parece no tener ningún efecto adverso en inteligencia, función motora o desarrollo conductual en estos niños a los 5 a 6 años.

Opioids for neonates receiving mechanical ventilation

• Bellù R, de Waal KA, Zanini R  

• Cochrane Nov 2004

• 13 estudios

• Variabilidad

• Dolor : Escalas mejor en grupo tratado

• Duración de VM : Sin efecto

• Mortalidad : Sin efecto

• Neuro desarrollo : Sin efecto

• DBP o EPC : Sin efecto

• Días para alimentación enteral : Más largo en tratados

• ECN : Sin diferencia

• HIC y LPV : Sin diferencia

• Conclusión:

  • Evidencia insuficiente para apoyar uso de opiaceos en VM.

  • Uso selectivo en base a juicio clínico.

Paralización

Neuromuscular paralysis for newborn infants receiving mechanical ventilation

• Cools F, Offringa M        Cochrane Febrero 2005

• Conclusión de los revisores  : 6 estudios

• En RN Pre ventilados con evidencia de respiración asincrónica la parálisis neuromuscular con  pancuronio parece tener efecto favorable en HIC y posiblemente en escape aéreo.

• Persisten dudas en el resultado a largo plazo tanto pulmonar como neurológico y acerca de la seguridad del pancuronio en uso prolongado en RN ventilados.  

• No hay evidencia de buena calidad sobre los efectos con otros neuro bloqueadores.

• Por lo tanto el uso rutinario de pancuronio u cualquier otro bloqueador en RN  ventilados no puede ser recomendado basado en evidencia actual.

Drogas

Atropina

• Anticolinérgico

• Uso ocasional en pre medicación para intubación

• 0,01 a 0,02  mg / kg EV

Opiáceos

• Analgesia, sedación , estabilidad hemodinámica, reversibilidad, experiencia

• Depresión respiratoria, descarga de histamina, aumento capacitancia venosa. Contracción muscular, disminución de motilidad intestinal, retención urinaria.

• Bolo o intermitente

• Infusión

• Tolerancia

• Dependencia

Paracetamol

• Analgésico y antipirético

• Metabolismo hepático. Riesgo sobredosis o terapia > 48 h

• Vida media 3 horas RNT, 5 horas Pre > 32 s, 11 horas en < 32 s

• Dosis oral : Carga 20 a 25 mg/kg.  Mantención 12 a 15 mg/kg

• Rectal : Carga 30 mg/kg. Mantención 12 a 18 mg/kg

Morfina

• μ agonista, uso amplio, droga standard

• Farmacocinética varía con edad

• Glucoronización hepática

• Excreción renal

• Bolo 50 a 200 mcg / kg  EV en 5 minutos. Efecto en 1 minuto con profundización en 5 a 10.

• Hipotensión riesgo teórico.

• Mayor experiencia en su uso.

• Infusión :

  • Dosis de carga 100 a 150 mcg / kg en 1 hora.                 

  • Luego 10 a 20 mcg / kg / hora. 

Fentanilo

• Lipofílico. Rápida llegada a SNC.

• Metabolismo hepático

• Eliminación retardada en flujo hepático lento o ↑presión intra abdominal

• Menor alteración motilidad intestinal que con morfina en administración similar.

• Bolo EV efecto rápido, que disminuye en 30 minutos por redistribución.

• 1 a 4 mcg / kg

• Laringo espasmo y rigidez torácica

• Infusión : 1 a 5 mcg / kg / hora

Destete

• Tolerancia

• Dependencia / Deprivación

• Duración : 1 semana

•    < 1 s. 25 a 50 % disminución diaria

•    > 1 s. 20 % día 1, luego 10 % cada 12 horas con monitorización cuidadosa.

• Uso de metadona facilita retiro.

Midazolam

• Benzodiacepina. Sedante exclusivo

• Amnesia en edades mayores

• Inicio rápido. Duración mayor en RN

• 0,05 a 0,15 mg / kg EV lento

• Mioclonías

• Depresión respiratoria e hipotensión ( narcóticos )

Hidrato de cloral

• Sedante hipnótico

• Uso corto plazo

• Excitación ocasional ( dolor )

• Glucoronidación y excreción renal ( TCE,TCA )

• 25 a 75 mg / kg dosis oral o rectal

Pancuronio

• Relajante muscular no depolarizante, antagonista de receptores colinérgicos.

• ↑ Acidosis, hipotermia, hipokalemia, aminoglucósidos, hepatopatía

• ↓ Alcalosis, epinefrina, hiperkalemia

• No es analgésico

• 0,1 mg / kg  EV

Vecuronio

• Similar a Pancuronio. Relajante no depolarizante antagonista de receptor colinérgico.

• Mayor estabilidad cardiovascular

• 0,1 mg / kg  EV