Estándares y Normativas en Kinesiología neonatal
Septiembre 2005
Estándares y Normativas para la Prestación de Servicios en Kinesiología Neonatal
Aporte realizado por el Programa de formación en Kinesiología neonatal precoz del Hospital Clínico Félix Bulnes
Los estándares aquí especificados se refieren a la mejor manera en que debe generarse y ejecutarse la entrega de servicios de kinesiología, fortaleciendo una atención segura y de calidad, expresada en la mejor relación costo beneficio y costo efectividad disponible.
Se entenderá por Estándar a la normativa deseable para reformar, sistematizar y organizar el desempeño clínico del kinesiólogo neonatal.
Se entenderá como kinesiólogo neonatal a aquel profesional kinesiólogo especializado en la intervención de neonatos de riesgo , cuya alta especialización asegura beneficios en el ámbito de la educación , prevención y curación.
Estandarización de la intervención kinésica neonatal
Recién Nacido de Pre-Término (RNPT) altamente invadido, intensamente sobreestimulado/estresado.
Evidencia clínica de riesgo de aprendizaje motor desorganizado.
Con factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana y en quien es evidenciable los signos clínicos del punto a.
Sistema tórax-diafragma-abdomen inmaduro (Referencias 1,2) , caracterizado por :
Compliance torácica aumentada
Compliance pulmonar muy disminuida
Compliance abdominal aumentada por disminución de su actividad tónica
Diafragma acortado y aplanado por disposición costal más horizontal que produce una contracción menos eficiente.
Hipotonía de músculos intercostales
Todos estos elementos generan la aparición de un patrón respiratorio de tipo “paradojal” característico en los prematuros. (3) Sin embargo, la mayor trascendencia es la generación de una CRF disminuida.(Referencia 4)
Relación Ventilación / Perfusión inversa al patrón del adulto. (Ref 5)
Ausencia de ventilación colateral (poros de Khon y canales de Lambert).
Matriz germinal inmadura en RNPT menores a 32 SEG que aumenta el riego de hacer HIC por su baja tolerancia a aumentos de la Presión Arterial Sistémica. (6)
Inmadurez del sistema nervioso simpático y parasimpático que retarda el efecto compensador del aumento o disminución de la presión arterial, respectivamente. (7)
Pobre tolerancia a la excesiva manipulación, asociado a inmadurez del locus ceruleus que no discrimina entre un estímulo nocivo e inocuo. (7)
Inmadurez de los sistemas Medial y Lateral del SNC , encargados del control motor postural y de las funciones motoras finas de las extremidades, respectivamente.
Neuroconducta enmarcada predominantemente en la organización y estabilidad fisiológica (primera etapa de la teoría sinactiva de Als), por lo que su respuesta ante el medio flagelante es eminentemente autonómica: cambios en la FR, FC, coloración y PA (8,9,10,11).
Plasticidad extrema del sistema esquelético, lo que lo hace fácilmente deformable (12).
Pérdida de los componentes sensoriomotores intrauterinos de flexión, contención, línea media y comodidad (9,10).
Desarrollo incompleto de fibras musculares antigravitatorios, amplificación del efecto de la fuerza de gravedad (9,12).
Inmadurez de los sistemas sensoriales especialmente los sistemas visual y auditivo.
3.
Factores de Riesgo de la intervenciónEnmarcados fundamentalmente en la intervención a RNPt extremos sometidos ó no a ventilación mecánica invasiva (VMI) ó no invasiva (VMNI) . Por lo cual ante este escenario, el Kinesiólogo debe considerar los siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo de hacer hemorragia intracraneana (HIC) (Referencia 13)
RNPT < 1000 grs. de peso al momento de la intervención (14)
RNPT < 32 semanas de edad gestacional (SEG) al momento de la intervención. (15)
Las primeras 36 hrs. de vida del RNPT extremo. (15)
Inestabilidad hemodinámica determinada por el registro de las últimas 12 hrs. previas a la intervención. Considerándose valores normales de PAM en RNPT menores a 1000 grs. de peso al momento de la intervención entre 30 – 70 mm Hg. de PAM. Por sobre o por bajo estos valores se deben tomar medidas anti hemorragia intracraneana (HIC). (14)
Factores de riesgo de aprendizaje motor erróneo (8)
Los RNPT presentan un alto riesgo de generar alteraciones del sistema músculo-esquelético y/o retraso en su desarrollo psicomotor si no son manejados adecuadamente.
Factores de riesgo ventilatorios
Inestabilidad en la saturación arterial de oxígeno
Altos requerimientos de parámetros ventilatorios
Pobre excursión torácica aún cuando recibe presión positiva
Aumento del patrón paradojal o de la distorsión tóraco-abdominal (16)
Intervención kinesiológica preventiva
El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones derivadas de las condicionantes anátomo-fisiológicas inherentes a un sistema respiratorio inmaduro, tales como:
Colapso pulmonar
Pobre excursión torácica:
Por presencia de secreción bronquial
Insuficiente aporte de volumen de gas aportado por la ventilación asistida, sugiriendo modificaciones al médico tratante.
Asimetría en la distribución del volumen pulmonar
El Kinesiólogo deberá prevenir la aparición de complicaciones derivadas de la ventilación asistida, tales como:
Deterioro en la distribución del volumen de gas aportado
Colapso pulmonar
Excesiva tracción del TET
Acodamientos del TET
Defectuosa fijación del TET
Insuficiente calor/humedad en la vía aérea artificial
Mal posicionamiento corporal del compartimiento superior (hombros, cuello y cabeza)
El Kinesiólogo deberá estar capacitado para asistir en maniobras de reanimación neonatal, administración de aerosoles inhalados, administración de oxigenoterapia y toma de cultivos de secreción bronquial.
El Kinesiólogo deberá prevenir y detectar la presencia de conductas sensoriomotrices inadecuadas para su edad, que conduzcan a alteraciones del aprendizaje motor, músculoesqueléticas y/o sensoriales (17).
Intervención kinesiológica educativa
El Kinesiólogo deberá programar charlas educativas, formativas y preventivas a los familiares de los pacientes subsidiarios de la unidad, como a los integrantes del equipo médico-asistencial.
Intervención kinesiológica curativa
El Kinesiólogo deberá tener la suficiente formación para determinar, programar y ejecutar los procedimientos de su competencia en el área de la neonatología.
Los razonamientos y procesos de su intervención serán detallados más adelante.
La indicación de intervenir del punto de vista kinesiológico se detallará según patología y/o condición clínica, su justificación e inicio probable de la intervención.
Ser prematuro extremo: El solo hecho de nacer prematuro extremo pone en riesgo la integridad del SNC del paciente ante alteraciones orgánicas u otras que de igual manera impactan en el desarrollo sensoriomotor normal. Esto obliga al kinesiólogo a estar atento a evitar aprendizaje motor erróneo que se instaura ante condiciones ambientales generadas en las UCIN combinadas con un sistema nervioso que no está preparado para adaptarse a la vida extrauterina. (ver apartado 1).
Síndrome de Distress Respiratorio o Membrana Hialina:
Por disminución de la CRF que predispone al colapso pulmonar, desaturación por alteración de la relación V/Q al existir menor distensibilidad pulmonar. Manejo posicional (objetivo neurokinésico).
Inicio probable > 72 hrs. a no ser que en el RNPT conectado a VMI ó VMNI se evidencie aumento de secreción bronquial, colapso pulmonar ó asimetría en la entrada de aire ó murmullo pulmonar al estar en VMI ó VMNI , respectivamente . Sin embargo, el manejo posicional se debe realizar tempranamente.
SAM:
Permeabilizar la vía aérea, evitar el colapso pulmonar, manejo posicional
Posicionar tempranamente, los objetivos respiratorios post etapa aguda (> 24 hrs.)
Por complicaciones tales como, atelectasias, mala distribución del gas aportado por el VM, aumento de la secreción bronquial, infecciones pulmonares asociadas. Mejoría en la distribución de aerosoles. Posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico).
Durante toda la evolución de la enfermedad.
Enfermedad Fibroquística:
Por aumento de la viscosidad de las secreciones bronquiales, riesgo de infección, colapso pulmonar. Manejo posicional.
Desde su diagnóstico.
Cirugía torácica y abdominal:
Prevenir atelectasias, manejo de secreciones bronquiales en el post operatorio, posicionamiento corporal.
24 hrs. Post operado a no ser que antes aparezcan signos clínicos de disfunción pulmonar.
RNPT en VM convencional (VMI):
Por aumento de secreción bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala distribución del gas aportado por la VM (interviniendo en la mejoría en la contracción diafragmática), mejor distribución de aerosoles, cultivos de secreción bronquial, posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico)
24 – 36 hrs. post conexión dependiendo de la existencia o no de disfunción pulonar ó de factores de riesgo de hacer HIC.
Desconexión del VM (weaning):
Realizar higiene bronquial previo a la desconexión, asistir en la desconexión promocionando su ejecución sin la existencia de colapso pulmonar no resuelto. Asistir en la instauración del sistema más adecuado de oxigenoterapia.
Propender al uso de CPAP nasal si el RNPT aún muestra signos de inmadurez del sistema tórax-diafragma-abdomen.
Previo, durante y después de la desconexión.
RNPT en VMNI (CPAP nasal)
Por aumento de secreción bronquial, prevenir colapso pulmonar, prevenir mala distribución del gas inhalado (interviniendo en la mejoría de la contracción diafragmática), mejor distribución de aerosoles, cultivos de secreción bronquial, posicionamiento corporal (objetivo neurokinésico)
24 – 36 hrs. post conexión dependiendo de la existencia o no disfunción pulmonar o de factores riesgo de hacer HIC.
Colapso Pulmonar:
Propender evitar su aparición en grupos de riesgo (DBP, SDR, post operados torácicos y /o abdominales, weaning), resolverla cuando se instaura.
Intervención profiláctica y ya instaurada.
Alteraciones del desarrollo
Derivadas de enfermedades neurológicas adquiridas o congénitas, metabólicas, genopatías, etc
Cuidado del desarrollo sensoriomotriz .
Manejo de impedimentos primarios y prevención de impedimentos secundarios, manejo de la vía aérea superior y / o inferior.
6. De los Procedimientos de Kinesiología
RNPT en VM convencional (VMI)
Recopilar antecedentes del paciente desde la ficha clínica, hoja de enfermería e interacción con el médico tratante. Determinando:
Edad gestacional y peso al nacer
Edad corregida y peso al momento de la intervención. Importan si es menor a 32 SEG y menor de 1000 grs. al momento de la intervención, respectivamente.
Apgar al 1 minutos y 5 minutos
Si está cursando con encefalopatía hipóxica-isquémica
Si está recibiendo drogas vasoactivas.
Determinar condición hemodinámica durante las últimas 24 hrs., en especial si es < 1000 grs. de peso
Si presenta malformaciones genéticas (tóraco-abdominales, cardiacas, neurológicas)
Si recibió surfactante artificial, cual fue su respuesta ventilatoria.
Analizar radiografías, gases arteriales y exámenes realizados. Respecto al análisis radiográfico importa determinar:
Presencia de colapso pulmonar, focos de condensación y signos de daño pulmonar . :
Ubicación del TET si procede
Evaluar conducta sensoriomotriz con respecto a la edad gestacional. Relacionar esta información con la situación médica del paciente y con el impacto ambiental. Prestar especial atención a problemas asociados a hipotonía, hiperextensión, actividad motora desorganizada y deformidades derivadas del mal posicionamiento. Desarrollar instrucción al personal sobre manejo apropiado en relación a situación sensoriomotriz (17).
Evaluar y tratar alteraciones del proceso de alimentación. Instruir al personal a cargo y a los padres cuando corresponda.
Determinar estado ventilatorio: Presiones aportadas por VMI ó VMNI , FIO2 basal, saturación, FR programada, presión media de vía aérea. Relacionándolo con calidad en la excursión torácica, FR espontánea, patrón respiratorio del paciente (paradojal o abdominal) y su incremento en cada evaluación.
Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador.
Eliminar condensación de agua en tubuladuras.
Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera situación, no permitir un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situación corregir acodamientos de éste. Se enfatiza en no permitir más de 1 codo del TET.
Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simétrica o asimétrica. Si existen respiraciones espontáneas determinar calidad del murmullo pulmonar. Evaluar presencia de ruidos agregados.
Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria (ver apartado 2)
Posicionar al paciente en busca de
Verificar respuesta hemodinámica y ventilatoria durante y después de la intervención.
RNPT en VMNI ó CPAP nasal
Repetir los pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
Determinar estado ventilatorio: Presión programada del sistema CPAP, FIO2 basal y cuánto satura. FR del paciente, patrón respiratorio (si es paradojal o abdominal).
Si el patrón es paradojal, determinar su evolución en términos de magnificación tras cada evaluación.
Analizar gases arteriales.
Repetir pasos 5 y 6 de pauta RNPT en VM convencional.
Evaluar estado de fijación del tubo nasal. Si existe un juego mayor a 1 cm. corregir con enfermera o matrona a cargo.
Si existe secreción nasal, realizar succión nasal con catéter de succión ad –hoc al tamaño del neonato.
Auscultar determinando calidad de murmullo pulmonar y presencia de ruidos agregados.
Repetir pasos del 9 al 11 de pauta RNPT en VM convencional.
RNPT sin ventilación mecánica
Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta del RNPT en VM convencional.
Evaluar estado ventilatorio: Aporte o no de oxígeno, SPO2, Patrón Respiratorio (aumento o disminución de la asincronía tóraco-abdominal), FR., FC, gases arteriales.
Si recibe oxígeno adicional evaluar calidad de humedad y calor aportado.
Auscultar.
Repetir pasos del 9 al 11 de la pauta del RNPT en VM convencional.
RNPT en VM
Repetir pasos del 1 al 3 de la pauta de RNPT en VM convencional.
Un aumento de la vibración torácica podría indicar una mejoría en la compliance pulmonar.
Evaluar humedad y temperatura del gas aportado por el ventilador. Verificar que el humidificador se encuentre siempre lleno.
Lo anterior evita que caiga la presión media programada debido a un aumento del espacio muerto, aportado por el humidificador.
Repetir paso 6 de la pauta de RNPT en VM convencional.
Evaluar fijación y posición del tubo endotraqueal: En la primera situación, no permitir un “juego” mayor a 1 cm. Si es mayor, corregir junto a enfermera o matrona a cargo. En la segunda situación corregir acodamientos de éste.
Mantener siempre el tubo endotraqueal lo más en línea posible con las tubuladuras del circuito. Esto disminuye la pérdida de eficiencia en la transmisión de la oscilación.
Auscultar: determinar calidad de la entrada de aire, si es simétrica o asimétrica. Evaluar presencia de ruidos agregados.
A pesar que la transmisión del ruido ventilatorio no deja lugar para escuchar “clásicamente” los pulmones, el Kinesiólogo podrá establecer diferencias en la ventilación regional y determinar mejoría por el procedimiento.
Si procede, realizar terapia kinésica respiratoria:
Para efectuarla, el Kinesiólogo debe mantener el reclutamiento logrado con la presión media de la vía aérea. Por lo que no se debe desconectar al paciente del ventilador durante la etapa más lábil del cuadro respiratorio.
Si procede desconectarlo, deberá reconectarlo de inmediato posterior a la SET.
En una etapa posterior, más estable, deberá emplear una bolsa de anestesia conectada a un manómetro que permita controlar la ventilación sin llegar a volúmenes de cierre alveolar, para poder llevar a cabo la terapia kinésica respiratoria.
El Kinesiólogo deberá realizar cambios de posición, fundamentalmente el decúbito prono, para logra un mayor reclutamiento pulmonar, y por lo tanto, una mejor oxigenación del paciente.
Si procede, posicionar al paciente en busca de objetivos neurokinésicos (Ver apartado Nº 1) . Mantener la información propioceptiva a pesar de la sedoparalización.
APARTADO 1 : Terapia neurokinésica en el RNPT
El kinesiólogo debe promover un adecuado desarrollo sensoriomotor basando su intervención en el control ambiental, medidas de posicionamiento y en el contacto con su familia y cuidadores. Posterior al alta se deberá realizar controles periódicos.
Al posicionar a los RNPT el Kinesiólogo deberá :
Observar movimientos espontáneos y posturas inapropiadas (12) que deben ser intervenidas para evitar aprendizajes erróneos.
Considerar parámetros fisiológicos tales como saturación arterial de oxígeno y FC. Si desatura o hace bradicardia, interrumpir la intervención y esperar a que se estabilice para continuar con el manejo.
Evitar múltiples estímulos sensoriales (disminución de estímulos ambientales, ruido, luz intensa, demasiada manipulación) y/o
Posicionar al RNPT suave y lentamente bajo los preceptos NIDCAP (9-12) , facilitando flexión, contención, línea media y comodidad.
Manipular y acomodar las tubuladuras como el TET, de tal forma que no se acoden , que no se desplace el TET, que no posicione su cabeza y cuello en extensión.
Manipular y acomodar vías venosas y/o arteriales.
Establecer límites físicos con ayuda de posicionadores que permitan alcanzar los preceptos NIDCAP (ver apartado) con rollos, cojines, pañales, etc. Debe estar lo suficientemente cerca del neonato para lograr la contención mantenida en el tiempo.
Realizar cambios posturales frecuentes, evitando que la cabeza quede girada y extendida siempre al mismo lado. Se sugiere crear una pauta de posicionamiento diario coordinada con los horarios de atención para evitar deformaciones musculoesqueléticas.
Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia al equipo de salud.
APARTADO 2 : Terapia kinésica respiratoria neonatal
En este apartado se describirán los procedimientos que habitualmente se deben realizar en RNPT utilizando como ejemplo una patología neonatal con alta derivación kinesiológica respiratoria por sus complicaciones.
RNPT en VM convencional con neumopatía connatal o intrahospitalaria
Si la patología enunciada causa aumento de secreción bronquial se debe realizar higiene bronquial, la cual corresponde a la ejecución de maniobras sobre tórax y succión endotraqueal. Esta última será descrita separada por su relevancia en condiciones clínicas más complejas como la génesis de la hemorragia intracraneana.
Maniobras kinésicas sobre tórax:
|
Maniobras permeabilizadoras |
Justificación |
| Vibropresiones * | Permeabilizar vía aérea |
| Facilitar espiración ** | Permeabilizar vía aérea |
* Maniobra justificada solo en prematuros estables hemodinámicamente o sin factores de riesgo de HIC
** Justificada incluso en prematuros con factores de riesgo hemodinámico o HIC.
Maniobras contraindicadas en RNPT:
Bloqueos y Presiones intensas por generar un importante vector colapsante y deterioro hemodinámico.
Percusiones por generar deterioro hemodinámico.
Si causa colapso pulmonar se deben realizar las siguientes maniobras:
Maniobras descolapsantes
Justificación
Redistribución de flujos Mejora la entrada de aire al pulmón contralateral. Decúbitos laterales Redistribuye el aire inspirado al pulmón independiente, restringiéndolo en el dependiente. Facilitación de la contracción diafragmática Sólo si el prematuro tolera las maniobras
Si causa deterioro en el ingreso de volumen de aire al pulmón se deben realizar las siguientes maniobras:
Maniobras que mejoran la distribución del aire inspirado
+ Estabilización de la parrilla costal inferior + Aumento de la presión abdominal + Posicionamiento en prono Todas éstas, mejoran la calidad de la contracción diafragmática por disminución de la asincronía tóraco-abdominal, aumentando la generación de presión pleural utilizable para el ingreso de volumen pulmonar.(18)
Procedimiento de succión endotraqueal en el RNPT conectado a VM
El kinesiólogo neonatal debe realizar el procedimiento de succión endotraqueal (SET) cada vez que determine la necesidad, según evaluación previa, de permeabilizar la vía aérea artificial (TET). Debe ejecutar las maniobras sobre tórax antes y/o durante la SET.
En el área de la neonatología este procedimiento reviste una gran importancia, por la frecuencia de su utilización y sus potenciales efectos secundarios en manos inexpertas. De este modo la complicación más severa es la HIC.(19-20).
Complicaciones de la SET
Hipoxemia
Hipotensión
Daño mucoso
Colapso Pulmonar
Bacteremia Transitoria
Hemorragia Intracraneana (HIC)
Tipos de SET :
SET profunda : Introducción del catéter de succión endotraqueal (CST) sin aplicar succión hasta encontrar resistencia en carina y/o bronquio fuente, luego retirarlo 1 cm. y aplicar presión negativa retrocediendo el catéter.
SET superficial : Introducir el CST sin aplicar succión hasta 1 cm. más allá de la punta del TET, luego aplicar presión negativa y retroceder el catéter. Esta modalidad requiere el uso de un CST con marca de medida en centìmetros para objetivar cuanto introducirlo.
SET en RNPT con riesgo de hacer HIC (13,20)
En RNPT con riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo de hacer HIC , punto 1) y en donde se determina clínicamente la necesidad de realizar SET, el Kinesiólogo debe tomar las siguientes medidas preventivas antes de realizar su terapia:
El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermería
Aumentar la FIO2 a un 100 %, 3 – 5 minutos previo al procedimiento . Si este parámetro ya está prefijado en 100 %, aumentar la FR entre 5 – 10 puntos por sobre la basal.
Es importante destacar en este punto que la tendencia actual en el manejo neonatal del uso de la oxigenoterapia, depende de la maduración de la retina. Mientras no exista esta condición los niveles de saturación de oxígeno arterial no debieran sobrepasar los 91-94%. Bajo estas condiciones, se autolimita la medida anti HIC (de aumento de la FIO2 a 100%), a niveles inferiores, sin embargo, es necesario dejar en claro que clínicamente se han observado mejores respuestas protectoras en prematuros usando niveles más altos de FIO2.
Medir la PAM durante la intervención y hasta por lo menos 5 minutos posterior al procedimiento. Los valores de referencia para RNPT < 1000 grs. son entre 30-70 mm Hg. de PAM. (14)
Realizar SET bajo la modalidad “superficial”, o sea, no introducir el CST hasta encontrar resistencia. El contacto del CST con la carina o bronquio fuente es la principal complicación del procedimiento. (19, 20) , causando bradicardia e hipotensión que pueden deteriorar la hemodinamia cerebral.
Solo si es estrictamente necesario utilizar maniobras sobre tórax, especialmente facilitar la espiración, para mejorar la eficacia del procedimiento.
Utilizar entre 80 – 100 mm Hg. de presión negativa durante el procedimiento.
Tiempo del procedimiento: No mayor a 15 segundos desde que se desconecta el CST del TET.
Hacer lo más eficaz el procedimiento de SET, es decir, introducir no más de 2 veces el CST dentro del TET, idealmente 1 vez y alcanzar los objetivos permeabilizadores bajo este régimen de intervención.
Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulación vagal.
Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los parámetros fisiológicos: PAM, SpO2 y FC.
No se recomienda instilar en este procedimiento.
Disminuir gradualmente la FIO2 hasta alcanzar los valores iniciales. Se recomienda de 5 en 5 puntos y evaluar en cada paso la saturación arterial de oxígeno.
Registrar el procedimiento en la ficha clínica, destacando los eventos y recomendaciones de importancia.
SET en RNPT sin riesgo de hacer HIC
El procedimiento debe ser realizado siempre con la ayuda de la enfermera/matrona o en su defecto una auxiliar de enfermería.
Si el paciente no presenta factores de riesgo de hacer HIC (ver Factores de riesgo del procedimiento, punto 1) preoxigenar entre 10 y 20 puntos la FIO2 por sobre la basal.
Realizar SET preferentemente “superficial”, aún cuando si ésta ha sido frecuentemente ejecutada con la modalidad “profunda”, continuar con esta última si no muestra deterioro hemodinámico.
Las maniobras sobre tórax que pueden acompañar este procedimiento son las rotuladas como “permeabilizadoras”.
Repetir pasos 6 y 7 de la pauta anterior.
Introducir el CST no más de 2 veces durante el procedimiento.
Nunca rotar el CST fuera del extremo distal del TET. Genera estimulación vagal.
Si se objetiva la presencia de secreción viscosa, se recomienda instilar entre 0,1 – 0,2 ml. de suero fisiológico calentado previamente. (19)
Otorgar tiempos de recuperación suficientes de los parámetros fisiológicos.
Repetir el paso 12 y 13 de la pauta anterior.
Bibliografía
Gaultier, C. Respiratory muscle function in infants. Eur Respir J 8: 150-153, 1995.
Mortola J.Dynamics of Breathing in Newborn Mammals. Physiological Reviews 67(1): 187-229, 1987.
Allen, J y col. Interaction Between Chest Wall Motion and Lung Mechanics in Normal Infants and Infants with Bronchopulmonary Dysplasia Pediatric Pulmonology 11:37-43,1999
Davis, H. y col. Regional Ventilation in Infancy N Engl J Med 313:1626-1628, 1985
Volpe, JJ. Intraventricular Hemorrhage in the Premature Infant – Current Concepts. Part I. Ann Neurol 25:3-11, 989
Paratz, J. and Burns, Y. Intracraneal Dynamics in Pre-Term Infants and Neonates: Implications for Physiotherapists, Australian Physiotherapy 39(3): 171-178, 1993.
Als, H., y col. Early Experience Alters Brain Function and Structure, Pediatrics 113: 846-857, 2004.
Developmental Care of Newborns and Infants. Edited By Kenner, Carol, Mc Grath, and Jacqueline M. Ed. Mosby 2004.
Developmental Interventions in Neonatal Care. Conferences Seattle, November 8.10 2004.
Premature infants and Their Families. M Virginia Wyly, Jack Allen and Janet Wilson. Edited by Singular Publishing Group, Inc. 1995.
Sweeney, Jane K, Gutierrez, Teresa. Musculoskeletal Implications of Preterm Infant Positioning in the NICU. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing. 58- 70, Junio 2002.
Figueroa, P. y Ramos, A. Kinesiterapia Respiratoria en Prematuros Extremos y Hemorragia Intracraneana, Kinesiología 73:107-114, 2003.
Perry, E. y col. Blood Pressure Increases, Birth Weithg-Dependent Stability Boundary, and Intraventricular Hemorrhage, Pediatrics 85(5): 727-732, 1990)
Baenzinger, O. Cerebral Blood Flow in Preterm Infants Affected by Sex, Mechanical Ventilation, and Intrauterine Growth Pediatr Neurol 11:319-324, 1994
Allen, J y col. Interaction Between Chest Wall Motion and Lung Mechanics in Normal Infants and Infants with Bronchopulmonary Dysplasia Pediatric Pulmonology 11:37-43, 1991
Practice Guidelines for Physical Therapist inn the Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Sweeney, Jane K. Pediatric Physical Therapy. 1993.
Figueroa, P y González, C. Efecto de Maniobras Tóraco-Abdominales en Prematuros con Patrón Paradojal: Medición de Parámetros Indirectos, Kinesiología 64: 76-81, 2001.
Figueroa, P., Enríquez, S. y Osorio, M. Encuesta Nacional para Kinesiólogos: Succión Endotraqueal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, Kinesiología 47:10-15, 1997.
Figueroa, P. Succión Endotraqueal: Revisión de las Clásicas Complicaciones y Repercusión del uso de la Técnica de Succión “Profunda” Kinesiología 45: 4-12, 1996.