¿ Cuánto sabemos ?

Mayo 2007

¿ Cuánto sabemos de .....?

Dra. Mónica Morgues N

Coordinadora de la Comisión Nacional de Seguimiento de prematuros. MINSAL

Neonatóloga. Magíster en Salud Pública, Epidemiología. Profesora de U. de Chile.

¿ Cuánto sabemos hoy de ésta pregunta tan vieja ?        aún sin clara respuesta…

I.- ¿ Cuándo debemos clampear el cordón umbilical?

Alistair G.S. Philip, MD, FRCPE*. Saroj Saigal, MD, FRCPC 

Professor of Pediatrics, Division of Neonatal and Developmental Medicine, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA   Professor of Pediatrics, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada

NeoReviews Vol.5 Nº4  2004  e 142

Esta vieja pregunta merece que nos detengamos a meditar nuestras prácticas en ciertos niños.  

II.- "Low cerebral blood flow is a risk factor for severe intraventricular haemorrhage"

Judith H Meek, Lidia Tyszczuk, Clare E Elwell, J S Wyatt

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:F15–F18

La isquemia cerebral es un factor predisponente importante en el desarrollo de hemorragia cerebral severa.

El flujo cerebral estaba más comprometido en los niños que luego presentaron hemorragias cerebrales más graves .

III.- "Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants"

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J.

Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003248. Review

Se analizaron 7 estudios que cumplían con el criterio de inclusión para el metanálisis  ( 297 niños ) El tiempo de clampeo de cordón fue mayor a 30 segundos.

Los  estudios mostraron:

• un aumento del Hematocrito a las 4 horas de vida ( 134 niños) con una mejoría en 5,5 % ( IC 3,4 a 7,9 %) .

• menor número de transfusiones por anemia.

• mejor presión arterial media .

• menor incidencia de HIV.

Conclusiones:

• Postergar el clampeo del cordón a  30 – 120 segundos disminuyó la necesidad de transfusiones y la incidencia de HIV.

• No hubo en este estudio evidencias claras para otras ventajas a largo plazo.

IV.- "The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial "

José M Ceriani Cernadas et al.

Pediatrics 2006 ; 117 : e779 - e786

Sorprendentemente no es tan grande las diferencias entre los grupos.

 

 

 

El grupo cercano al minuto es el que presentó el mejor comportamiento para anemia y policitemia.

 

 

 

• En los niños de término , clampear el cordón a 1 o 3 min. resulta en un aumento del hematocrito venoso a las 6 horas, dentro de rangos fisiológicos y disminuye la incidencia de anemia neonatal.

• Por otro lado el postergar el clampeo hasta pasar el minuto de vida podría disminuir la anemia por déficit de Hierro en el primer año de vida, especialmente en poblaciones en riesgo. Este análisis está aún en investigación.

Al diferir el clampeo se obtuvo menor incidencia global de HIV.

• La mayoría de ellas ocurrieron en los < de 28 semanas. 47%

• Esto se debería al paso de mayor volumen mejorando la PA y la estabilidad  hemodinámica. Sobre todo el prematuro sería más susceptible al déficit de volumen con clampeo precoz y por ello el mayor impacto.

• Al nacer el gasto cardíaco aumenta de 8%  a  45 %, por lo que si existe un déficit de volumen se produce una hipoperfusión relativa con hipotensión de algunos organos. Esto podría alterar la autoregulación del flujo cerebral y aumentar el riesgo de sangramiento o infartos.

• Varios autores han observado una reducción del flujo cerebral previo al evento hemorrágico en prematuros.

• El mismo fenómeno podría aumentar el riesgo de NEC.

Al diferir el clampeo se obtuvo menor  incidencia de Sepsis tardía.

• La cantidad de células progenitoras  totipotenciales de sangre de cordón estarían en relación al volumen transfundido al nacer, por lo que si es bajo quedaría mas expuesto a infecciones.

   

Conclusiones  :

• Postergar el clampeo ocasionaría un pequeño aumento en volumen y Hematocrito en el prematuro ayudándolo a estabilizarse hemodinamicamente y a un mejor flujo cerebral, autorregularse y brindar mejor oxigenación a los tejidos vulnerables previniendo la isquemia y posterior sangramiento. Entregaría mayor concentración de “ Stem cells” para establecer una mejor inmunocompetencia.

• Lo valioso de esta investigación es que demostraron que bastaría con postergar a 30 o 45 segundos el clampeo del cordón umbilical para contribuir a mejorar el pronóstico de los prematuros de extremo bajo peso.

• Una simple medida muy fácil de aplicar impactaría sobre la HIV y la Sepsis Tardía, ambas frecuentes causas de muerte o que ensombrecen el pronóstico.

VI.- "Delayed Cord Clamping in Preterm Infants"

Alistair G.S. Philip

Pediatrics 2006;117;1434-1435

Estudios adicionales, que merecen ser realizados, pueden proporcionar evidencia precisa de sus ventajas. Mientras tanto, las ventajas potenciales del clampeo retrasado de cordón sugieren que los neonatólogos recomienden a los obstetras que difieran el clampeo de cordón por un corto tiempo después del parto. La sugerencia previa de "esperar un minuto" , un largo tiempo cuando uno está contando los segundos, puede resultar en que los cordones sean clampeados entre los 30 y 45 segundos,  lo cual probablemente permite que ocurra una transfusión placentaria, especialmente si el niño ha iniciado la respiración.