Sistemas sensoriales e Intervención Kinésica Neonatal 1
Mayo 2007
Sistemas sensoriales e Intervención kinésica neonatal: aspectos básicos.
Objetivos:
Dar a conocer elementos básicos teóricos para la Intervención Kinésica Neonatal en el aspecto sensoriomotor.
Generar criterios comunes de intervención
Generar un espacio de desarrollo, análisis y discusión de intervenciones específicas.
Rodolfo A. Bastías Lemp 1,2 rodolfobastias@yahoo.com
Begonha A. Pereyra Escoda 1 bpereirae@gmail.com
1 Servicio Neonatología, Hospital Luis Tisné B., Santiago, Chile.
2 Assistant, Therapy West, Los Angeles, CA, USA.
El Aparato Vestibular está localizado en el oído interno y responde a los movimientos en el espacio y efectos de gravedad. Es importante para el balance, el movimiento del cuerpo e incluso influye en la sensación de bienestar. Todo esto lo realiza gracias a sus múltiples funciones, entre las que podemos mencionar su efecto sobre la musculatura antigravitatoria a través del tono muscular, y la estabilización del campo visual en respuesta al movimiento de la cabeza.
El Sistema Vestibular, trabaja íntimamente en conjunto con el sistema visual y propioceptivo, de modo que sus funciones están interrelacionadas. Punto importante a considerar al momento de realizar cualquier tipo de intervención en un neonato.
Funcionamiento
Es fundamental conocer como actúa el Sistema Vestibular. Básicamente está conformado por dos sub-sistemas: Periférico y Central.
El Sistema Vestibular Periférico, localizado en el oído interno, es sensible a la aceleración de la cabeza, efecto de la gravedad y vibración.
Este sistema incluye:
Canales Semicirculares
Otolítico (Utrículo y Sáculo)
Los receptores del Sistema Vestibular (células ciliadas) están localizados en estas estructuras, tanto en el órgano otolítico como en la base de los Canales Semicirculares.
Los órganos otolíticos son los principales responsables de la función estática. La información procesada por estos receptores es usada para detectar la posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio, y para el control postural. Los canales semicirculares son el componente dinámico del Sistema Vestibular. Estas estructuras responden al movimiento de la cabeza en el espacio.
Con respecto a las implicancias funcionales, cualquier posición de la cabeza resultaría en la estimulación de alguna combinación de las células ciliadas receptoras. Los canales semicirculares y los órganos del otolito trabajan juntos para la percepción adecuada de la posición y movimiento del cuerpo en el espacio, proveyendo un punto de referencia para la orientación espacial. Son muy importantes con respecto al desplazamiento y la relación con la fuerza de gravedad.
En el Sistema Vestibular Central su procesamiento se focaliza en el Sistema Nervioso Central y corresponde a un sistema multimodal. Trabaja íntimamente con el sistema visual y propioceptivo, como por ejemplo, los inputs propioceptivos pueden inhibir la actividad en el Núcleo Vestibular. Tiene conexiones con el Cerebelo, Sistema Reticular y Sistema Nervioso Autónomo, y sus funciones no pueden ser completamente aisladas.
Dentro de éstas podemos encontrar: Conciencia de la posición del cuerpo con respecto a la fuerza de gravedad, postura y equilibrio, reacciones de equilibrio y enderezamiento de cabeza, tono muscular antigravitatorio, campo visual estable, seguridad física y emocional.
Desarrollo
En el útero, el feto esta suspendido en un fluido, expuesto a oscilaciones iniciadas por él y su madre. Estos movimientos disminuyen a medida que se llega al momento del parto por la reducción de espacio.
Además, es sabido que muchos patrones reflejos están mediados por los sistemas sensoriales vestibular, visual y/o propiocepción. Entre ellos encontramos: Reflejo de Moro, Enderezamiento laberíntico (cabeza), Reflejo de Landau, Reflejo tónico Cervical Simétrico, Reflejo ojos de muñeca,
Existen muchos acontecimientos importantes durante el desarrollo, algunos de ellos son:
21 semanas: El sistema vestibular es funcional. Comienza la mielinización influenciada por la fuerza de gravedad.
23-24 semanas: El Reflejo Moro (respuesta movimiento cabeza) es mínima. El Cerebelo comienza a mielinizarse y se conecta con el sistema vestibular.
30 semanas: El Reflejo Moro es completa.
Recién Nacido de Término: Al rotar la cabeza, los ojos siguen el sentido del movimiento, y los ojos realizan oscilaciones brevemente (Nistagmus Post Rotatorio). El movimiento influencia al sistema de estado, en otras palabras, los movimientos suaves y rítmicos provocan calma; y los movimientos rápidos, arrítmicos aumentan el nivel de alerta.
Tenemos que considerar esta información durante el proceso de evaluación y razonamiento clínico, ya que estos aspectos nos entregan claves para la mejor comprensión de la interacción que realiza el neonato con el medio, en relación directa con su condición clínica.
Características generales en neonatos hospitalizados
Los neonatos hospitalizados tienen limitadas sus oportunidades de estimulación vestibular gentil y rítmica.
La experiencia de movimiento para el neonato es a menudo repentina e impredecible.
El frágil Sistema Vestibular neonatal es fácilmente sobrecargado. El movimiento repentino no controlado puede tener efectos disrruptivos severos y prolongados sobre el sistema nervioso autónomo del niño.
El miedo al movimiento a través del espacio evaluado en niños pre-escolares (conocido como “Gravitational Anxiety”) es común en aquellos con antecedentes de haber sido recién nacido de pretérmino. Otras, que se relacionan con antecedente similar son Aversión al Movimiento, Defensividad Tactil, etc.
Intervención neonatal
Intervención general
Durante toda la intervención debemos observar constantemente al niño para asegurarnos de su condición de estabilidad (previamente evaluada) y de que esté tolerando el input sensorial.
Es fundamental preparar al niño para los cambios de posición. Conténgalo para que sus extremidades no se queden atrás durante el movimiento de todo el cuerpo. Asegúrese de que su cabeza sea apoyada y que esté en línea con su cuerpo (si se encuentra en decúbito supino). Posiciónelo suavemente.
El niño debe sentirse siempre contenido (con las manos del terapeuta y/o cobertores) durante el cambio de posición hacia la posición decúbito lateral. Coger al niño cuando esté en esa posición en la incubadora (o cuna) o cuando esté apoyado en el antebrazo del cuidador (como resultado de la maniobra del giro hacia el decúbito lateral) manteniendo el alineamiento de su cabeza. El llevarlo a una posición de lado previo a tomarlo en brazos puede ayudar a disminuir las respuestas de estrés, además que evita el realizar giros completos de posición prona a supina, o viceversa.
Una vez en brazos, mantenerlo cerca del cuerpo y mecerlo suavemente. Ejemplo: caminando o balanceándose suavemente de un pie al otro mientras los sostiene; también se puede usar silla de mecer.
Bebés estables pueden disfrutar el paseo en brazos o el ponerlos sobre las rodillas del cuidador, sentado (ver imagen)
Es importante coordinar el trabajo de todo el Equipo de Salud para evitar cambios de posición innecesarios en los procedimientos que son consecutivos.
Intervención específica
Asegúrese de que el niño tenga oportunidades apropiadas para tener experiencias de movimientos y evite aquellos que induzcan reacciones de estrés. Nuestro principal objetivo como terapeutas es velar por una adecuada estabilidad fisiológica del neonato y promover su adecuado desarrollo.
Por ello, nuestra primera mirada al respecto de cómo abordar kinésicamente al neonato, es reconociendo sus capacidades de confort y que pueden ser extraídas, entre mucha y gran variedad de información a través de su comportamiento, conducta y una serie de análisis conocidos.
Debemos considerar que el niño puede presentar intolerancias a nuevas experiencias de movimiento y esto aumenta al no sentirse contenidos. Es necesario, además, la entrega de estímulos propioceptivos y de tacto profundo en el momento que al niño se le realice cualquier tipo de intervención, principalmente si ésta contiene elementos de estímulos vestibulares.
Teóricamente, la poca tolerancia a nuevas experiencias de movimiento puede deberse a una pobre modulación del input vestibular o propioceptivo, o a que el sistema se encuentra sobrepasado para sus reales capacidades. En sistemas nerviosos tan inmaduros es difícil precisarlo con exactitud, por ello es importante generar un adecuado vínculo físico, término que considera contención firme, movimientos cautelosos y todo tipo de acciones que eviten generar experiencias no gratas para el bebé y trabajar hacia las reales capacidades de Respuesta Adaptativa del neonato.
La contención es el elemento fundamental en la vida del neonato (durante el descanso, la alimentación, etc.) y también lo será durante todo el tiempo que se esté interviniendo, por eso es importante darle un adecuado soporte físico, por ejemplo, a través de nuestras manos, antebrazos, brazos, manta, propio cuerpo, nidos, bendy bumper, snuggle-up, pañales, etc.; en fin, todo lo que nos colabore hacia el bienestar del niño.
Snuggle - Up (Nido)
Bendy Bumper
Nunca olvidar que todo cambio de movimiento en el espacio debe generarse de acuerdo a la tolerancia del neonato. Sugerimos no entregar todo tipo de movimiento a la vez, por ende analizar recursivamente cada tipo input vestibular durante y en cada intervención. Esto depende exclusivamente del estado clínico actual de cada niño, su edad y capacidad de Respuesta Adaptativa demostrada.
Si en el análisis de cómo abordaremos al neonato encontramos que la intervención terapéutica abarca aspectos vestibulares, entonces primordial será la posición inicial del cuerpo y planeamiento de nuestro abordaje, y la elección del input, ya sea movimiento angular o lineal, velocidad y aceleración, y tipo y frecuencia de cambio a realizar.
Para esto último, el análisis de Respuesta Adaptativa que el niño vaya demostrando durante todo el transcurso de la intervención será el fundamento de nuestro accionar a corto plazo, y a mediano y largo plazo lo será el efecto sobre su desarrollo y su interacción con el medio.
¿Qué hacer cuando existen signos autonómicos no deseables?
Cuando durante la intervención aparecen síntomas autonómicos no deseables (ruborización, palidez, taquipnea, apneas, taqui o bradicardia, entre otros) los cuales pueden ser inmediatos o paulatinos, lo primero es detenerse en lo que se está haciendo, y asegurarse que los parámetros fisiológicos vuelvan a estar estables, manteniendo siempre una adecuada contención.
Lentamente re-posicionarlo en la incubadora o cuna, y observarlo hasta estar seguro de la estabilidad clínica del neonato.
Analizar una y otra vez, minuciosamente el por qué de esta aparición de signos y considerar este evento para futuras intervenciones.
No es el objetivo de este documento reforzar que elementos negativos pueden afectar un adecuado desarrollo del neonato, pero tampoco queremos que se obvie que cualquier intervención que realicemos sobre este tipo de pacientes estaría exenta de dificultades.
En estos tiempos, debe ser claro que Estimulación Vestibular no es lo mismo que una Intervención basada en Integración Sensorial, y que cualquier acción que se realice sobre el neonato debe considerar un serio razonamiento clínico con aspectos basados en evidencias científicas.
Sabemos que la tolerancia a los movimientos por parte del neonato producto de intervenciones adecuadas traerá consigo una serie de secuencias positivas sobre el desarrollo éste y no solo esto, si no que además tendrá influencia sobre los cuidados en pro del desarrollo de cada ente en particular, y como elemento fundamental una fuerte repercusión social, ya sea en la optimización de un adecuado apego como en un hermoso incentivo familiar.
Si logramos adecuadas intervenciones y logramos traspasar un buen papel activo a los padres, de seguro que ésta ayudará en la visión paternal de identificación y promoción de un adecuado desarrollo por parte de su hijo(a).
Referencias
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