Parto prematuro : Un problema social

Noviembre 2005

Parto prematuro : un problema social

Dra María Eugenia Mercado M.

Unidad de Neonatología Hospital Guillermo Grant Benavente    Concepción   Chile

Introducción.

La prematuridad continúa siendo el centro de atención de la Perinatología contemporánea. Las medidas basadas en tecnología relacionada con la prevención del parto prematuro, han tenido poco impacto en la reducción de la incidencia del nacimiento del niño de pretérmino.

El progreso de la Neonatología ha sido tan espectacular y las cifras en el mundo de prematuros no se han modificado; existe el riesgo de que no podamos aún reducirlas lo que resulta desalentador.

Generalidades

• Existe una combinación de factores médicos y sociales.

• Las cifras de prevalencia 5 - 10 % en países desarrollados.

• Es más frecuente si la madre es de nivel socioeconómico bajo .

• El avance de la medicina perinatal ha fallado en su prevención.

• El parto prematuro y su producto es un problema serio en la pediatría mundial.

• USA. En el 2002 reconoce un récord con 480.812 partos prematuros.

Etiología

• USA. Se reconoce dos causas relevantes , la edad materna avanzada y los embarazos producto de ART (assisted reproductive technologies )

• El nacimiento prematuro se asocia directamente a mortalidad perinatal, morbilidad neonatal y secuelas moderadas a severas de la niñez en países prósperos  (15-50% de secuelas neurológicas, es responsable de 75% muertes perinatales, 85% muertes neonatales)

• El parto prematuro ha ido en aumento en especial los menores de 28 sem.

• Algunos estudios buscan causas generales para su explicación.

  • Indicación médica (iatrogénico) 25% (18.7-35.2%)

  • R.P.M.( 25 % (7.1-51.2 % )

  • Parto prem. Espontáneo o idiopático 50 %  (23.2-64.1%)

  • Todos estos factores no explican por sí solos totalmente el parto prematuro,  así  nace el concepto de que la Causa es         “ Multifactorial”

• Algunos autores hacen una estratificación de los prematuros y lo relacionan con la causalidad:

  • Prematuridad leve (32-36 sem) = stress, estilo de vida.

  • Extrema Prematurez(< de 28 sem) = morbilidad, relacionada con infección.

  • Muy prematuro ( 28-31 sem) = unión de ambas.

Costo de la prematuridad, según EG, y peso al nacer.

• R.N. de 500-3000 grs. Se analiza morbilidad .

• Resultados:

  • R.N. según E.G:

    • 25 sem 202.700 dólares.

    • 36 sem 2600 dólares.

    • 38 sem 1100 dólares.

  • R.N. según Peso:

    • 500-700 grs. 224.400 dólares.

    • 2250- 2500 grs. 4300 dólares

    • >3000 grs. 1000 dólares.

•  (Obst. Ginecol. 2003)

Placenta previa y su relación con mortalidad.

• De 3.773.369 nacimientos :  9656 Placenta previa  (2.6 casos /1000)   fallecen 114 (11.8 /1000)

• Sin Placenta Previa 14.951, fallecen 56 R.N. (4 /1000)  p <  0.001

• (Am. J.Obstet.Gynecol. 2003)

Análisis de mortalidad, bajo peso al nacer, prematuridad, en Hispanas , blancas, mujeres afroamericanas en Carolina del Norte. Retrospectivo .

• Resultados: Mortalidad es inferior en Hispanas.

• Cifras de bajo peso y prematurez son semejantes en hispanas y blancas.

• Las variables significativas: hispanas tienen mejor grado educacional, sin historia de parto prematuro, buen control prenatal, casadas y no fumadoras.

• Conclusión: los nacimientos de mujeres hispanas de Carolina del Norte, tienen mejor pronóstico  de aquellas afroamericanas y similares a las blancas, a pesar de tener similares controles y nivel social que las afroamericanas .

• ( Am.J.Obst Gynecol 2003)

Factores de riesgo

Preexistentes.

• Antecedente  de partos prematuros anteriores.(el riesgo es 5-7 veces mayor)

• Antecedentes de fetos muertos.

• Bajo nivel socio cultural  de la madre.

• Estado nutritivo deficitario.

• Hábitos de la madre. (alcohol, drogas,tabaco)

• Edad materna. Menores de 18 años se asocia más frecuentemente con embarazo no deseado, soltera, stress, alimentación deficiente, mal control prenatal o sin control etc.

• Multiparidad o acortamiento del período intergenésico. Las condiciones biológicas y nutritivas de la madre no son óptimas.

• Anomalías estructurales uterinas (miomas,       incompetencia ítsmico cervical, tumores)

• Anemia: es ferropénica en el 75 % de los casos, en algunos estudios se señala que la madre anémica tendría  un riesgo 16 veces mayor de tener un parto prematuro.

• Patología grave materna o metabolopatías: diabetes, cardiopatías, enfermedades de la tiroides.

Factores propios del embarazo.

• Parto múltiple: La gemelaridad es responsable del 10% de los R.N. Prematuros, se unen causas nutritivas y mecánicas asociadas.

• Hipertensión Arterial: se le considera  una de las principales causas de parto prematuro y de  aumentar en forma importante la  morbimortalidad perinatal. También es causa de  sufrimiento fetal agudo intraparto y retardo del crecimiento intrauterino. Se debe generalmente  interrumpir el embarazo en beneficio materno antes de término. Lo ideal sería detectar las formas más leves e iniciales.

• Embarazo sin control.

• Malnutrición materna aguda altera y desciende el peso del feto al nacer.

• Infecciones maternas virales, bacterianas o parasitarias, es importante que durante el embarazo sean investigadas.(Chlamidia, StreptococoB, Herpes, Chagas, Listeriosis,VIH, Hepatitis B y otras.)

• Alteraciones de la placenta: p.previa, falla de la transformación de las arterias espirales en el miometrio, hematomas subcoriónicos o retroplacentarios, tumores.

• Infección Intraamniótica. Factor común para la R.P.M. del pretérmino y del inicio del trabajo de parto. La infección puede ser subclínica en muchas ocasiones . Puede ocurrir con membranas íntegras . Importante la pesquiza precoz de vaginosis.  Trabajos publicados en Am.J.Obstet y Gynecol y en Lancet año 2003 aconsejan uso de tratamientos antibióticos orales con clindamicina, cremas y otros antibióticos a un gran número de embarazadas. La vaginosis bacteriana  se asocia a un 22% de los R.N.de bajo peso al nacer y a un 44% de las R.P.M.

Hay una unión de factores bioquímicos y celulares para explicar la asociación infección y parto de pretérmino . Hay liberación de interleukinas las que inducirán la producción de prostaglandinas , colágenos , elastasas y proteasas leucocitarias y bacterianas que van a ir a debilitar las membranas predisponiéndolas a la ruptura prematura.

También hay múltiples trabajos sobre factores bioquímicos, genéticos e inmunológicos que se relacionan con el parto prematuro. Ej: Las mucinasas que son producidas por gérmenes, hidrolizan el mucus cervical y destruyen IgA. de la mucosa, que son elementosprotectores del tracto reproductivo. 

En el último decenio la mayoría de los estudios sobre Parto Prematuro enfatizan la prevención primaria del parto de pretérmino, en etapas muy tempranas de la gestación, a través de la identificación de los factores de riesgo que hoy hemos analizado, como una forma de aproximarse al problema .

En segundo término debemos ir a la búsqueda y corrección de las medidas para el control de tales factores.

Al parto prematuro debemos considerarlo como una problemática de Salud pública, en el cual se debe invertir recursos suficientes para la prevención primaria y secundaria en centros capacitados para su tratamiento.

En nuestros centros terciarios, debemos continuar con los esfuerzos para ayudar a salir adelante en las mejores condiciones a nuestros prematuros, trabajando con la misma mística y compañerismo, capacitándonos día a día con el fin de hacer que nuestra labor sea de excelencia, lo que irá en beneficio directo de los niños y por ende de la sociedad del futuro de nuestro país.

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• Health Diversity

• Pregnancy

• Ursula Snyder, PhD, Site Editor/Program Director, Medscape Ob/Gyn & Women's Health Medscape Ob/Gyn & Women's Health 9(2), 2004. Medscape