fototerapia

Estudio clínico randomizado controlado de lámpara fluorescente compacta versus fototerapia estándar para el tratamiento de hiperbilirrubinemia neonatal.

From the Division of Neonatology, Department of Pediatrics, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh 160 012, India.

Traducción libre : Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra Neonatólogo Puerto Montt Chile

Cerca de 3% de todos los niños nacidos en todos los hospitales en la India desarrollan ictericia significativa, con niveles totales de bilirubinemia (TSB) de más de 15 mg/dl(1). La fototerapia es un método útil para tratar hiperbilirubinemia neonatal porque es fácilmente disponible y desprovisto de todas las complicaciones de las exsanguíneotransfusiones de doble volumen. La eficacia de la fototerapia depende de la dosis y longitud de onda de la luz usada y del área de superficie expuesta (2). La fototerapia se asocia a efectos colaterales como deshidratación e hipertermia. El deslumbramiento, vértigo y cefalea causados a la enfermera del staff y la dificultad en el monitoreo clínico son desventajas asociadas con la luz azul de la fototerapia (3) . En las últimas 2 décadas, ha habido un esfuerzo constante para desarrollar maneras de aumentar la eficacia de la fototerapia y al mismo tiempo reducir los efectos colaterales y desventajas para el personal de enfermería. Recientemente, unidades de fototerapia con lámpara lámpara azul especial fluorescente compacta han sido introducidas en el mercado hindú. Los fabricantes de estas unidades plantean que son más eficaces y más aceptables para el personal de enfermería comparadas a las unidades convencionales. Estas ventajas serían debidas al tamaño más pequeño, área focalizada, dispersión más baja e irradiación más alta. Una búsqueda de Medline no dió ninguna información con respecto al uso de lámparas fluorescentes compactas. Para testear la hipótesis que las lámparas fluorescentes compactas son superiores a las unidades de fototerapia convencionales, los autores realizaron un estudio clínico randomizado, controlado.

Este estudio fue realizado en neonatos inborn con ictericia ingresados a una unidad neonatal de nivel III en el norte de India. El protocolo del estudio fue aprobado por el Institute’s Ethics Committee. Recién nacidos con edad gestacional de más de 34 semanas completas, con hiperbilirubinemia que requería fototerapia (según las tablas de Cockington) y que eran de otra manera "sanos" fueron incluídos en el estudio (4). Para el objetivo del estudio , "sano" fue definido como "un niño activo exclusivamente con alimentaciones orales con parámetros vitales fisiológicos normales". Aquellos con isoimmunization Rh, aquellos que habían experimentado una exsanguíneotransfusión de doble volumen por cualquier razón antes del ingreso al estudio y aquellos cuyos padres rechazaron el consentimiento informado fueron excluídos. Los niños que cumplían los criterios de elegibilidad fueron randomizadamente asignados a los 2 grupos de intervención: fototerapia por Compact Fluorescent Lamp (CFL) y Standard-length Fluoresent Tube Light (STL) . Para la estratificación se utilizó el procedimiento de randomización por bloques, con estratificación por edad gestacional (< 37 semanas y ≥ 37 semanas). Los números de randomización eran generados por computadora y colocados en sobres numerados en serie, opacos, sellados.

Los equipos CFL (provistos por Phoenix India Ltd ) abarcan 4 tubos de luz azul especial CFL y 2 tubos de luz blanca CFL (Dulux®L 18W/71, Osram, Italia) montados sobre marcos metálicos con alturas ajustables. Las lámparas fueron cubiertas por una hoja transparente especial que enfoca y previene la dispersión de la luz. Los equipos de STL fueron hechos localmente y consisten de 4 tubos de luz azul especial (TL 20 W/52BB®, Phillips India) y de 2 tubos de luz blanca montados en marcos del metal con alturas ajustables.

Antes de iniciar la fototerapia en un paciente, la irradiación fue chequeada por un fotoradiómetro (Fluoro-lite 451®, Minolta/Air Shields, USA). El objetivo era mantener irradiación sobre 15 µW/nm/cm2 en todo momento y las lámparas fueron reemplazadas siempre que fuera necesario para mantener esta irradiación. La política de la unidad de los autores es colocar al niño tan cerca como sea posible a la fuente de luz, con tal que no interfiera con el cuidado de enfermería y no cause inestabilidad de la temperatura. A excepción de un parche ocular todas las áreas se dejan descubiertas. No hay protocolo especificado para cambios de posición.

Después del ingreso al estudio, la información fue registrada con respecto a datos demográficos y causas de ictericia. Se realizó grupo sanguíneo, Test de Coomb directo (DCT), niveles de Glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD), frotis de sangre periférica y recuento de reticulocitos. Se midió bilirubina sérica total (TSB) cada 12 horas por espectrofotometría directa (Twin Beam Micro-bilimeter, Ginevri, Italy). Se calculó la tasa de declinación de fototerapia y la duración de fototerapia. El tiempo durante el cual tomaron los bebés estuvieron fuera de la fototerapia para alimentación, cambios de pañales , etc también fueron registrados para dar una estimación del número real de horas bajo fototerapia. La fototerapia fue discontinuada después de que 2 valores consecutivos de TSB bajo rango de fototerapia fueran obtenidos. Las exsanguíneotransfusiones fueron hechas en base a las tablas de Cockington. La frecuencia urinaria, signos clínicos de deshidratación, peso, natremia y temperatura axilar fueron registrados cada 12 horas. Las madres fueron instruídas para alimentar sus bebés cada 2-3 horas. Para probar la aceptabilidad de los equipos por el staff de enfermería , los autores seleccionaron randomizadamente a 50 enfermeras, de las 64 enfermeras que trabajaban en la unidad neonatal y administraron a ellas un cuestionario. Ellas tenían que responder a las 3 preguntas siguientes: La luz a) ¿ causa fulgor y lastima los ojos? b) ¿ causa mareo ? c) ¿ causa cefalea ? . Ellas seleccionaron respuestas a partir de 4 opciones: no , mínimamente , moderadamente y extremadamente. Fueron dadas respuestas separadas para CFL y STL. El outcome (resultado) primario era la duración total de fototerapia. Los outcomes secundarios eran: tasa de declinación de TSB, necesidad de exsanguíneotransfusión , inestabilidad de la temperatura, evidencia de deshidratación y reportes de las enfermeras de "moderado" ó "extremo " distress.

De 293 bebés consecutivos con gestación mayor de 34 semanas que recibieron fototerapia, 100 niños que cumplieron el criterio de inclusión fueron ingresados y randomizados (fig. 1). Hubieron 50 bebés en cada grupo.

Las características demográficas basales , causas de hiperbilirubinemia e incidencia de hemólisis eran equilibradas entre los 2 grupos (Tabla I). El promedio de TSB antes de comenzar fototerapia era comparable en ambos grupos. No había diferencia en promedio de irradiación de los equipos al inicio de fototerapia entre los grupos CFL y STL [Promedio de irradiación (± SD) : 18.39 ± 2.38 versus 17.77 ± 1.81 respectivamente, P > 0.05].

Parameters	CFL group (n = 50)	STL group (n = 50)
Preterm gestation	24 (48)	20 (40)
Males	27 (54)	28 (56)
Oxytocin use	17 (34)	16 (32)
ABO incompatibility	8 (16)	4 (8)
G6PD deficiency	6 (12)	5 (10)
Reticulocyte count % (mean ± SD)	1.03 ± 1.45	0.69 ± 1.02
Hemolysis on peripheral smear	0	0
Baseline irradiance in (µW/nm/cm2 (mean ± SD)	18.39 ± 2.38	17.77 ± 1.81
Baseline TSB in mg/dL (mean ± SD)	16.25 ± 1.52	15.38 ± 1.95
All figures in parentheses are percentages

El número total de horas de fototerapia prescrita era similar en ambos grupos (P = 0.98) al igual que el tiempo durante el cual los pacientes estuvieron realmente bajo fototerapia (P = 0.96) (tabla II). El número de pacientes que experimentaron una exsanguíneotransfusión de doble volumen después de asignación al tratamiento fue más alto en el grupo CFL, pero ésto no alcanzó significación estadística.

Las TSB específicas por hora en intervalos cada 12 horas después de comenzar fototerapia fueron comparadas. No hubo diferencias en los cambios de porcentaje en cada intervalo cada 12 horas, ni en los cambios de porcentaje en la TSB desde valores basales. Fueron realizadas mediciones repetidas ANOVA para analizar el efecto de la intervención sobre TSB.

Todos los pacientes tenían por lo menos 2 valores de TSB, es decir, valor basal y a las 12 horas, pero muchos no tenían valores posteriores debido a la suspensión de la fototerapia. Por lo tanto, solamente los valores basales y los valores a las 12 horas fueron incluidos en las mediciones repetidas ANOVA debido a que la inclusión de valores posteriores haría el análisis desequilibrado.

Los autores observaron una asociación entre el nivel de TSB a las 12 horas y el tipo de fuente de fototerapia. El promedio estimado de TSB en el grupo CFL fue significativamente más alto que en el grupo STL [ 15.53 (95 % intervalo de confianza : 15.01, 16.05) versus 14.55 (95 % intervalo de confianza : 14.03 , 15.08) respectivamente; Valor de F = 6.8; P = 0.01]. Hubo una declinación en el promedio de TSB entre los valores basales y las 12 horas [ 15.86 (95 % intervalo de confianza : 15.5, 16.2) versus 14.23 (95 % intervalo de confianza: 13.7, 14.8); Valor de F = 42.4; P < 0.001) ].

El análisis de Kaplan-Meier de la duración de fototerapia en los 2 grupos fue realizado (fig. 2). La mediana de duración en el grupo CFL [36.0 horas (95 % intervalo de confianza : 29 , 43) ] era comparable a la del grupo STL [ 42.0 horas (95 % intervalo de confianza : 31.3, 52.7) ], no siendo significativa la diferencia (valor de P de test rank log = 0.62). Los análisis de subgrupo fueron realizados para comparar los efectos de CFL versus STL entre varios subgrupos: pretérminos , bebés con incompatibilidad ABO y aquellos con deficiencia de G6PD. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Fig.2. Kaplan-Meier analysis comparing duration of phototherapy in 2 groups. Subjects undergoing exchange transfusions were censored after the transfusion. (No disponible)

Los efectos adversos fueron comparados entre los grupos CFL y STL. Las temperaturas axilares fueron similares a las 12, 24, 48 y 72 horas (todos los valor P > 0.05). No hubo casos de hipertermia o de hipotermia en uno u otro grupo. No hubo casos de deshidratación entre los pacientes y la natremia , la densidad específica de la orina y los cambios de peso fueron similares hasta 72 horas (todos los valores de P > 0.05). El análisis de los reportes del equipo de enfermeras mostró una tendencia leve hacia más desventajas asociadas con STL, pero no alcanzó significación estadística. Los ojos con sensación de daño por el fulgor de CFL y de STL fueron reportados a un grado de "moderaso o extremo" por el 38% y 48% respectivamente (P = 0.16). El vértigo ó mareo fue reportado como "moderado ó extremo" por el 14% y 20% respectivamente (P = 0.42) y la cefalea fue reportada como "moderada ó extrema" por 6% y 8% respectivamente (P = 1).

Los resultados del presente estudio clínico controlado , randomizado mostraron que, en total, CFL no tiene ninguna ventaja sobre STL fototerapia en la reducción de la duración de fototerapia, y ambos no tienen efectos adversos sobre el mantenimiento de temperatura e hidratación. La necesidad de exsanguíneotransfusiones , de hecho, mostró una tendencia más alta en el grupo CFL y en mediciones repetidas ANOVA el promedio de TSB era más alto en el grupo CFL. En estos aspectos, CFL era una modalidad inferior. Los autores seleccionaron un grupo de bebés relativamente más grandes y sanos, de modo que el resultado no fuera influenciado por la comorbilidad. Los prematuros y los niños enfermos enfermos pueden tener disturbios concomitantes en el balance hídrico, hemólisis debida a sepsis o a coagulación intravascular diseminada, hemorragias internas, etc., que pueden afectar el resultado, por lo tanto este grupo fue excluído. Los autores excluyeron a los bebés con isoinmunización Rh y a aquellos que ya han recibido una exsanguíneotransfusión , porque son cualitativamente diferentes de otros bebés con hiperbilirubinemia : ellos tienen diferentes velocidades de hemólisis y una probabilidad más alta de requerir múltiples exsanguíneotransfusiones.

La eficacia de la fototerapia es alterada por factores que afectan la producción de bilirubina, tales como uso de ocitocina , deficiencia de G6PD e incompatibilidad ABO, todas las cuales eran euilibradas entre los 2 grupos. Puesto que la edad gestacional es un determinante clave de la incidencia y severidad de hiperbilirubinemia, los autores estratificaron la población como pretérmino y término. Para comparar la eficacia de 2 modos de fototerapia, es esencial que los valores basales de TSB sean comparables, debido a que la velocidad de declinación horaria de TSB es mayor a niveles basales altos de TSB y viceversa ⁵. En el presente estudio, los valores basales de TSB eran comparables.

Los autores tuvieron que excluir a los pacientes que experimentaron una exsanguíneotransfusión del análisis de la duración de fototerapia, porque una exsanguíneotransfusión produce una reducción drástica de TSB y ésto interferiría con cualquier estimación adicional de la duración de fototerapia.

La eficacia de la fototerapia depende de la longitud de onda y de la irradiación de la fuente de luz y del área de superficie del niño expuesta. Estos determinantes de la eficacia han sido demostrados en varios estudios clínicos controlados. Tan reportó que la declinación de TSB es más rápida con luces azules especiales y la duración total de la exposición es también menor, cuando comparó con luz verde ó lámopara fluoresecentes con luz de día ⁶. La fototerapia con luz azul de alta intensidad ha sido encontrada dos veces más efectiva que la fototerpia estándar con luz de día en icteria no hemolítica . ⁷La fototerapia de doble superficie es más eficaz que fototerapia única, dado que es entregada combinando fototerapia sobre la cabeza con una manta de fototerapia (bili-blanket) ó con una cama de fototerapia ⁸. Un estudio más reciente concluyó que al usar irradiación con baja luz , no había diferencia estadísticamente significativa en la eficacia de la fototerapia usando LEDs azul-verde, LEDs azules ó tubos convencionales halógenos de cuarzo ⁹. Los diodos electroluminosos han sido encontrado tan eficaces como la fototerapia con luz azul convencional en irradiación comparable ¹⁰.

No hay estudio previo que compare fototerapia CFL y STL . Los fabricantes de equipos CFL plantean que proporcionan luz enfocada sin dispersión. Esto se supone que aumenta la eficacia y disminuye el fulgor que lastima los ojos del personal de enfermería. Sin embargo, los autores no pudieron detectar cualquier diferencia significativa en eficacia o aceptabilidad del equipo CFL. La razón para eficacia similar puede ser atribuída a irradiación similar en ambos grupos y mantenida en el presente trabajo en más de 15 µW/nm/cm². Los autores no testearon las longitudes de onda del espectro de emisión de las 2 clases de lámparas. Los autores asumieron que no había tampoco diferencia en la longitud de onda de emisión de las dos clases de lámparas, porque ambas eran lámparas azules especiales. En la unidad de los autores , la fototerapia a doble superficie no fue practicada durante el período del estudio.

Un cálculo a priori del tamaño muestral no fue hecho porque no había datos existentes en los cuales basarlo. Sin embargo, un cálculo de poder post hoc mostró que con una desviación estándar de duración de fototerapia igual a 24 horas (según lo observado en el presente estudio), para identificar un tamaño del efecto de diferencia en el promedio de duración igual a 12 horas, el tamaño muestral de este estudio tenía 70% de poder. Para 80% de poder se habrían requerido aproximadamente 64 en cada grupo.

Una desventaja del presente estudio fue que la intervención era no ciega. El tamaño muestral tenía poder insuficiente para detectar una diferencia clínicamente significativa en la duración de fototerapia (es decir, 12 horas), aunque una comparación de los datos reales muestra que las duraciones eran tan similares en los 2 grupos, que incluso un tamaño muestral apropiado habría dado lugar a un estudio negativo.

El costo inicial del equipo CFL y el costo recurrente de las lámparas CFL es más alto que los equipos STL. Los autores no registraron la vida media útil de cada tipo de lámpara, y por lo tanto no pueden comentar sobre el costo eficacia por hora de CFL versus lámparas STL.

Los autores concluyen que el equipo de fototerapia de CFL no es superior al equipo de STL, dado que la irradiación es similar. No hay tampoco diferencias significativas en efectos adversos y efectos sobre las enfermeras. En base a estos parámetros, no hay nada que elegir entre estos 2 tipos de equipo, a excepción de consideraciones de costo eficacia.

Parameter	CFL group (n = 50)	STL group (n = 50)	P value
Hours of phototherapy from starting till stopping	40.66 ± 23.94	40.78 ± 21.83	0.98
Mean + SD [range]	[12-120]	[12-96]
Actual time under phototherapy*	29.86 ± 17.57	29.32 ± 16.00	0.96
Mean ± SD [range]	[8-96]	[8-78]
Exchange transfusions	7 (14%)	4 (8%)	0.34
* Excludes the time for which babies were taken out of phototherapy for feeding, nappy change and other aspects of nursing care.