neumopericardio

Reporte de un caso clínico de transporte de un niño con neumopericardio a tensión

Department of Advanced Practice Nursing, Loma Linda University Children's Hospital, Loma Linda, California

El neumopericardio a tensión (NPC) es un sindrome raro, a menudo fatal ; con escape de aire en el cual el gas se acumula en el saco pericardial, conduciendo al taponamiento cardíaco. Un NPC pequeño puede ser asintomático; sin embargo, un NPC a tensión es la causa más común de taponamiento cardiaco en neonatos y debe ser parte del diagnóstico diferencial en cualquier niño que sufra paro cardíaco repentino e inexplicado. El neumopericardio es la forma más rara de escape de aire, y, en recién nacidos, ocurre generalmente como complicación de la ventilación a presión positiva.

Hay falta de información sobre NPC en la literatura de enfermería. Aunque las enfermeras neonatales experimentadas en transporte están familiarizadas con el neumotórax y el neumomediastino, muchas nunca han visto un NPC. Este caso reporte del exitoso transporte terrestre de un infante con NPC a tensión y neumoperitoneo revisará la presentación clínica, el diagnóstico radiográfico, las estrategias de manejo, y los cuidados de enfermería para un recién nacido con un NPC.

El caso corresponde a un recién nacido (RN) de 4020g, 38 semanas, sexo masculino, grande para la edad gestacional, hijo de mujer blanca, 27 años (gesta 2, para 1) nacido por cesárea electiva, por presentación transversa, después de un embarazo sin complicaciones. No había complicaciones del trabajo de parto ni del paro . El ccore de Apgar fue 7 y 9 en 1 y 5 minutos. Una hora después del nacimiento el RN comenzó con quejido respiratorio y retracción. Fue ingresado a una unidad de cuidado intensivo neonatal nivel II (NICU) y conectado a presión positiva continua nasal de la vía aérea (CPAP). La radiografía de tórax mostró retención significativa de líquido pulmonar. Se tomó un hemocultivo y se administraron antibióticos.

El empeoramiento del distress respiratorio motivó la intubación a las 8 horas de vida, fue ventilado mecánicamente con 100% de oxígeno, presión inspiratoria máxima (PIP) de 30 centímetros H2O, presión positiva al final de espiración (PEEP) de 7 centímetros H2O y frecuencia de 25 respiraciones por minuto. Un gas de sangre arterial (ABG # 1) mostró alcalosis respiratoria leve (Fig 1). Dos bolos de fluidos, seguidos por una infusión continua de dopamina, fueron administrados para tratar la hipotensión.

Figura 1. Gases de sangre arterial seriados, mostrados en unidades convencionales. Observe la incapacidad de corregir la acidosis metabólica refractaria con un disminuido gasto cardiaco en curso.

A las 13 horas de vida, el RN llegó a estar pálido y gris, las saturaciones de oxígeno del oxímetro del pulso cayeron a <70%. Presentó taquicardia e hipotensión con pulsos periféricos débiles. La infusión de dopamina fue aumentada; recibió bolos de fluidos adicionales, y fue agregada dobutamina para la hipertensión refractaria. Una repetición ABG (# 2) mostró acidosis metabólica significativa e hipoxemia. Una segunda radiografía de tórax fue leída como neumomediastino (Fig 2). Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) fue instalada; sin embargo, no fue tolerada por este RN. Infusiones del fentanyl y de midazolam fueron comenzadas y el RN fue paralizado químicamente con vecuronium.

Figura 2. - Neumopericardio con el pericardio visible como raya blanca fina que contornea el borde del saco pericardial (flechas pequeñas). El neumomediastino eleva el lóbulo timico derecho lejos de la silueta cardiaca, creando una forma que se asemeja a una vela de viento (flecha larga). Esto se conoce como el signo de la vela.

A las 15 horas de vida, la ecocardiografía no pudo mostrar la anatomía intracardiaca debido al artefacto del aire; solamente el arco aórtico pudo ser visualizado. Durante la ecocardiografía el RN presentó repentinamente bradicardia y cianosis. Se realizó masaje cardiaco, y se administró epinefrina y atropina. Se realiza toracocentesis usando un acercamiento subxifoideo; no se evacuó aire. En la revisión retrospectiva, fue confuso si la toracocentesis realizada fue pensada para quitar el aire del mediastino o del pericardio. Continuó con acidosis metabólica y respiratoria grave (ABG # 3). Después de 10 a 15 minutos de compresiones cardiacas, el ritmo cardíaco y la presión sanguínea (BP) fueron recuperados, y las saturaciones mejoraron hasta 90%. Se administró bicarbonato de sodio y se comenzó a administrar prostaglandina E1 , porque la ecocardiografía no pudo descartar cardiopatía congénita. Una nueva radiografía de tórax continuó siendo interpretada como neumomediastino (Fig 3).

Figure 3. - Neumopericardio con el margen en forma de cúpula y colección de aire en parte inferior del corazón (flechas pequeñas). Neumomediastino con el signo bilateral de vela. Se observa neumoperitoneo con aire bajo el diafragma (flecha larga).

El hospital referente no pudo arreglar el transporte a una NICU terciaria dentro de su sistema hospitalario; por lo tanto, se solicitó traslado al hospital infantil local para evaluación adicional y tratamiento para neumomediastino y probable hipertensión pulmonar. La NICU comunitaria reportó que la toracocentesis había sido no exitosa y que el RN estaba estable despues de la resucitación cardiopulmonar. Mientras se esperaba la llegada del equipo de transporte, el RN presentó otra vez bradicardia e hipotensión. El masaje cardiaco fue reiniciado, y recibió epinefrina, atropina, expansores de volumen, y soporte inotrópica creciente.

El equipo de transporte, constituido por 2 enfermeras neonatales y un terapista respiratorio, llegó 1.5 horas después de la llamada del transporte. A su llegada, el niño de 18 horas de vida fue conectado al ventilador de transporte con los siguientes parámetros : oxígeno 100%; PIP 36 centímetros H2O; PEEP 4 centímetros H2O; Frecuencia respiratoria 40 por minuto; óxido nítrico inhalado (iNO) a 20 partes por millón (ppm) (iNO Therapeutics, Port Allen, La). Las saturaciones de oxígeno aumentaron desde 37% a 92% después de iniciar iNO. Un cuarto ABG reveló mejoría en la oxigenación y acidosis metabólica severa mantenida. Después de consultar con el hospital de recepción, el equipo de transporte comenzó un goteo de epinefrina, administración de expansores de volumen y bicarbonato de sodio, y suspensión del midazolam. Los padres estaban presentes y enterados de la condición muy crítica de su hijo, y el consentimiento para el transporte fue obtenido. La radiografía de tórax demostró una silueta cardiaca pequeña rodeada por aire (Fig 4A).

Figura 4 A.- NPC a tensión con una amplia banda de gas rodeando al corazón (signo del halo) y una silueta cardiaca pequeña. Neumoperitoneo masivo visible como radiolucencia oval, el así llamado signo del footbal, contorneando la cavidad peritoneal.

Figura 4 B.- NPC a tensión disminuida con un halo más estrecho y una silueta cardiaca más grande. El signo de football es otra vez visible. Observe el hígado grande, denso (flechas) debido a congestión vascular; la congestión del hígado es secundaria a llene diastólico ventricular comprometido.

El equipo de transporte partió, vía terrestre , desde el hospital referente 70 minutos después de su llegada. Los signos vitales del RN a la salida eran: temperatura 36.8°C; pulso 169 por minuto; presión arterial (BP) 55/28 mm Hg (media 37); saturación de oxígeno 100% . Los parámetros del ventilador eran oxígeno 100%, PIP 40 cm H2O, PEEP 4 cm H2O, frecuencia respiratoria 40 por minuto e iNO a 20 ppm. Los medicamentos incluían dopamina, dobutamina, prostaglandina E1, epinefrina, fentanyl, e infusiones continuas de vecuronium.

Durante el transporte, el RN de pronto se volvió bradicárdico, no había BP medible o sdaturación en oxímetro de pulso. El respondió bien a las compresiones del tórax, epinefrina y expansores de volumen.

El equipo de transporte llegó el hospital terciario 20 minutos después de su salida del centro referente. El ABG a la llegada (# 5) mostró nuevamente acidosis metabólica y respiratoria combinadas. El RN estaba pálido, mal perfundido, con presión de pulso lenta junto con pulsos periféricos débiles. El murmullo vesicular pulmonar era simétrico bilateral y los tonos cardíacos estaban apagados. El abdomen estaba muy distendido y rígido con una decoloración azulada leve. Había varios sitios de punción que se observaban bajo el apéndice xifoides ; sin embargo, no había ninguno en el tórax. El equipo de transporte reportó que el neumomediastino era atípico, y describieron un anillo alrededor del corazón. Las radiografías del hospital de referencia fueron revisadas. Retrospectivamente un NPC y un neumoperitoneo eran evidentes (Figs 2, 3, y 4A). Las radiografías de tórax y abdominales en el hospital de recepción mostraron un NPC a tensión y un neumoperitoneo masivo (Figs 4B y 5). Se realizó una pericardiocentesis de emergencia bajo guía de ultrasonido; fueron evacuados 20 cc de aire del saco pericárdico. Después del retiro del aire, la ecocardiografía confirmó la hipertensión pulmonar persistente severa del RN y anatomía intracardíaca normal.

Figura 5. La radiografía lateral muestra el aire que rodea el corazón y el neumoperitoneo masivo con aire libre intraperitoneal (flecha) anterior al contenido abdominal.

Después de la pericardiocentesis, el RN fue colocado en oxigenación de membrana extracorporea venoarterial (ECMO). El neumoperitoneo se planteó como secundario a barotrauma y no fue aspirado. El aire se reabsorbió desde la cavidad peritoneal durante terapia de ECMO. Debido a una hemorragia del parénquima intracraneal, la ECMO fue suspendida al día 5 de la hospitalización. El RN seguía críticamente enfermo y requiriendo iNO y soporte con inotrópicos. El mejoró y fue destetado gradualmente del ventilador. A los 23 días de edad, fue trasladado de vuelta al hospital de origen. El electroencefalograma (EEG) obtenido antes del traslado fue normal. A las 6 semanas de edad, fue dado de alta a su casa con 02 ambiental y alimentación completa por biberón.

Los escapes de aire pulmonar son complicaciones bien conocidas de la ventilación mecánica (Tabla 1). El neumopericardio fue reportado con frecuencia cada vez mayor al inicio de los años 70, a medida que la ventilación mecánica llegaba a ser común para los infantes con el síndrome de distress respiratorio (referencias 1, 2, 3 y 4) . La verdadera incidencia de NPC es desconocida. La incidencia reportada de NPC en la era presurfactante varía desde de 1.3% de todos los ingresos a NICU hasta 3.5% de los niños de muy bajo peso de nacimiento ventilados ( < 1500gr.) (referencia 5).

Sin embargo, con el advenimiento de la terapia de reemplazo de surfactante, de esteroides prenatales, de ECMO, y de modos gentiles de ventilación, el NPC ha llegado a ser menos frecuente. Una institución reportó una incidencia de solamente 0.1% en RN < de 1750gr. durante un período de 6 años (referencia 6). Otra institución también observó una disminución de la ocurrencia de NPC en los dos años siguientes a la introducción de surfactante (referencia 5). La mortalidad asociada es alta; en una revisión de 156 recién nacidos, el 73 % sobrevivió al NPC inicial, pero sólo el 32 % sobrevivió finalmente al alta hospitalaria.

Escape de Aire Pulmonar	Localización del aire libre
- Neumomediastino	- Mediastino
- Neumopericardium	- Espacio pericardial
- Neumoperitoneo	- Cavidad peritoneal
- Neumotórax	- Cavidad pleural
- Enfisema intersticial pulmonar	- Tejido pulmonar intersticial
- Enfisema subcutáneo	- Tejido subcutáneo, visto a menudo en el cuello
- Embolia de aire sistémico	- Circulación venosa sistémica, vista a menudo en el corazón o la circulación cerebrales

Además de la ventilación a presión positiva, el NPC en RN puede ocurrir espontáneamente (referencias 6,7 y 8) , mientras estén en HFOV (referencia 2) o CPAP (referencia 9) , después de traqueoplastía (referencia 10) o de cirugía cardíaca (referencia 11,12) y posterior a la administración intracardíaca de fármacos, debido a mal posición del tubo endotraqueal o complicaciones iatrogénicas (referencias 3,13). El neumopericardio se ha asociado con PIP aumentada , PEEP aumentada , tiempos inspiratorios prolongados, presión media de vía aérea elevada e índice de oxigenación en aumento (referencias 4, 5, 14). Es más común en RN masculinos (referencias 5, 7 y 16).

Las consecuencias hemodinámicas de NPC a tensión se deben a taponamiento cardíaco. El pericardio consiste de 2 capas. La capa visceral interna cubre la superficie del corazón, y la capa parietal externa es fibrosa y relativamente inelástica. El gas o el líquido puede acumularse en el espacio entre estas 2 capas, dilatando el saco pericárdico. Cuando el saco pericárdico se dilata rápidamente con aire, el corazón es comprimido y la presión diastólica aumenta dentro de los ventrículos (referencias 1, 17). Esta presión aumentada dentro de los ventrículos impide el llene cardiaco diastólico; por lo tanto, el volumen cardiaco cae bruscamente. El débito cardiaco es adicionalmente comprometido por bradicardia mediada por reflejo vagal (referencia 17).

El mecanismo exacto por el cual el aire entra al espacio pericárdico siendo poco claro (referencias 1, 5 , 8). La fascia perivisceral es tejido conectivo que rodea la tráquea y el esófago y se extiende en la capa fibrosa del pericardio (referencia 18). Después de la ruptura alveolar, el aire torácico libre puede seguir a lo largo de la fascia perivisceral y disecar en el saco pericardial a través de un punto débil donde el pericardio se refleja o se pliega sobre las venas pulmonares (referencia 19). Sin embargo, el examen cuidadoso del pericardio en la autopsia no ha podido revelar ninguna falla o defecto que confirmaran esta teoría (referencias 4,5, 18 y 20)

Un pequeño NPC puede ser relativamente asintomático y descubierto incidentalmente por Rx de tórax de rutina (referencias 3 y 16) . Un NPC no a tension puede presentarse con taquicardia, taquipnea, y presión sanguínea levemente disminuida (referencias 1, 20) .

Un NPC a tensión se caracteriza por un deterioro hemodinámico brusco y drástico con bradicardia, hipotensión, cianosis y acidosis. Los resultados físicos incluyen latidos del corazón disminuidos, distantes, o incluso ausentes; perfusión periférica pobre con moteado de piel; pulsos débiles, con tiempo de llene capilar prolongado y aumento del distress respiratorio (referencias 3, 6, 7, 16, 20, 21 y 22) . Menos frecuentemente una disminución abrupta de la amplitud de QRS en el electrocardiograma puede verse (referencias 20. 23) . El colapso cardiovascular agudo combinado con la presencia de sonidos respiratorios bilaterales y disminución de los tonos cardíacos deben alertar el clínico a sospechar de NPC, más bien que neumotórax a tensión (referencia 16).

El neumopericardio tiene hallazgos radiográficos característicos. La radiografía de tórax mostrará el aire rodeando parcial o totalmente el corazón. El hallazgo clásico es una amplia banda de aire que rodea totalmente el corazón, incluyendo su borde inferior, dando por resultado un halo radiolucente (referencias 3, 24). El margen superior del halo es en forma de cúpula debido a los límites anatómicos del pericardio, y el halo no se extiende sobre el nivel de los grandes vasos (Fig 6) (referencias 25, 26). A veces , un borde fino de pericardio puede ser visible como raya blanca que delinea el extremo del saco pericárdico lleno de aire (referencias 3, 22, 24). El tamaño de la silueta cardiaca puede estar disminuído con el NPC a tensión debido a compresión del corazón (referencias 17, 27).

Figura 6. Ilustración de NPC que muestra el margen superior en forma de cúpula del saco pericárdico a lo largo de la aorta ascendente, de la arteria pulmonar principal, y de la vena cava superior. Observe que el arco aórtico se sitúa fuera de los límites del saco pericardial.

Otras formas de escapes aéreos pulmonares ocurren en más del 90% de pacientes con NPC. El diagnóstico diferencial entre un neumotórax medial, neumomediastino y NPC se resumen en la tabla 2. Un NPC pequeño puede no rodear totalmente el corazón y debe ser diferenciado de otros tipos de escapes de aire pulmonar que puedan causar radiolucencia a lo largo de solamente un borde del corazón. En las radiografías antero-posteriores (AP) del neumotórax medial o del neumomediastino , el gas que rodea el borde del corazón puede extenderse sobre los grandes vasos hacia el mediastino superior y no se ve el borde pericárdico.

Un neumomediastino remarca el timo al levantar el timo hacia fuera de la silueta cardiaca, causando el así llamado signo de la vela en la vista ánteroposterior ; sin embargo, el gas no rodea totalmente al corazón. Un neumomediastino bilateral con levantamiento de ambos lóbulos tímicos puede asemejarse a alas de ángel. La Rx lateral de un neumomediastino mostrará radiolucencia detrás del esternón. La Rx decúbito es particularmente útil para distinguir la localización del aire que rodea el corazón. En una radiografía lateral en decúbito, el gas en el espacio pericárdico o pleural lo desviará hacia el lado más alto ; sin embargo, el aire del mediastino es atrapado en la línea media y no cruza al otro lado.

Tabla 2. Diferenciación de neumotórax medial y neumomediastino con neumopericardio

La ecocardiografía es útil en el diagnóstico de NPC porque el aire interfiere con la proyección de la imagen del ultrasonido bloqueando el paso de las ondas del ultrasonido, haciendo el corazón invisible. El pericardio se une a la cúpula del diafragma, y el contacto entre las 2 estructuras debe permitir la visualización del corazón en la ventana subxifoídea, incluso cuando existe un neumomediastino. Sin embargo, el aire dentro del saco pericárdico puede bloquear totalmente la visualización del corazón desde cualquier ángulo, incluyendo la visión a través de la ventana subxifoídea. El arco aórtico permanece visible, como en este paciente, porque es exterior al aire del saco pericárdico. Aunque la ecocardiografía puede ayudar a diagnosticar NPC y proporciona guía durante la toracocentesis, no siempre puede estar fácilmente disponible. El confiar en la ecocardiografía para confirmar el diagnóstico después del colapso cardiovascular puede retrasar la terapia definitiva.

El manejo de NPC depende si causa o no taponamiento cardiaco. El NPC a tensión requiere toracocentesis inmediata para relevar el taponamiento cardiaco y restaurar el volumen cardiaco adecuado. La pericardiocentesis de emergencia puede ser salvar la vida (Fig 7). Después de la aspiración del aire, debe haber mejora inmediata en la condición del RN. El ritmo cardíaco, BP y aturación de oxígeno deben aumentar, el pulso y la perfusión periférica mejorarán, y los latidos del corazón vuelven a la normalidad.

El manejo de NPC depende de si causa o no taponamiento cardiaco. El NPC a tensión requiere toracocentesis inmediata del aire para aliviar el taponamiento cardiaco y restaurar el débito cardiaco adecuado. La pericardiocentesis de emergencia puede ser salvar la vida (Fig 7). Después de la aspiración del aire, debería haber mejora inmediata en la condición del RN. La frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno deben aumentar, el pulso y la perfusión periférica mejorarán, y los latidos del corazón vuelven a la normalidad.

Figure 7. Técnica para pericardiocentesis. La aguja se inserta en un ángulo 30° justo debajo y a la izquierda del apéndice xifoides, apuntando hacia el hombro izquierdo (referencias 9, 20).

El NPC recurrente es común después de la pericardiocentesis , con riesgo reportado variando de 47% a 80%. Muchos autores recomiendan colocar un tubo de drenaje pericárdico para descompresión continua (referencias 2, 14, 16) , más bien que realizar punciones pericardiales repetidas para NPC recurrente. Los tubos de drenaje se colocan a veces profilácticamente en un NPC asintomático, dado el riesgo de desarrollar NPC a tensión.

Las recomendaciones del tratamiento y terapia de soporte para un NPC no a tensión se basan en gran parte en experiencias con animales y reportes anecdóticos. Hay un reporte de un NPC levemente sintomático que fue exitosamente tratado cambiando de ventilación convencional a HFOV (referencia 29) . El lavado de nitrógeno con 100% de oxígeno ha sido exitoso en 2 reportes anecdóticos (referencias 7, 21) y puede ser considerado en RN de término, estables ; puede ser inadecuado en RN pretérminos dado el riesgo de retinopatía de la prematuridad.

Los RN con un NPC pequeño que están asintomáticos y sin ventilación a presión positiva pueden ser observados estrechamente. Ellos están en riesgo de desarrollar un NPC a tensión. El equipo para pericardiocentesis debe mantenerse al lado de la cuna. Una radiografía de tórax urgente se debe obtener ante cualquier signo de deterioro y radiografías seriadas deben ser seguidas hasta que el NPC esté resuelto.

Las medidas de emergencia pueden ayudar a estabilizar al RN hasta que la pericardiocentesis pueda ser realizada; sin embargo, el tratamiento definitivo no debe ser retrasado mientras se intentan otras terapias. La expansión de volumen intravascular aumentará la presión de llene ventricular y por tanto mejorarán temporalmente el débito cardíaco (referencias 1, 28, 30, 31). Después de la expansión de volumen, los signos de mejoría del débito cardíaco , tales como presión arterial aumentada y mejoría de los pulsos periféricos deben ser evidentes.

Los experimentos que evaluaron NPC en perritos mostraron que la bradicardia por reflejo vagal se podría revertir con atropina. Debido a que el NPC impide el llene cardiaco y disminuye el volumen de carga , la bradicardia comprometerá más aún el débito cardíaco. Aunque la atropina no se recomienda como rutina en la resucitación cardiaca neonatal, puede ser útil para la bradicardia en casos de NPC. El óxido nítrico inhalado para pacientes con hipertensión pulmonar, tal como el RN de este caso, puede mejorar la oxigenación y permitir una reducción en la presión media de la vía aérea. Se debe considerar la reducción de la PIP, el PEEP, tiempo inspiratorio o la presión media de la vía aérea en un esfuerzo para prevenir taponamiento o recurrencia de un NPC tratado. La corrección de la acidosis metabólica puede también prevenir disfunción miocárdica adicional.

El neumoperitoneo incidental en este paciente es importante, porque la marcada distensión abdominal puede comprimir los pulmones y comprometer la ventilación. Mientras que el neumoperitoneo, o el aire libre intraabdominal, se debe más comunmente a una perforación del tracto gastrointestinal (GI), otras causas incluyen la ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar y síndromes de escape aéreo pulmonar, incluyendo el NPC. Un neumoperitoneo debido a escape aéreo pulmonar resulta cuando el aire libre intratorácico bajo presión diseca a lo largo de la aorta, vena cava ó esófago cuando ellos pasan a través del diafragma, entonces se rompe hacia la cavidad peritoneal.

Neumoperitoneo masivo se puede ver en radiografías abdominales supinas como una gran radiolucencia con forma oval o de pelota de football (Fig 8). Este signo de football se debe a aire libre que rodea la periferia de la cavidad peritoneal. El aire libre abdominal puede delinear el ligamento falciforme, el cual puede ser visible como una fina opacidad vertical en el hemiabdomen superior derecho representando el signo de football. El neumoperitoneo en presencia de escape de aire pulmonar es altamente sugerente de etiología barotrauma; sin embargo, no excluye una perforación GI. La ausencia de un nivel intraperitoneal hidroaéreo también apunta hacia un neumoperitoneo relacionado con barotrauma. Los hallazgos sugerentes de neumoperitoneo secundario a perforación del tracto GI, como sensibilidad abdominal, eritema, residuos gástricos biliosos, sangre en deposiciones, neumatosis intestinal o edema de la pared intestinal, deben indicar una rápida evaluación quirúrgica. Diferenciar una etiología quirúrgica de una etiología inducida por ventilador puede ahorrar al RN de experimentar una laparotomía exploratoria innecesaria. El aire peritoneal secundario a barotrauma puede reabsorberse espontáneamente después de tratar el escape de aire pulmonar.

Figura 8. Dibujo del signo de football visto en neumoperitoneo. Colección de aire libre justo debajo del diafragma y rodea los bordes de la cavidad peritoneal. El ligamento falciforme está delineado por el aire; es visible en las radiografías como una línea vertical fina, semejando la costura de una pelota de football , vista en el abdomen superior derecho .

Un NPC no tratado presenta un riesgo muy alto de taponamiento cardiaco. Para evitar retrasos en el tratamiento las enfermeras neonatales necesitan conocer los signos y síntomas clínicos y el aspecto radiográfico de NPC. Con diagnóstico y tratamiento precoz el transporte electivo de un RN con NPC debería ser un evento extremadamente raro.

Un NPC puede desarrollarse en el camino durante el transporte, o el equipo puede ser llamado para transportar a un paciente después de NPC y de la pericardiocentesis. Es importante reconocer que NPC tiene una alta tasa de recurrencia. La meta es estabilizar al paciente maximizando la circulación sistémica. Un RN en colapso cardiovascular necesita urgentemente tener el aire evacuado del pericardio y es un candidato de alto riesgo para transporte.

Los resultados de los gases en sangre y los signos vitales, particularmente de la BP mejorada, ayudarán a determinar si el RN ha sido suficientemente estabilizado para el transporte o necesita tratamiento de emergencia adicional en el centro referente . El transporte por tierra ó en helicóptero de bajo nivel es preferible para el RN con un NPC no a tension, debido a que en la altitud, el gas dentro del saco pericárdico se expanderá aumentando el riesgo de taponamiento. Los riesgos y beneficios deben ser cuidadosamente sobrepesados ya que el transporte aéreo (ala fija) puede ser la única opción en ciertos lugares.

Si es posible, los padres deben tener la oportunidad de ver y de tocar al RN antes del transporte. Necesitarán una explicación de la condición del RN, incluyendo el riesgo de muerte súbita si el taponamiento cardiaco ocurre en la ruta hacia el centro receptor.

Los cuidados de enfermería de un paciente con NPC se centran en la identificación de pacientes en riesgo, el reconocimiento precoz de NPC, y la notificación oportuna al equipo médico para que el tratamiento de emergencia pueda ser realizado. La enfermera también documenta y coordina los cuidados y monitoreo de las complicaciones.

Un aspecto esencial de los cuidados de enfermería es la evaluación seriada cuidadosa del paciente. Aunque el NPC es raro, la enfermera debe mantener un alto índice de sospecha en cualquier RN en ventilación a presión positiva que tiene un colapso cardiovascular repentino. Esto es especialmente verdad si el RN ha sufrido ya un escape de aire pulmonar, debido a que el NPC es precedido a menudo por enfisema pulmonar intersticial, neumotórax, o neumomediastino.

La evaluación cuidadosa de cambios en la respiración o tonos cardíacos puede ayudar a diferenciar un neumotórax a tensión de un NPC. Se sospecha NPC si hay ruidos aéreos bilaterales iguales y los sonidos del corazón son amortiguados, débiles en comparación con los ruidos aéreos disminuidos característicos y los tonos cardíacos están apagados y débiles, lo opuesto al murmullo vesicular característicamente disminuído y tonos cardíacos claramente audibles pero desplazados a menudo escuchados en un neumotórax a tensión. La mala perfusión sistémica con disminución moderada de la frecuencia cardíaca y presión arterial pueden ser los únicos signos de un NPC pequeño. Obtener un gas sanguíneo para evaluar la oxigenación, ventilación y estado ácido-base.

Hay varios riesgos de la pericardiocentesis y la enfermera debe monitorear al paciente durante y después del procedimiento por las complicaciones potenciales. La laceración del ventrículo o de una arteria coronaria puede causar hemopericardio (referencias 14, 16 y 31). Tambien ha sido reportado neumotórax. Monitorear estrechamente signos de NPC recurrente, especialmente si el RN está en ventilación a presión positiva. Si se ha colocado un catéter de drenaje pericárdico , drenar las secreciones con frecuencia para mantener permeabilidad del catéter; la obstrucción del catéter puede dar lugar a un NPC recurrente

La enfermera también apoyará a los padres, los que pueden estar asustados y abrumados después del deterioro brusco de su RN. Proporcionar explicaciones simples y anime a los padres a que hagan preguntas. Permitir a ellos ver el NPC en la radiografía; sirve como ilustración viva y puede ayudar en su comprensión. Además de apoyar a los padres, la enfermera puede facilitar la comunicación con el hospital de referencia respecto de las condiciones y progreso del RN.

A pesar de la presencia de 2 equipos de profesionales bien entrenados, experimentados e independientes, el diagnóstico y tratamiento definitivo de este RN ocurrió retrospectivamente en el hospital receptor, más bien que antes del transporte. En un esfuerzo por mejorar los cuidados en el futuro, el análisis de causalidad se utiliza para examinar los factores contribuyentes e identificar los cambios del sistema necesarios para prevenir el transporte de otro paciente con una condición similar potencialmente peligrosa para la vida.

El análisis de causalidad es un proceso de examen de un outcome adverso o evento cercano a eror para determinar qué sucedió, porqué sucedió y qué se puede hacer para prevenir que ocurra de nuevo más adelante (referencias 40, 41). El análisis se focaliza en las razones subyacentes por las que ocurrió el evento, más bien que en los individuos implicados. El análisis de causalidad se utiliza en muchas industrias, tales como aviación y poder nuclear , para investigar errores y desarrollar estrategias de prevención. Cada vez más, está siendo adoptado por la industria del cuidado de la salud como un mecanismo para mejorar la seguridad del paciente (referencias 40, 41 , 42). .

Hay generalmente varios causas fundamentales o de raíz que ocurren en combinación y finalmente causan el evento adverso. Al intentar determinar el origen de las causas conducentes al transporte de este paciente, un número de factores del sistema fueron examinados. Estos sistemas, que afectan a menudo los outcomes clínicos , se pueden agrupar en 5 amplias categorías (referencia 40).

En este caso, los aspectos relacionados con la comunicación, entrenamiento y guías de práctica clínica y manuales de procedimiento fueron identificados como factores claves que llevaron a retraso en el diagnóstico y tratamiento del NPC y finalmente al transporte potencialmente peligroso de este paciente.

Información incompleta fue comunicada desde el hospital referente al centro receptor. Los informantes del hospital referente dieron una descripción detallada de la condición del paciente. Sin embargo, no reconocieron el significado del aire en el ecocardiograma ni describieron el aspecto de halo en las radiografías de tórax. Esta información pudo haber despertado la sospecha de un NPC antes del transporte.

Hubo 2 factores causales relacionados con el entrenamiento que contribuyeron al retraso en el diagnóstico y tratamiento. Primero, la capacitación de las enfermeras de transporte no incluyó NPC en el curso de radiología, de tal manera que no tenían familiaridad con la apariencia radiográfica de esta entidad . En segundo lugar, aunque las enfermeras de transporte son entrenadas en la colocación de tubo torácico para neumotórax, la pericardiocentesis está más allá del alcance de su práctica.

No existían guías de práctica clínica específicas en el hospital receptor que señalara cuando enviar a un médico o una enfermera de más práctica como parte del equipo de transporte. Esto causó enviar un equipo que no era capaz de tratar un NPC.

Después de identificar las causas originales , las recomendaciones para corregir los defectos del sistema son señaladas (referencia 40, 41). Si las causas subyacentes no se corrigen es probable que el problema ocurra de nuevo en el futuro. Aunque un NPC es raro, las mejoras en los sistemas de transporte pueden prevenir un retraso en el diagnóstico y tratamiento de otras condiciones peligrosas para la vida.

La comunicación abierta entre los hospitales receptores y referentes es necesaria para asegurar una transferencia segura y oportuna de pacientes. La colaboración y comunicación entre los centros referentes y el nivel terciario construye un sentido de confianza, de tal manera que pueda ser compartida una descripción completa y clara de la condición del paciente.

La capacitación de los miembros del equipo de transporte debe incluir el reconocimiento de problemas raros o inusuales, tales como NPC. Los sistemas radiológicos digitales, que permiten enviar imágenes digitales para ser compartidas entre los hospitales ó enviar como adjuntos a través de e-mail, permiten la revisión de radiografías por expertos en el centro receptor. La tecnología puede aumentar la capacidad de unir la historia clínica e interpretar directamente los hallazgos radiológicos, dando por resultado un diagnóstico expedito en presentaciones complejas. Las discusiones de tipo caso-estudio también sirven como un mecanismo para aumentar los niveles del conocimiento y de habilidad del equipo del transporte y del centro referente.

Cuando el equipo de transporte no tiene éxito o no está calificado para realizar un procedimiento, personal adicional en el hospital referente , tal como un médico del departamento del anestesiología o de emergencia, puede estar disponible para asistir al equipo. Como alternativa, un médico o una enfermera neonatal del hospital terciario podría ser enviado para asistir al equipo en el hospital referente.

Una política bien desarrollada dirigida a la composición del equipo de transporte ayuda a asegurar que un médico o enfermera con práctica dirijan el equipo cuando transporta un paciente críticamente enfermo. La política que dicte la composición del equipo puede ser contingente sobre la presencia o riesgo ó condiciones , tales como prematuridad extrema o pulmones hipoplásicos. Alternativamente el uso de un sistema score, tal como el Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP) (referencias 43 y 44) , puede ayudar a cuantificar la severidad de la enfermedad y decidir cuando enviar a un equipo ampliado.

Este RN de término con retención de líquido pulmonar requirió intubación y ventilación agresiva y finalmente desarrolló un escape aéreo. Su cuidado fue complicado adicionalmente por retrasos en el diagnóstico y tratamiento de un NPC. Aunque este paciente sobrevivió, el transporte no es recomendado antes del tratamiento de un NPC sintomático. En forma retrospectiva, el transporte de un RN con un NPC a tensión no debiera haber sido intentado si el diagnóstico de NPC hubiera sido establecido.

Para un paciente con un pequeño, no a tensión NPC, el transporte por tierra o aire en helicóptero de bajo nivel (en una región montañosa) pudieron ser un alternativa segura. El transporte en aeronaves de ala fija es más peligroso debido a la expansión del aire a altitudes más altas, aumentando el riesgo de taponamiento cardiaco.

Como la forma menos común de escape aéreo pulmonar, el NPC se encuentra raramente en la era postsurfactante. Un halo radiolúcido que rodea el corazón es el hallazgo radiográfico clásico . Este diagnóstico se debe considerar en cualquier RN que sufra un colapso cardiovascular agudo con hipotensión, bradicardia y cianosis, particularmente si el RN está en ventilación a presión positiva. El diagnóstico precoz de un neumopericardio permitirá la estabilización y el tratamiento definitivo antes del transporte.

	Medial Pneumothorax	Pneumomediastinum	Pneumopericardium
Configuration of gas	Medial lucency	Thin, lucent lines; Does not completely surround the heart	Lucent band of gas ; Halo around the heart ; Dome-shaped upper border
Distribution of gas	Does not outline mediastinal structures; Does not outline bottom edge of the heart	Outlines upper mediastinal structures (thymus, trachea, aortic arch); Rarely collects below the heart	Upper border does not extend above level of the great vessels; Outlines bottom edge of the heart
Elevation of the thymus	No	Yes. Thymus elevated away from the cardiac silhouette; Sail sign	No ; Sail sign may be seen with simultaneous pneumomediastinum
Lateral decubitus positioning	Air in pleural space moves freely; Lucency will rise to elevated chest wall	Lucency does not change position	Air moves within the pericardial space ; Lucency will rise to the elevated cardiac border
Pericardial rim visible	No	No	Yes