Displasia broncopulmonar
Noviembre 2005
Volúmenes pulmonares en niños con leve a moderada displasia broncopulmonar.
Anne Greenough ; Gabriel Dimitriou ; Ravindra Y. Bhat ; Simon Broughton ; Simon Hannam ; Gerrard F. Rafferty Jaana A. Leipala
Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, Guy’s, King’s and St Thomas’ School of Medicine, King’s College London, London, UK
Eur J Pediatr (2005) 164: 583–586
Traducción libre : Dr Gerardo Flores H Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile
List of abbreviations BPD: Bronchopulmonary dysplasia ; CPAP: Continuous positive airway pressure ; FRC: Functional residual capacity; PMA: Postmenstrual age
Introducción
La displasia broncopulmonar (DBP) es un outcome adverso importante del cuidado intensivo neonatal, particularmente entre los niños nacidos muy prematuramente [ 10 ]. Los niños afectados pueden ser oxígeno dependientes por muchos meses e incluso requerir oxígeno suplementario domiciliario[ 6 ]. Antes del advenimiento del uso rutinario de esteroides prenatales y surfactante postnatal, el examen anatomopatológico de los niños que fallecían de DBP mostraba cambios fibroproliferativos crónicos, con áreas de enfisema que frecuentemente coalecen en áreas quísticas grandes, rodeadas por áreas del atelectasis. Los niños que fallecían con DBP severa tenían una reducción marcada en el número de alvéolos y capilares, con una reducción en área de superficie de intercambio gaseoso [ 8, 15 ].
Hoy en día, los niños que son dependientes vrónicos de oxígeno son descritos como sufriendo de la "nueva DBP" . Los pocos reportes anatomopatológicos de la enfermedad destacan un cuadro muy diverso; con dilatación de las estructuras de intercambio gaseoso distales , alveolarización disminuída, injuria mínima de vía aérea pequeña, inflamación y fibrosis menos prominente y lecho vascular normal [ 5, 8 ].
En forma similar , las anormalías pulmonares principales en babuinos pretérmino y corderos ventilados y expuestos a oxígeno eran conductos alveolares dilatados, alveolarización disminuída [ 2 ] y área de superficie pulmonar interna total disminuída [ 3 ].
En consecuencia, se ha propuesto que la "nueva displasia" no es el paradigma de injuria/reparación de la DBP tradicional, sino una secuencia de maldesarrollo resultante de interferencia/interrupción del desarrollo normal, el cual sirve como señal para la maduración terminal y alveolarización de los pulmones de los niños muy prematuros [ 9 ].
De esos hallazgos [ 2, 5, 8 ], sería predecible que los sobrevivientes de la nueva DBP tengan bajos volúmenes pulmonares . El objetivo de este estudio era probar esa hipótesis comparando los volúmenes pulmonares de los niños que se habían recuperado de leve a moderada DBP con aquellos de los niños que no desarrollaron DBP.
Métodos
Se analizaron los resultados de las mediciones del volumen pulmonar hechas en niños nacidos nacidos a ó antes de 32 semanas de edad gestational en preparación para alta de la unidad neonatal .
Los resultados de los niños con leve a moderada DBP , es decir, que eran dependientes de oxígeno más allá de 28 días, pero no más allá del término [ 9 ] fueron comparados a los niños que no desarrollaron DBP (ésto es que no eran dependientes de oxígeno más allá de 28 días) (no DBP) y fueron medidos a una edad postmenstrual similar (PMA). El volumen pulmonar fue evaluado en los niños DBP inmediatamente después de ellos no requirieron oxígeno suplementario por más tiempo . Ningunos de los niños tenían síntomas respiratorios al momento del estudio o estaba recibiendo tratamiento con broncodilatadores o corticoesteroides inhalados/sistémicos. Las mediciones de volumen pulmonar habían sido parte del protocolo de dos estudios previos [ 1, 11 ] y de un estudio en curso que examinaba prospectivamente la función pulmonar en niños nacidos prematuramente.
Los resultados de niños consecutivos que satisfacían los criterios de elegibilidad para este estudio, es decir, que tenían leve a moderada DBP ó No DBP fueron analizados. En los tres estudios se usó la misma técnica para medir volumen pulmonar (se describe más abajo) . Se obtuvo consentimiento parental informado escrito y los estudios habían sido aprobados por el Comité de ética de investigación del King’s College Hospital .
El volumen pulmonar fue evaluado por medición de la capacidad residual funcional (CRF ) usando una técnica de dilución de gas Helio y un circuito infantil especialmente diseñado (volumen total 95 ml) [ 4 ].
El sistema de CRF (Equilibrated Biosystems Inc, Series 7700, Melville, NY) contenía un bolsa como sistema reservorio , que fue cercada en un cilindro. Los niños fueron medidos en posición supina. Una máscara facial (Rendell Baker) fue colocada gentilmente sobre la nariz y boca del niño ; se usó masilla de silicona alrededor de la máscara para lograr alcanzar un sello ajustado. La máscara facial fue conectada con la bolsa vía válvula de tres vías.
El sistema CRF contenía un analizador de helio con un indicador digital. Durante la medición , si no había cambio en la concentración del helio en un período 15 segundos, se consideraba que el equilibrio había ocurrido.
Las concentraciones inicial y de equilibrio del helio fueron utilizadas en el cálculo de CRF , el cual era corregido para consumo de oxígeno (asumido de 7 ml/kg/min) [ 7 ] y para condiciones de temperatura corporal , presión y vapor de agua saturado (BTPS). la CRF fue medida dos veces y los resultados de las mediciones pareadas fueron promediados y relacionados con el peso corporal. El coeficiente promedio de variación de CRF intrapaciente fue de 8%.
Tamaño muestral
Se ha demostrado que los niños nacidos prematuramente, convalescientes, cuidados previamente en la unidad neonatal tienen un promedio de CRF de 27.2 ml/kg (SD 7.3 ml/kg) [ 18 ]. El análisis de los resultados de 17 niños en cada grupo permitió la detección de una diferencia en CRF equivalente al menos a una desviación estándar de la medida con poder 80% al nivel 5%.
Análisis estadísticos
Las diferencias entre los dos grupos fueron analizadas para la significación estadística usando el test de Mann-Whitney U y test exacto de Fisher's . El análisis de regresión múltiple fue realizado para determinar si la DBP estaba significativamente relacionada a CRF , independientemente de otras variables las cuales diferían significativamente entre los dos grupos en análisis de una variable.
Resultados
Los niños DBP tenían volúmenes pulmonares significativamente más bajos comparados a los biños No DBP (mediana 19.1, rango 13.2- 29.5 ml/kg versus mediana 26.5, rango 20.7-35.2 ml/kg respectivamente). (p=0.0001) (fig. 1).
Fig. 1.- Datos individuales de CRF relacionados a status DBP. Las líneas horizontales representan los valores de la mediana para cada grupo
Sin embargo, los niños DBP , nacieron a una edad gestacional significativamente más precoz y eran de peso de nacimiento más bajo y, aunque estudiados a una edad menstrual similar (PMA) a los niños No DBP, los niños DBP eran de edad postnatal mayor (tabla 1).
El análisis de regresión demostró que el volumen pulmonar se relacionaba significativamente al status DBP , independientemente de la edad gestacional, peso de nacimiento y edad postnatal (p=0.005).
Tabla 1.- Comparación de los niños DBP y No DBP . Los datos se muestran como n (%) o mediana (rango)
Discusión
Hemos demostrado que los niños nacidos prematuros que tenían leve a moderada DBP tenían volúmenes pulmonares significativamente más bajos que los niños sin DBP.
Bajos volúmenes pulmonares en niños descritos con DBP leve han sido previamente reportados [16 ]. Ocho de los 15 infantes examinados [ 16 ], sin embargo, eran aún oxígeno dependientes y así probablemente habían tenido enfermedad más severa que los que los autores examinaron en el presente trabajo.
A nuestro conocimiento el nuestro es el primer reporte de bajos volúmenes pulmonares en niños que se han recuperado de leve a moderada DBP. Hemos demostrado previamente que los niños evaluados en el período neonatal que fueron a desarrollar DBP tenían volúmenes pulmonares más bajos que los que no desarrollaron DBP [ 13 ].
Los hallazgos volúmenes pulmonares más bajos antes del desarrollo de DBP [ 13 ] y de nuestros actuales resultados que destacan bajos volúmenes pulmonares en los niños que se habían recuperado de leve a moderada DBP podrían indicar que los niños afectados tienen maldesarrollo pulmonar [ 9 ].
Otra explicación, sin embargo, debe ser considerada ; ésto es, los verdaderos volúmenes pulmonares fueron subestimados cuando se usó técnica de dilución de gas helio . Usando una técnica de dilución del gas, es posible subregistrar los volúmenes pulmonares, dado que la difusión subóptima del gas ocurre en unidades pulmonares con una constante de tiempo larga debido a una resistencia elevada.
Esto, sin embargo, puede ser evitado si se utiliza un protocolo que estipule que la medición debe continuar hasta que no haya cambio en la concentración del helio, dado que ésto permitirá el equilibrio del helio incluso en áreas del pulmón con constantes de tiempo largas. En este estudio, los autores utilizaron el mismo protocolo para todos los niños y solo consideramos que había ocurrido el equilibrio del helio si no había cambio en la concentración del helio en un período de 15 segundos.
En cualquier caso, es improbable que los niños que los autores estudiaron sufrieran de obstrucción severa de vías aéreas , dado que ninguno era sintomático o que requirió tratamiento con broncodilatador o corticoesteroides. Además, se ha demostrado que los niños con DBP leve examinados en una edad postnatal similar a la población del presente estudio no tenían una resistencia respiratoria elevada [ 16 ]. Así, los autores sugieren que las CRFs significativamente más bajas que destacamos en el grupo DBP reflejan que ellos tenían volúmenes pulmonares más bajos.
Un método alternativo para evaluar si los pacientes que habían tenido DBP leve a moderada tenían pobre alveolarización sería realizar mediciones de la capacidad de difusión pulmonar, un factor de transferencia reducido sería predictor. Desafortunadamente, los pacientes actualmente estudiados son demasiado jóvenes para tales evaluaciones , pero la medición de la capacidad de difusión pulmonar en una población de mayor edad con "DBP leve a moderada" merece ser estudiada.
Se ha planteado que la dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad postmenstrual (PMA) fuera utilizada para diagnosticar DBP , dado que se correlaciona más estrechamente con morbilidad continua después del alta [ 17 ]. En un estudio posterior [ 14 ], sin embargo, la dependencia de oxígeno a los 28 días más bien que a las 36 semanas PMA predijo más exactamente morbilidad respiratoria crónica a edad preescolar.
El consenso en un reciente taller patrocinado por la NIH fue que los niños deben ser considerados como teniendo DBP si habían sido oxígeno dependientes al menos por 28 días, pero después deben ser clasificados como sufriendo de DBP leve, moderada o severa de acuerdo a su requerimiento de soporte respiratorio en una fecha posterior [ 9 ].
Fue recomendado que los niños inmaduros (menos de 32 semanas de edad gestational) sean evaluados a las 36 semanas PMA o al alta a su hogar , cualquiera ocurra primero.
Fueron diagnosticados como sufriendo de leve DBP si en aquel momento ellos respiraban aire, DBP moderada si requerían menos de 30 % de oxígeno suplementario y DBP severa si necesitaban más de 30 % de oxígeno y/o ventilación a presión positiva ó presión de vía aérea positiva continua nasal (CPAP) [ 9 ] .
Ninguno de los niños DBP del presente estudio fue dependiente de oxígeno más allá del término y ninguno estaba recibiendo CPAP o ventilación mecánica, así, ellos sufrían de leve a moderada DBP.
Los datos de volumen pulmonar analizados en este estudio fueron obtenidos de mediciones hechas en tres estudios, sin embargo, los autores tenían estrictos criterios de elegibilidad para los resultados de los niños en esos estudios como para ser incluídos en este análisis y usados los datos de niños consecutivamente elegibles.
En solamente uno de los estudios [ 11 ] había una intervención randomizada , la restricción de fluídos, pero fue solo aplicada en la primera semana después del nacimiento [ 12 ] y el análisis de los resultados de la función pulmonar perinatal [ 11 ] y los outcomes clínicos [ 12 ] no revelaron ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. En el segundo estudio [ 4 ], el efecto de la postura en la función pulmonar fue examinado; en este estudio todos los niños fueron examinados en posición supina.
En el tercer estudio en curso, la función pulmonar está siendo prospectivamente medida para determinar si los resultados de la medición precoz de la función pulmonar son predictores de los outcomes a largo plazo. Así, los autores sienten que los niños estudiados eran apropiados para determinar si hay diferencias del volumen pulmonar entre aquellos con DBP leve a moderada ó No DBP.
Aunque los niños DBP tenían volúmenes pulmonares significativamente más bajos que los niños No DBP , hay una sobreposición en los resultados de los dos grupos. Ambos grupos, sin embargo, eran nacidos muy prematuramente y ésto puede explicar la sobreposición en los resultados.
No sorprendentemente , los niños DBP eran significativamente más inmaduros y de peso de nacimiento más bajo que los del grupo No DBP y, aunque los dos grupos fueron estudiados a una PMA similar, los niños DBP eran de una edad postnatal mayor. Como consecuencia de estas diferencias en las características de los dos grupos, el análisis de regresión fue llevado a cabo. Esto demostró que la DBP estaba significativamente relacionada al volumen pulmonar independientemente de la edad gestacional, peso de nacimiento y edad postnatal.
Por tanto los autores concluyen que los niños nacidos prematuramente que han tenido leve a moderada DBP , cuando son estudiados a una PMA cercana al término, tienen volúmenes más bajos que los niños No - DBP. Estos resultados apoyan la hipótesis que los sobrevivientes de la nueva DBP tienen alveolarización pobre. La cronicidad de esta anormalidad y si está asociada a morbilidad respiratoria a largo plazo merece ser investigado.
Referencias
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