Neonatos y Cocaína
Mayo 2007
Recién Nacidos expuestos a pasta base de cocaína antes de nacer. Experiencia en Neonatología , Hospital de Iquique.
Dra. Evelyn Born Muller
Pediatra, Unidad de Neonatología, Hospital “E.Torres Galdamez”, Iquique - Chile
.....Un problema de todos…
Desde que a mediados de los años 80 se iniciara en Estados Unidos la epidemia de la forma fumable, barata y fuertemente adictiva de la cocaína, tenemos niños expuestos a la droga antes de nacer. Ha alcanzado en Norteamérica proporciones epidémicas, y a pesar de todos los cambios demográficos en Estados Unidos, la prevalencia del uso de cocaína prenatal sigue siendo un 6% de todos los nacimientos, más de 350.000 niños cada año.
En Chile, el consumo de drogas ilícitas se mantiene, en el último estudio nacional de consumo de drogas realizado por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE) año 2004, muestra para la Primera Región la tasa de consumo de pasta base más alta del país, con una prevalencia de 2,49%, y en 147.561 mujeres de 12 a 64 años de esta región nortina una prevalencia de 1,19%, siendo mayor en edades fértiles. El informe anual de la Dirección de Seguridad Pública e Informaciones, dependiente del Ministerio del Interior, describe el narcotráfico en nuestro país como “en expansión”, confirmado principalmente por el mayor nivel de incautación de droga y por los detenidos por Ley de Drogas (más del 50% del total de reos). Chile, por su situación geográfica, se le atribuye la categoría de “país corredor, pasillo o puente” entre los países productores Perú, Bolivia y Colombia, quedando en una situación muy propicia para el desarrollo del tráfico interno, especialmente la Primera Región, principal vía de ingreso de la droga al país.
….De un costo enorme…
Elevados recursos en salud se destinan para los hijos de embarazadas consumidoras de pasta base de cocaína, atribuidos a hospitalizaciones frecuentes y prolongadas, por razones médicas y sociales, en unidades complejas por mayor morbilidad, incluyendo bajos pesos al nacer, prematuridad, malformaciones, infecciones, etc, pudiendo llegar a ser 10 veces mayor que el grupo no expuesto. En Chile, el año 2002, la Dra. María Mena R. y su grupo de profesionales en el Servicio de Salud Metropolitano Sur-Oriente, Hospital Sótero del Río, publicaron en la Rev. Médica de Chile los altos gastos en salud ocasionados por el menor expuesto a pasta base en hospitalización y seguimiento ambulatorio, poniendo énfasis en un programa preventivo para favorecer la relación costo-utilidad.
….Nuestra experiencia local…
En Iquique, la primera vez que abordamos el problema fue el año 1994, en que estudiamos 163 mujeres que ingresaron a trabajo de parto, en forma consecutiva a la Maternidad del Hospital Regional de Iquique, que correspondía al 5% del total de partos anual, y mediante inmunoanálisis enzimático en muestra de orina, EMIT ®, pezquisamos el principal metabolito de la cocaína, benzoilecgonina, en el 6,7 % de las muestras. La muestra era pequeña, pero el cuadro de doble entrada para medir riesgo relativo identificó a los niños expuestos a cocaína a ser bajo peso y prematuros.
Pensando en que los problemas de estos niños no termina con el nacimiento, porque están más expuestos a abuso y negligencias en su atención, los seguimos el primer año de vida, comparándolos con un número similar de niños del grupo no expuesto a droga en útero y agregamos un tercer grupo que serían hijos de madres con antecedente de consumo que debieron hospitalizarse por ello, pero sin confirmación del screening urinario. Los que tenían screening (+) iban por una curva pondoestatural en forma paralela pero inferior que los con screening(-), y los con antecedente de droga pero sin confirmación biológica, que eran los más comprometidos antropométricamente, fueron recuperándose más rápido, sobre todo perímetro craneano.
Nosotros, en ese momento, lo atribuimos al cuidado de salud y nutricional en ese grupo por parte de sus madres colocadoras o sustitutas, mientras que el grupo de niños con screening urinario positivo habían quedado al cuidado de su madre consumidora, con insuficientes controles de salud y hospitalizaciones frecuentes. Así, nos resultó fácil concluir que lo importante era buscar estrategias de pesquisa y rehabilitación en las embarazadas porque los riesgos disminuían al embarcar a la madre en cuidados prenatales, pero hoy en día sabemos que no es un problema tan simple, porque entre otras razones, son embarazadas que ni siquiera se controlan (tampoco a sus hijos), llegan o las traen en trabajo de parto, y esta es muchas veces la única oportunidad de saber de ellas e ingresarla a un sistema que debería ser capaz de sacarlas de este círculo hijos expuestos a drogas, otro embarazo y más hijos expuestos.
….Seguimos intentando conocer nuestra realidad…
Posteriormente, realizamos un estudio prospectivo de cohorte entre diciembre de 1998 a enero de 1999, también en la maternidad del Hospital de Iquique, en que ingresaron los recién nacidos vivos de todas las mujeres hasta completar 250, cifra que correspondía a 7% de los partos anuales. A estos niños se les midió metabolitos de cocaína en las primeras muestras de meconio después de nacer, usando inmunofluorescencia polarizada y confirmación con espectrocromatografía de gas y espectrofotometría de masa, método implementado, sugerido y hecho por la United Status Drugs Testing Laboratorios en Chigaco, Illinois, por su alta sensibilidad y especificidad. Obtuvimos un 2% de muestras positivas, cifra que era similar al porcentaje de los ingresos a nuestra unidad de neonatología que tienen el antecedente de abuso a droga, aportado por la madre o parientes cercanos.
Actualmente no tenemos la posibilidad de usar marcadores biológicos para observar exposición a cocaína en embarazo, por su alto costo. Pero hemos aprendido a reconocer las mamás que consumen pasta base, porque tienen características que se repiten; no se controlan, sus parejas usan drogas, ellas fuman tabaco, viven en algunos sectores de la ciudad y muchas tienen un pasado de abuso de drogas o alcohol. Otros indicadores de uso de coca en embarazo, descritos en la literatura son: parto prematuro o desprendimiento de placenta, mortinato o con anomalías físicas, frecuentes cambios de residencia y empleo, antecedente de cárcel, violencia familiar y colocación familiar o tuición de otro hijo.
Durante los últimos 5 años, corresponden a un 3,5 a 5% de nuestras hospitalizaciones en Recién Nacidos, de los cuales más de un 60% son bajo peso para la edad gestacional, un 26% prematuros y un 28% con sospecha o confirmación de lués congénita. De nuestros prematuros del seguimiento, menores de 1500 g y/o 32 semanas, representan el 10%. Son los que se van a colocación familiar y posteriormente adopción.
….Los riesgos de la exposición…
La cocaína, usada en el embarazo, aumenta el riesgo de mortalidad materna, independiente de otras variables como el control prenatal, el manejo médico, la nutrición o la exposición a violencia, que si afectaría la morbimortalidad fetal o neonatal. La cocaína al interferir con la recaptación de norepinefrina, entre otros, en las terminales presinápticas de los nervios adrenérgicos, aumenta los niveles de catecolaminas, con la consecuente vasocontricción, hipertensión y taquicardia, que puede producir arritmias cardíacas, isquemias y accidentes hemorrágicos subaracnoideos e intracerebrales, desprendimiento de placenta, rotura uterina y hepática, un estado convulsivo, paro y muerte en la madre y disminución del flujo uterino e hipoxia fetal. Y con cualquier dosis. Su forma molecular es de bajo peso y es hidro y lipofílica, lo que permite alcanzar altos niveles en placenta y l. amniótico que provee al feto de la droga, cuando bajan los niveles sanguíneos en la madre, y su paso por la barrera hemato –encefálica permite concentraciones cerebrales cuatro veces mayor a las séricas, dejando la posibilidad de ser el órgano más dañado.
….Los marcadores biológicos…
La cocaína es metabolizada por colinesterasas hepáticas y séricas formando metabolitos inactivos que se excretan por la orina, donde pueden ser detectados. Pero como la vida media es corta, estos metabolitos son detectados en orina hasta pocos días posterior a la exposición. Por eso la urgente necesidad de un marcador que permanezca positivo semanas o meses después de la exposición a la droga y refleje la cuantía de la exposición. En ese sentido existen los análisis de metabolitos en meconio y pelo del neonato, ambos con ventajas y desventajas, en el caso del meconio debe obtenerse la muestra antes de dos días del nacimiento y detecta exposición a la droga en el segundo trimestre del embarazo, y en el caso de pelo neonatal como crece en el tercer trimestre refleja consumo en el último trimestre pero puede estar positiva aún hasta tres meses después del nacimiento.
Todos los métodos de laboratorio de identificación tienen muchos falsos positivos, además del alto costo. Las investigaciones en el extranjero están de acuerdo que la máxima identificación de las usuarias se consigue con la historia detallada de un entrevistador con experiencia, información de familiares o antecedentes aportados por instituciones que han tratado a la madre o albergado a los menores. Y eso es lo que debemos hacer en atención primaria y maternidades de nuestro país.
….Las consecuencias de la drogadicción embriofetal…
Muchos son los estudios que han identificado la relación entre exposición prenatal a pasta base cocaína y prematurez, bajo peso, anormalidades neurológicas, congénitas de otros sistemas y efectos en el desarrollo posterior tanto en la esfera cognitiva, motora, lenguaje y conducta. En relación a los parámetros de crecimiento, bajos al nacer, especialmente peso y perímetro craneano, los trabajos presentan datos no totalmente concluyentes porque es difícil controlar otras variables como la exposición a tabaco y alcohol a la que también se ven expuestos, al momento y cantidad de la exposición, el control del embarazo, la nutrición fetal, las infecciones intrauterinas, etc. Lo mismo sucede con otros hallazgos como anormalidades congénitas de ojos, auditivas, genitourinarios, cardíacas y neurológicas, en que es difícil aislar el factor prenatal único de pasta base.
Todo el impacto de la drogadicción prenatal es de consecuencias aún no bien dilucidadas. Algunos autores hablan de un daño secuelar a largo plazo, irreversible, que predispone a nuevas adicciones y con un costo médico, económico y social enorme, pero otros investigadores en forma más optimista concluyen en sus trabajos que una reducción del consumo en programas preventivos, mejora el crecimiento pondoestatural y los resultados negativos en el binomio madre e hijo.
….Y el síndrome de abstinencia…
Aunque los neonatos “adictos” a la cocaína no presentan el clásico síndrome de abstinencia de los opiáceos, sí muestran dificultad en conciliar el sueño, temblores, incapacidad para ser consolados, irritabilidad, mala tolerancia alimentaria o succión excesiva, diarrea, hipertonía de extremidades inferiores o movimientos distónicos. Estos síntomas son transitorios, pueden durar una semana o un poco más y raramente requieren de tratamiento farmacológico. En la práctica parece menor “el síndrome de privación” y lo hemos atribuido a que el típico “mono” está confeccionado con una serie de otras sustancias, basuras, además de la pasta base, para abaratar el costo. Por lo mismo hemos dejado de usar las típicas tablas de valoración y tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal, que están en cualquier manual de cuidados neonatales, para decidir intervención farmacológica, y sólo disminuimos los estímulos al mínimo, los contenemos con ropa apropiada y los acurrucamos cuando es necesario. Hay algunos trabajos interesantes de enfermería sobre el beneficio del masaje en esta población de neonatos, los mismos usados en los prematuros y que les ha servido para disminuir el stress, aumentar la ganancia ponderal y mejorar la función motora.
….Es un tema de enorme magnitud…
El consumo de pasta base en embarazadas es un problema de salud pública que debe despertar mayor interés en el equipo de salud y autoridades del sector. La prevalencia de un 2 % en embarazadas, usuarias del Hospital de Iquique, está subestimada porque la prueba de laboratorio más sensible puede omitir casos de uso infrecuente, pequeña cantidad o precozmente en el embarazo, como nos pasó con mamás que afirmaron haber consumido y la muestra de meconio salió negativo para los metabolitos de cocaína. Esto significa para nosotros un mínimo de 60 niños al año, con alto riesgo de morbimortalidad pre y postnatal, abandono y negligencia en su cuidado posterior como comprobamos al seguirlos el primer año de vida, y secuelas a largo plazo que aún no se han podido determinar. O sea una cantidad de pacientes que sobrepasa en número a niños con patologías comunes en que el estado gasta enorme sumas de dinero y esfuerzos.
….Nuestra obligación como equipo de salud…
Todos están de acuerdo en que la prevención en salud es la mejor intervención. Debe plantearse rutinariamente el abuso de sustancias en las mujeres de edad fértil. Pero para eso el personal de salud debe estar en conocimiento de la drogadicción materna, como enfermedad crónica, de las características del estilo de vida de las mujeres que consumen pasta base, de los programas anti drogas y de los servicios locales que trabajan en prevenir o tratar en forma hospitalizada o ambulatoria.
Pesquisar en control prenatal, educar y aconsejar, tanto a la paciente como familiares, para reducir el consumo, sobre todo el poli consumo (tabaco, alcohol) que acentúa la sintomatología y disminuye las posibilidades de finalizar el embarazo sin complicaciones. Con material audiovisual y/o escrito, con visitas domiciliarias que velen por el cumplimiento de los controles, con incorporación a instituciones o grupos de autoayuda, y todo lo que pueda colaborar según la disponibilidad local. Esto que no es complicado y que va con nuestra tarea en salud no siempre se da, como lo muestran algunos trabajos extranjeros; en una población de más de 8000 embarazadas, un porcentaje importante no recibió consejo ni asesoría sobre uso de tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Otro trabajo muestra que los médicos no se enteraron del abuso de sustancias en el 45% de sus pacientes.
Estar atento a la que no se controla y llega de parto. Muchas de estas madres no acuden a los servicios de salud, por eso el trabajo de parto es muchas veces la única oportunidad de saber de ellas e ingresarlas a un sistema que las ayude a no exponer otro hijo a droga. Para eso debe haber una normativa o política en los servicios de maternidad de contracepción mientras no se compruebe rehabilitación. No puede ser que una mujer que por tercera, cuarta o quinta vez la traigan los carabineros porque vaga por la vía pública hasta el final de su embarazo, sin domicilio, y resistente a los intentos de rehabilitación, pase por la maternidad sin tomarse ninguna medida de anticoncepción a futuro. ¿Quién vela por los derechos de los hijos que trae en esas condiciones? ¿Por los de las abuelas que al final de sus vidas deben hacerse cargo de nietos, muchas veces enfermos?
Otro aporte del equipo de salud es el seguimiento de madres e hijos, en red, con asistencia social, consultorios primarios y de especialidades. Idealmente colocar un logo especial en el carné de control (como los prematuros extremos), no para estigmatizarlos sino para facilitar sus controles. Ocupar guías para el cuidado y manejo de estos niños durante los primeros años. Confeccionarlas localmente incluyendo identificación de la exposición, historia social, complicaciones en el embarazo y periodo neonatal, su crecimiento pondoestatural, educación, screening sensorial, revisión de órganos más afectados, evaluación neurológica inicial al nacer y en sus controles posteriores, y su desarrollo lingüístico, cognitivo, motor y de conducta, lo que va ayudar a mantenerlo controlado, pesquisar posibles secuelas y aumentar nuestros conocimientos en los numerosos trastornos de salud que arriesga la descendencia de las madres consumidoras de pasta base de cocaína.
Lecturas recomendadas:
Drogadicción embriofetal por abuso de pasta base de cocaína durante el embarazo. Dra María Mena R, Patricia Navarrete M, Sergio Corvalán V, Paula Bedregal G. Rev. Méd. Chile 2000 v.128 : 1093-1100.
Gastos en salud de hijos de consumidoras de pasta base de coca. Dra. María Mena R, Sergio Corvalán V, Paula Bedregal G. Rev. Méd. Chile 2002 v.130: 1241-1248.
The impact of neonatal cocaine use on maternal characteristics and neonatal outcomes. D. Ogunyemi and G.E.Hernández-Loera. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2004; 15: 253-259.
Association between patterns of maternal substance use and infant birth weight, length, and head circumference. Seetha Shankaran et al. Pediatrics 2004; 114; 226-234.
Comparison of meconium and neonatal hair analysis for detection of gestacional exposure to drugs of abuse. B Bar-Oz, J Klein, T Karaskov, G Koren. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88; F98-F100.
Mortality risk associated with perinatal drug and alcohol use in California. Ellen L.Wolfe et al. Journal of Perinatology 2005; 25: 93-100.
Follow-up of infants prenatally exposed to cocaine. Casandra Schiller y Pat Jackson Allen. Pediatric Nursing/ September- October 2005/Vol.31/Nº5.
Relative ability of biologic specimens and interviews to detect prenatal cocaine use. Eyler FD, et al. Neurotoxicol Teratol. 2005 Jul-Aug; 27 (4): 677-87.
Low birth weight and preterm births: etiologic fraction attributable to prenatal drug exposure. Bada HS, et al. J Perinatol. 2005 Oct; 25 (10) : 631-7.
Infant massage as a component of development care: past, present and future. Mainous RO. Holist Nurs Pract. 2002 Oct; 16 (5): 1-7.
Cocaína y Embarazo. Screening urinario. Born, E. Muñoz, C. Cortez, W. Troncoso, J. Presentado en el XX Congreso Nacional de Pediatría, en Concepción el 16 al 19 de Noviembre de 1994.
Un año de seguimiento a hijos expuestos a cocaína en embarazo. Born, E. Muñoz, C. Presentado en el XXXVI Congreso Chileno de Pediatría en Termas de Puyehue, 8 al 11 de Noviembre de 1995.
Estudio de cocaína en meconio de recién nacido. González, O. Born, E. Jara, X. Romero, D. Presentado en el XXXIX Congreso Chileno de Pediatría en Iquique, 16 al 19 de Noviembre de 1999.