Infecciones cutáneas micóticas neonatales
Noviembre 2005
Infecciones cutáneas fúngicas neonatales
Kara N. Smolinskia,c, Samir S. Shahb, Paul J. Honigc and Albert C. Yanc
aDivision of Emergency Medicine, bDivisions of Infectious Diseases and General Pediatrics, y cSection of Pediatric Dermatology, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania, USA
Current Opinion in Pediatrics 2005, 17:486—493 2005 Lippincott Williams & Wilkins.
Traducción libre: Dr Gerardo Flores H Pediatra neonátologo Puerto Montt Chile
Propósito de la revisión
Las infecciones cutánea fúngicas no son infrecuentes en neonatos y son vistas en prematuros o neonatos inmunocomprometidos así como tambien en neonatos de término sanos. Los neonatos sanos pueden desarrollar manifestaciones clínicas como resultado de infección con Cándida especies o como resultado de colonización de piel con Malassezia especies ; la infección cutánea con otros hongos patógenos es rara. Los neonatos inmunocomprometidos y prematuros, sin embargo, son susceptibles a infección con patógenos oportunistas y están tambien en riesgo más alto de infección invasiva con patógenos comunes tales como Cándida. esta revisión discute las especies micóticas asociadas con infeccines cutáneas por hongos en neonatos, enfatiza las características clínicas relevantes y tambien revisa el uso de agentes antimicóticos más nuevos , incluyendo anfotericina B asociada a lípidos, voriconazol y caspofungina.
Hallazgos recientes
Las infecciones cutáneas neonatales con patógenos fúngicos oportunistas , incluyendo Aspergillus y los Zygomycetes, han sido reportadas con frecuencia en aumento en la medida que los avances en el cuidado neonatal han mejorado la tasa de sobrevida en neonatos de muy bajo peso de nacimiento. Aunque estas infecciones son frecuentemente fatales , la sobrevida en algunos neonatos ha sido reportada con el uso de debridamiento quirúrgico agresivo y terapia antifúngica sistémica. Agentes Agentes antifúngicos más nuevos , incluyendo voriconazol y caspofungina, muestran ser promisorios en el tratamiento de infecciones fúngicas potencialmente fatales en neonatos.
Introducción
la maduración de la piel fetal es funcionalmente incompleta al nacer. La keratinización, el proceso de maduración epidérmica no se inicia hasta las 22 a 24 semanas de gestación y continúa en las primeras semanas de vida. La epidermis, cuando madura, es responsable de prevenir pérdida excesiva de agua transepidérmica y proporciona una barrera a la invasión de microorganismos tales como hongos y bacterias. Así, todos los neonatoes y especialmente los prematuros , están en riesgo de infección cutánea. Factores tales como inmunosupresión, catéteteres insertos y trauma iatrogénico de piel por cinta adhesiva, vestimentas y leads de monitores aumentan el riesgo de infección. La mayoría de los neonatos sanos experimentan a menudo lesiones de piel no complicadas causadas por Candida especies ó reacciones cutáneas a colonización de piel con la levadura ubiquita Malassezia furfur. Los prematuros y otros neonatos inmunocomprometidos están en alto riesgo de infecciones cutáneas con formas oportunistas tales como Mucor y Aspergillus especies.
La colonización de la piel, tracto gastrointestinal y tracto respiratorio de neonatos con la flora microbiana normal ocurre dentro de las primeras semanas a meses de vida. Colonización fúngica de piel ocurre en una proporción significativa de niños muy bajo peso de nacimiento (12 – 27%) en las primeras pocas semanas de vida, usualmente con Candida especies (más comunmente C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis) [1–4]. La colonización con Candida más comúnmente involucra el recto y la piel y parece correlacionarse con parto vaginal, el cual presumiblemente introduce el neonato a la flora vaginal materna. [1,3].
Dos recientes Cochrane Reviews evaluaron el uso de agentes antifúngicos profilácticos en los neonatos de muy bajo peso de nacimiento con miras a la prevención de infecciones fúngicas invasivas , el riesgo de muerte antes del alta hospitalaria y los outcomes del neurodesarrollo a largo-plazo. Un meta-análisis de tres estudios randomizados controlados que evaluó el uso profiláctico de fluconazol intravenoso encontró una reducción significativa en el riesgo de muerte antes del alta hospitalaria , pero los datos fuera insuficientes para permitir la determinación de si había algún efecto sobre la incidencia de la infección micótica invasiva o en los outcomes del neurodesarrollo a largo plazo [ 5 **].
Una revisión similar de tres estudios clínicos randomizados controlados que evaluaron el uso profiláctico de agentes antimicóticos orales en la prevención de infecciones micóticas sistémicas encontró un solo estudio que demostró una incidencia significativamente disminuída de infección micótica sistémica pero ningún efecto sobre la mortalidad cuando se comparó nistatina oral con placebo [ 6 **]. No se observó ningún efecto significativo sobre mortalidad o sobre la incidencia de infección micótica sistémica cuando se comparó miconazol oral con placebo, y no hubo diferencia significativa en mortalidad o en tasas de infección micótica sistémica cuando se comparó nistatina oral con fluconazol oral. Los autores concluyeron que habían datos insuficientes para apoyar el uso rutinario de antimicóticos sistémicos profilácticos en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento.
Farmacología
Los agentes tópicas antimicóticos comúnmente usados para tratar enfermedad micótica en neonatos incluyen nistatina y los antimicóticos triazoles que incluyen los antimicóticos alilamina e imidazol. Las indicaciones para el uso de estos agentesse detallan en tabla 1.
Tabla 1.- Agentes tópicos y sistémicos antimicóticos
El uso de medicamentos antimicóticos sistémicos en el tratamiento de infecciones micóticas cutáneas en recién nacidos no ha sido rigurosamente evaluado y la farmacocinética , la dosificación óptima y la duración de la terapia para estos agentes aún está por ser determinada [ 7 **]. La mayoría de los estudios se focalizan en recién nacidos con infecciones micóticas sistémicas en comparación con enfermedad cutánea solamente, aunque los outcomes con respecto a efectos adversos y morbilidad pueden aún ser clínicamente relevantes. Los agentes antimicóticos comúnmente usadospara tratar infecciones micóticas invasivas en recién nacidos incluyen la anfotericina B y el fluconazol. Hay pocos datos sobre el uso de otros agentes antimicóticos sistémicos en recién nacidos tales como itraconazole y terbinafina, o sobre el uso de agentes antimicóticos más nuevos tales como caspofungina y voriconazol. Las indicaciones para el uso de agentes antimicóticos sistémicos se detallan en la tabla 1.
Anfotericina B
El deoxicolato de anfotericina B (convencionalmente anfotericina B) es el agente antimicótico más ampliamente usado para el tratamiento de infecciones micóticas sistémicas y de infecciones micóticas cutáneas agresivas tales como zygomicosis cutáneo primaria. La anfotericina B, un agente fungicida, interfiere con estabilidad de la pared celular del hongo. Es efectiva contra la mayoría de las especies de candida y muchas otras especies micóticas, aunque se ha reportado resistencia en varios hongos patógenos, incluyendo aspergillus, trichosporon y Fusarium especies. La anfotericina B se combina a veces con flucitosina para tratar dermatitis micótica invasiva o infecciones micóticas sistémicas causadas por Candida especies. Aunque es generalmente bien tolerada , las toxicidades incluyen nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, anomalías electrolíticas y supresión de médula ósea.
La carga de sodio antes de la administración de anfotericina B parece reducir la nefrotoxicidad droga-inducida. En un estudio reciente randomizado, prospectivo en niños de extremo bajo peso de nacimiento, 44% de los niños que recibieron anfotericina B experimentaron nefrotoxicidad [ 8 **]. Los niños con nefrotoxicidad inducida por anfotericina B tenían una ingesta promedio diaria más baja de sodio (2.6 - 2.9 mEq/kg/día comparado con 4.2-4.7 mEq/kg/día) y una incidencia más alta de hiponatremia que los niños que no experimentaron nefrotoxicidad. El mecanismo por el cual el sodio reduce la nefrotoxicidad no está claro, pero puede involucrar la prevención de la vasoconstricción arteriolar renal droga-inducida.
Las preparaciones de anfotericina B asociadas a lípido (e.g., anfotericina B liposomal, complejo anfotericina B lípido, y dispersión coloidal de anfotericina B), aunque más costosas, pueden proporcionar beneficio clínico adicional y menos efectos adversos. Las ventajas de las preparaciones de anfotericina B asociada a lípido comparado con la amphotericin convencional B incluyen una incidencia reducida de la nefrotoxicidad y la capacidad de alcanzar concentraciones más altas en los órganos reticuloendoteliales (pulmones, hígado y bazo), los cuales son sitios comunes de infección diseminada. En una serie de casos de 37 recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento tratados con anfotericina B asociada a lípido, 1 niño experimentó elevaciones hepáticas transitorias de transaminasas y no ocurrió ningún caso de nefrotoxicidad [ 9 ].
Un segundo estudio no randomizado comparó el uso de preparaciones de anfotericina B asociada a lípido en 20 recién nacidos prematuros con insuficiencia renal con el uso de anfotericina B convencional en 34 recién nacidos prematuros con función renal normal en el tratamiento de candidemia [10]. Los autores no encontraron ninguna diferencia en mortalidad y no reportaron eventos adversos, sugiriendo que el uso de anfotericina B asociada a lípido puede ser adecuado en el tratamiento de recién nacidos con compromiso renal.
Un tercer estudio prospectivo no randomizado para evaluar el uso de anfotericina B y dos preparaciones de anfotericina B, anfotericina B liposomal y complejo anfotericina B - lípido , en el tratamiento de candidiasis invasiva neonatal en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento similarmente no reportó ninguna diferencia en las tasas de mortalidad entre los fármacos [11]. Por el contrario, nefrotoxicidad resultante en cambio de terapia ocurrió en 3 de 8 pacientes que recibían anfotericina B pero en ningunos de los 110 niños que recibieron una preparación de anfotericina B asociada a lípido. Por tanto, las preparaciones de anfotericina B asociada a lípido en recién nacidos parecen ser bien toleradas y pueden reducir la incidencia de complicaciones, incluyendo nefrotoxicidad.
Una reciente revisión Cochrane encontró un estudio único que evaluó el uso del fluconazol en comparación con anfotericina B (combinada con 5-flucitosina en recién nacidos con meningitis por hongos) en el tratamiento de infección micótica invasiva sospechada o confirmada en recién nacidos prematuros [12**]. Este estudio proporcionó insuficientes datos como para recomendar el uso de un fármaco sobre otro en base a la mortalidad y outcomes del neurodesarrollo a largo plazo.
Caspofungina
Medicamentos antihongos más nuevos, aunque prometedores para el tratamiento de infecciones micóticas agresivas o resistentes en adultos y niños, no han sido bien estudiados en recién nacidos. Los ejemplos incluyen la equinocandin lipopéptido caspofungina. El mecanismo de acción de las equinocandinas es a través de la inhibición de la síntesis del glucano de la pared celular micótica; es fungicida contra candida especies , fungistática contra aspergillus especies e inactiva contra Zygomycetes, Fusarium y trichosporon. La combinación de terapia con equinocandinas y anfotericina B o un triazole antifúngico puede aumentar la eficacia clínica.
Recientemente, el uso de caspofungina en el tratamiento de candidiasis invasiva fue estudiado en un neonato de término y nueve recién nacidos prematuros, teniendo todos candidemia persistente a pesar de terapia con anfotericina B [ 13 ** ]. Los hemocultivos repetidos de todos los neonatos fueron negativos después de 3 a 7 días de terapia con caspofungina y no se reportó efectos adversos, sugiriendo que la caspofungina es un fármaco de segunda-línea adecuado para el tratamiento de las infecciones por candida en los neonatos que no han respondido a terapia con anfotericina B. Están indicados estudios adicionales para evaluar el uso potencial de caspofungina como fármaco de primera línea en recién nacidos con infecciones micóticas cutáneas potencialmente fatales o diseminadas debidas a cándida o aspergillus.
Patógenos comunes
Los organismos frecuentes asociados condiciones micóticas cutáneas en recién nacidos incluyen cándida especies, dermatofitos y Malassezia especies. Las presentaciones clínicas y el tratamiento se resumen en la tabla 2.
Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento de infecciones micóticas cutáneas en neonatos
Candida especies
Las Cándida especies son lejos la causa más común de infecciones micóticas en recién nacidos. La Cándida albicans es responsable de la vasta mayoría de infecciones por cándida en recién nacidos, pero otras especies, incluyendo C. parapsilosis, C. glabratay C. tropicalis, también son observadas[ 14 ]. Las infecciones por cándida en recién nacidos se pueden clasificar como candidiasis congénita, la cual se adquiere antenatalmente ó candidiasis neonatal, la cual se adquiere durante los períodos perinatal y postnatal [ 15 ].
A pesar de la alta incidencia de vulvovaginitis por Cándida durante el embarazo, la candidiasis congénita es rara. La candidiasis congénita es adquirida in utero y se presenta al nacer o dentro de los primeros días de vida. Los patterns clínicos observados en pacientes con candidiasis cutánea congénita incluyen dermatitis moniliásica del pañal ; una erupción difusa, eritematosa , papulopustular con escamas y erosiones extensas o dermatitis semejante a quemadura (Fig. 1) [16].
Figura 1.- Candidiasis congénita : erupción pustular difusa que compromete las regiones palmoplantares.
Ulcera concomitante no se ve comúnmente. Las palmas y plantas pueden estar comprometidas y se han reportado onicomicosis y paroniquia. En recién nacidos de término, sanos, la candidiasis congénita es una condición benigna que puede ser tratada con fármacos antimicóticos tópicos tales como nistatina o cualquiera de los fármacos tópicos antimicóticos imidazol o alilamina. Los niños prematuros, en particular los de extremo bajo peso de nacimiento (menores de 1000 g) o menores de 27 semanas , tienen riesgo más grande para desarrollar eritema extenso y descamación extensos y pueden verse muy enfermos. Ellos tienen riesgo de infección sistémica por cándida, que puede incluir neumonia, meningitis y sepsis. La evidencia de infección placentaria por cándida incluye placas blancas en el cordón umbilical y placenta (funisitis) o seudohifas y esporas al examen histológico de la placenta [ 17 *].
Los recién nacidos prematuros y cualquier recién nacido con sospecha de candidiasis sistémica requieren terapia antimicótica sistémica. La anfotericina B intravenosa se considera como terapia de primera línea, aunque la terapia combinada con 5-flucitosina oral se recomienda por algunos expertos para los casos prolongados o severos; sin embargo, la flucitosina está disponible solo como preparación oral, un factor que puede limitar su uso en recién nacidos extremadamente prematuros [ 18 ]. El fluconazol o el itraconazol sistémicos son terapias alternativas, aunque la resistencia al fluconazol se ha reportado en algunas Cándida especies , incluyendo C. krusei y C. glabrata.
El desarrollo de infección mucocutánea por cándida después de los primeros días de vida se llama candidiasis neonatal. La candidiasis neonatal se adquiere durante ó después del parto y se asemeja a infecciones de piel por cándida en niños de mayor edad. El desarrollo de zonas eritematosas con pápulas periféricas, pústulas y escamas en áreas intertriginous, incluyendo el área del pañal, los pliegues inguinales y el área perianal es típico (fig. 2).
Figura 2.- Candidiasis neonatal : erupción eritematosa pápulopustular que prevalece en áreas intertriginosas.
Los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento con candidiasis neonatal están en el riesgo de candidiasis sistémica y deben ser cuidadosamente monitoreados por signos de infección sistémica. Los factores de riesgo para candidiasis invasiva incluyen el uso de antibióticos de amplio espectro a largo plazo, esteroides postnatales, nutrición parenteral, lípidos intravenosos, catéteres permanentes, enterocolitis necrotizante y cirugía abdominal [ 19 ** ]. Infecciones cutáneas por cándida recidivantes o recurrentes pueden ser indicadores precoces de inmunodeficiencia congénita o adquirida.
La dermatitis micótica invasiva es una forma severa, a menudo fatal de infección cutánea micótica que es vista en niños de muy bajo peso de nacimiento y se caracteriza por invasión del hongo bajo el estrato córneo [ 20 ]. Es más común en niños muy prematuros, especialmente aquellos de parto vaginal ó recibiendo terapia con glucocorticoides a largo plazo y se ve generalmente dentro de las dos primeras semanas de vida. Aunque las Cándida especies constituyen la causa más común, la dermatitis micótica invasiva puede ser causada por la infección con cualquiera de los diferentes hongos, incluyendo Curvularia, aspergillus especies y trichosporon. Los recién nacidos experimentan rápidamente eritema progresivo con erosiones y descamación y están en riesgo de infección micótica sistémica. La dermatitis micótica sistémica se ha reportado que se presenta inicialmente como dermatitis del pañal por cándida en un recién nacido de extremo bajo peso de nacimiento , que experimenta posteriormente una dermatitis erosiva, difusa, rápidamente progresiva y finalmente pasa a infección sistémica; esto enfatiza la importancia de la intervención precoz y del cuidadoso monitoreo de los prematuros con sospecha de infecciones micóticas cutáneas [ 21*].
Dermatofitos
Las infecciones por dermatofitos son infrecuentes en recién nacidos, pero se han reportado tiña facei, tiña corporis, tiña capitis y tiña del pañal. No se ha reportado onicomicosis en recién nacidos pero ha sido vista en niños muy jóvenes. La infección puede ser adquirida desde integrantes del equipo de salud, hermanos o mascotas infectados. La diseminación nosocomial de infecciones por dermatofitos desde un integrante del equipo de salud ha sido documentada en una nursery neonatal [ 22 ]. Los patógeno comunes incluyen Tricofiton rubrum, T. tonsurans , T. mentagrophytes , microsporum canis y Epidermofito floccosum. Tiña capitis generalmente se presenta como erupción eritematosa , escamosa del cuero cabelludo con o sin alopecia asociada; inflamación significativa con formación de kerion ha sido reportada en un recién nacido. La infección por dermatofito de la piel se presenta como zonas eritematosas, escamosas, anulares a menudo con un componente papulopustular asociado. (fig. 3)
Figura 3.- Tiña corporis : Manchas escamosas, anulares sobre el tronco
Todos los casos de sospecha de infección por dermatofito en recién nacidos debe ser confirmado con un cultivo para hongos tomado de raspadura de piel o cuero cabelludo.
Malassezia species
Malassezia especies, incluyendo el M. furfur (antes Pityrosporum) son levaduras saprofíticas que colonizan la piel humana. La colonización de la piel con M. sympodialis y M. furfur ocurre dentro de las primeras semanas a meses de vida y es generalmente asintomática. La colonización de piel con Malassezia especies es más común en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y parece correlacionarse disminución de peso de nacimiento y de edad gestacional y con hospitalización prolongada [ 23 ]. Varias condiciones cutáneas han sido asociadas con infecciones por Malassezia en adultos, incluyendo tiña versicolor (pitiriasis versicolor, causada por M. furfur) y dermatitis seborreica, las que son infrecuentes en recién nacidos. En recién nacidos, la colonización de la piel con Malassezia ha sido asociada con el desarrollo de pustulosis cefálica neonatal, la cual se manifiesta como pápulas y pústulas eritematosas diseminadas que se desarrollan en cara, cuero cabelludo y cuello en las semanas primeras de vida (fig. 4) [ 24.25 ].
Figura 4.- Pustulosis cefálica neonatal : erupción inflamatoria pápulopustular en la cara ; note la ausencia de
comedones.
Los comedones y la localización folicular están llamativamente ausentes. La erupción es autolimitada . De interés, el reporte de un caso documentó que los fármacos antimicóticos imidazol tópico pueden ser una terapia eficaz para acortar la duración de la erupción. En algunos pacientes, la pustulosis cefálica neonatal puede ser equivalente al acné neonatal; sin embargo, un subconjunto de pacientes puede simplemente tener acné neonatal precoz estimulado por andrógeno que se manifiesta con las típicas lesiones acneiformes que incluyen comedones. Enfermedad micótica invasiva por Malassezia ha sido reportada en recién nacidos prematuros, más comúnmente septicemia o neumonia. Los antifúngicos sistémicos no son usualmente requeridos para el tratamiento de sepsis por Malassezia, la cual generalmente responde rápidamente a la remoción de catéteres infectados y a la discontinuación de las emulsiones intravenosas lipídicas.
Patógenos infrecuentes
Los patógeno micóticos oportunistas que pueden causar enfermedad micótica cutánea en neonatos sanos y prematuros o inmunocomprometidos incluyen aspergillus especies y los Zygomycetes. Las presentaciones clínicas y tratamiento se resumen en la tabla 2.
Aspergillus especies
Los aspergillus especies no son causas infrecuentes de enfermedad micótica en niños y adultos inmunocomprometidos y la infección puede verse en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y recién nacidos inmunosuprimidos [ 26 - 29 ]. El aspergillus es un hongo saprófito que puede causar la infección cutánea primaria y sistémica. La aspergillosis cutánea primaria se presenta como pápulas eritematosas o placas que evolucionan a lesiones de piel necróticas, a menudo en sitios de traumatismo de piel asociados con catéteres intravenosos y colocación de tela adhesiva o leads del monitor. (fig. 5)
Figura 5.- Aspergilosis cutánea primaria : Una lesión pustular necrótica observada a menudo en un área de
traumatismo cutáneo.
El diagnóstico requiere una biopsia de piel, la cual muestra un proceso dérmico granulomatoso con hifas micóticas ramificadas. El examen histológico de un corte congelado puede también demostrar estos hallazgos más rápidamente en pacientes que están críticamente enfermos. Un cultivo de la biopsia de piel también confirmará el diagnóstico , pero el cultivo puede llevar varios días a semanas para crecer y los rendimientos son variables. Los recién nacidos con infección cutánea tienen alto riesgo de desarrollar aspergillosis sistémica, la cual es a menudo fatal. La infección sistémica puede comprometer los sistemas gastrointestinal, pulmonar y el sistema nervioso central y cuando el hongo invade la vasculatura periférica, pueden desarrollarse múltiples lesiones cutáneas papulopustulares resultantes de émbolos necróticos. El tratamiento de la aspergillosis cutánea comprende una combinación de debridamiento quirúrgico y antimicóticos sistémicos. La anfotericina B, a menudo en combinación con flucytosine, se considera la terapia de primera línea. Se ha descrito el tratamiento exitoso de aspergillosis cutánea primaria en un recién nacido prematuro [ 29 ].
Zygomycetes
Similar al aspergillus, los Zygomycetes son hongos geofílicos que son causas cada vez más importantes de infecciones micóticas en pacientes inmunocomprometidos , incluyendo recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y neonatos inmunocomprometidos . Las infecciones también han sido vistas en neonatos sanos de término. Los géneros más comunes clínicamente significativos en este grupo incluyen Mucor, Rhizopus, Rhizomucor y Absidia especies. Las áreas de piel dañada y los sitios catéteres permanentes son sitios comunes de infección inicial, la cual se presenta como pápulas eritematosas, nódulos o placas que pueden progresar a necrosis y a escaras cubiertas. (fig. 6)
Figura 6.- Zygomicosis cutánea primaria : Placa necrótica pustular en la mano ; la infección ocurre a menudo en
sitios de traumatismo cutáneo.
Como aspergillus, los Zygomycetes invaden la vasculatura sistémica y periférica, dando por resultado trombosis y necrosis tisular. Los bajalenguas de madera contaminados fueron asociados con un brote de enfermedad neonatal en cuatro recién nacidos prematuros causado por el Rhizopus microsporus [ 30 ]. La enfermedad sistémica puede implicar diseminación a los sistemas pulmonar, gastrointestinal o sistema nervioso central . El diagnóstico se hace por biopsia de piel, la cual demostrará hifas ramificadas, no tabicadas asociadas con inflamación dérmica. El examen histológico de un corte congelado puede también demostrar estos hallazgos más rápidamente en pacientes que están críticamente enfermos. El cultivo de biopsia tisular confirmará tambien el diagnóstico , pero puede llevar varios días a semanas para que el cultivo crezca, y los rendimientos son variables. El tratamiento requiere generalmente el debridamiento quirúrgico y la rápida administración de anfotericina B, debido a que se ha reportado resistencia a los antimicóticos imidazole. Las infecciones cutáneas primarias pueden ser rápidamente progresivas con el desarrollo de enfermedad sistémica fatal a pesar del tratamiento agresivo con debridamiento quirúrgico y fármacos antimicóticos sistémicos [ 31.32 ].
Ha sido reportado el tratamiento exitoso de zygomycosis cutánea primaria causado por Absidia corimbifera en un recién nacido prematuro con anfotericina B en combinación con debridamiento quirúrgico o con natamicina tópica [33*, 34 ]. Además, ha sido reportado el tratamiento exitoso de un recién nacido prematuro con infección cutánea primaria por rhizopus oryzae con terapia de anfotericina B sola [ 35 ]. Algunas veces, el manejo quirúrgico agresivo de infecciones zygomycóticas en recién nacidos requiere la amputation de la extremidad además de la anfotericina B, como en el caso de un niño prematuro que experimentó una infección micótica agresiva que comprometió la extremidad superior en el sitio de un catéter intravenoso [ 36 ].
Una revisión reciente de 18 casos de mucormicosis neonatal reveló una tasa de mortalidad de 25% y acentuó la importancia de un alto índice de sospecha e intervención precoz en caso de sospecha de zygomycosis , especialmente en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y aquellos inmunosuprimidos o que están recibiendo terapia a largo plazo con antibióticos de amplio-espectro [ 37 ]. Un reporte de dos niños extremadamente prematuros con una infección cutánea mixta involucrando estafilococco especies y un hongo oportunista es un recordatorio que la presencia de una infección cutánea, especialmente en un prematuro o neonato inmunocomprometido , puede predisponer al desarrollo de infecciones cutáneas adicionales [ 38 ** ].
Otros patógenos micóticos oportunistas
Curvularia lunata es un hongo patógeno asociado a una amplia variedad de infecciones en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, incluyendo infecciones cutáneas y enfermedad diseminada. La infección de herida por Curvularia ha sido vista como complicación de la cirugía cardíaca en un recién nacido de término con cardiopatía congénita [ 39 ].
Bipolaris spicifera es un hongo patógeno que ha causado enfermedad cutánea primaria con diseminación fatal en un recién nacido de extremo bajo de peso de nacimiento [ 40 ]. En forma similar a otras infecciones micóticas cutáneas, se manifiesta como pápulas necróticas y placas.
Trichosporon beiglii del es una levadura geofílica que causa piedra blanca (white piedra), una infección superficial del eje del pelo vista raramente en seres humanos. Se han reportado casos de infección cutánea en recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento, incluyendo un conjunto de cuatro recién nacidos: tres recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento, dos de los cuales murieron, y un recién nacido de término con síndrome de distress respiratorio [ 41 ]. La infección cutánea se presenta con eritema extenso y descamación. Tambien se ha reportado infección sistémica con sepsis. El tratamiento de Trichosporon requiere la administración de terapia antimicótica sistémica con anfotericina B, aunque se ha reportado resistencia a la anfotericina B . El uso de anfotericina B asociada a lípido puede ser eficaz en casos de falla del tratamiento.
Conclusiones
Las infecciones micóticas cutáneas en neonatos abarcan las dermatosis benignas, superficiales tales como candidiasis congénita, candidiasis neonatal, pustulosis cefálica neonatal e infecciones por dermatophyte, así como infecciones oportunisas serias, potencialmente fatales tales como dermatitis micótica invasiva , aspergillosis cutánea primario y zygomycosis cutánea primario. Los recién nacidos de muy bajo peso de nacimiento y los recién nacidos inmunocomprometidos , en particular los que han recibido terapia a largo plazo con antibióticos de amplio espectro, glucocorticoides postnatales, nutrición parenteral ó lípidos intravenosos, están en mayor riesgo de infección micótica cutánea y enfermedad diseminada. El clínico que cuida los neonatos necesita mantener un alto índice de sospecha de enfermedad micótica invasiva en recién nacidos con lesiones cutáneas sugerentes o factores de riesgo concocidos. El pronto inicio de terapia antimicótica apropiada conjuntamente con un examen clínica cuidadoso y estrecha observación es crítica para reducir la mortalidad significativa asociada con enfermedad micótica invasiva en esta población. Fármacos antimicóticos más nuevos tales como caspofungina y anfotericina B asociada a lípido son significativamente promisorios en el tratamiento de estas infecciones con frecuencia fatales. El uso rutinario de fármacos antimicóticos profilácticos en niños prematuros en riesgo no se recomienda.
Referencias y lectura recomendada
Los papeles de interés particular, publicados dentro del período anual de revisión, se han destacado como: * de especial interés y ** de excepcional interés.
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