Cuidado primario para gemelos

Septiembre 2006

Cuidado primario para niños de embarazos múltiples (gemelos y más)

From the Akron Children’s Hospital, Akron, OH.

Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, February 2006

Traducción libre : Dra Bernardita Caro              Pediatra                  Puerto Montt   Chile

A pesar del aumento en el número de nacimientos múltiples, el personal medico no ha recibido orientación en el cuidado de los niños de nacimiento múltiple y sobre consejería para sus padres.  Aunque el aumento de nacimientos múltiples ha provocado una gran producción de historias en revistas, libros, y sitios web sobre las experiencias de las familias con niños de nacimiento múltiple, existen relativamente pocas guías con estudios adecuados e investigaciones serias para ayudar a los profesionales  de la salud proporcionando el cuidado y consejo práctico a las familias de los gemelos. Entre los pediatras generales y madres de gemelos, nosotros hemos investigado para encontrar las respuestas a nuestras preguntas sobre como cuidar a los gemelos. En este artículo nosotros reunimos  material de fuentes diversas para proporcionar una apreciación global de problemas específicos de las familias con nacimiento  múltiple que pueden ser de importancia particular en el cuidado primario. El enfoque se hizo principalmente en  familias con gemelos, aunque se hace referencias ocasionales a situaciones de nacimientos triples o mayores. 

Nosotros nos dirigiremos a algunos asuntos con mayor profundidad: El reciente aumento en el número y proporción de nacimientos múltiples es principalmente debidos a dos factores: el número creciente de nacimientos entre mujeres mayores y el uso fertilización asistida. Aunque el aumento en la proporción de nacimientos gemelos es mayor entre las madres 45 años de edad o más, casi el 75% de  los gemelos nacen de mujeres entre 25 y 39 años de edad. La mayor proporción de nacimientos gemelares es debido a un aumento en el número de gemelos dicigotos. La mayor mortalidad y morbilidad de infantes y neonatos se produce en gemelos no solo debidas al predominio más alto partos de pretermino y  peso de bajo del nacimiento,  sino también por los desequilibrios hemodinámicos de las anastomosis placentarias de los embarazos gemelares monocigóticos. 

Nosotros repasamos ventajas y desventajas del amamantamiento, combinación de alimentación al pecho + biberón y alimentación exclusiva con fórmulas (biberón) en los gemelos. Se presentan sugerencias prácticas para amamantar a  gemelos con éxito, incluyendo el uso de bombas de succión y cuales bombas pueden ser mas útiles. Muchos padres alimentan a sus gemelos simultáneamente para ahorrar tiempo. Para evitar el uso de mamaderas, nosotros proporcionamos las sugerencias sobre las posiciones para amamantar simultáneamente a gemelos al pecho.

En general, el progreso  y desarrollo  motor y cognoscitivo de los gemelos es similar a los nacidos de gestación única a la misma edad gestacional. Los gemelos pueden retrasarse ligeramente en relación a sus colegas de gestación única en el desarrollo del lenguaje.  A los 3 años de edad, los gemelos  pueden usar “el idioma privado” (ejemplo, la comunicación dirigida exclusivamente al otro hermano que no es  usado con nadie más y no se entiende por otros) lo que lleva a mayor riesgo de  retraso del lenguaje y cognoscitivos.

Muchos padres experimentan la tensión sobre el inicio de la etapa escolar y colocación en el aula de sus niños nacidos de parto múltiple. Las escuelas deben adoptar políticas flexibles sobre la ubicación de los niños gemelares según sus necesidades individuales. Se debe proporcionar los recursos para facilitar la comunicación entre los padres y escuelas sobre estos problemas. 

Los riesgos sociales potenciales para los padres de embarazo múltiple incluyen un sentido de aislamiento, sobre todo en el primer año, como ellos se sumergen en el cuidado de sus múltiples hijos. La fatiga, falta de tiempo personal, y depresión pueden contribuir a los sentimientos de aislamiento social. 

En público, los niños de nacimiento múltiple atraen frecuentemente la atención, lo que puede tener consecuencias positivas o negativas para los padres. Los gemelos  monocigótos tienen un  riesgo aumentado de mortinato, muerte infantil y  parálisis cerebral comparado con gemelos dicigotos. Los gemelos concebidos vía  fertilización in vitro tienen el mismo riesgo de  retraso del neurodesarrollo que los que gemelos que fueron concebidos naturalmente. Los padres enfrentan muchos desafíos manejando el día a día de sus actividades con los gemelos en la infancia y la niñez temprana. Los puntos prácticos como los coches de niño, el estacionamiento para impedidos y los sistemas de seguridad infantil pueden aliviar algunos de éstos dilemas organizacionales. 

Aproximadamente 15% de los niños de nacimientos múltiples crecen como  sobrevivientes hijos únicos. Cuando un gemelo nacía muerto o se moría en el período neonatal, los padres experimentaban a menudo un duelo prolongado. El personal médico a cargo tiene una posición privilegiada para dirigir a los padres a  continuar hacia adelante a pesar del gemelo difunto y preocuparse de las necesidades del gemelo sobreviviente. Este artículo apunta a ayudar al personal médico a desarrollar una mayor sensibilidad y conocimiento sobre las circunstancias de nacimientos múltiples de los niños y sus padres y para buscar recursos que son a menudo útiles a estas familias. 

Sección 1: Epidemiología

Una vez que cada infante se está amamantando bien, la madre puede escoger alimentar a sus gemelos simultáneamente. Varias son las posiciones con las que se puede sostener a los infantes durante un amamantamiento simultáneo. Ellas incluyen  1) el acunamiento doble o la posición entrelazada con ambos bebés entrecruzados  frente de la madre (Fig. 3);  2) la posición en doble pelota de futbol (Fig. 4)  y 3) la combinación cuna-fútbol (las posiciónes superpuestas en paralelo) con  un bebé sostenido como cuna y el otro en la posición de fútbol (Fig. 5). Las almohadas son útiles para apoyar a los infantes durante el amamantamiento simultáneo. Algunas madres prefieren usar una almohada de amamantamiento diseñada específicamente para alimentar los múltiplos (por ejemplo en las guarderías los sostienen con almohadas de Dos por Dos). 

FIG 3. The double cradle hold or crisscross hold with babies crisscrossed in front of the mother.

FIG 4. The double football hold or clutch position.

FIG 5. The combination cradle-football hold or layered/parallel position.

Recursos sobre amamantamiento en los partos múltiples. 

Dos referencias sobre amamantar pueden ser útiles a los equipos de salud .

• Breastfeeding Basics web site²⁹ (http://www.breastfeedingbasics. org) , estudio personal dirigido por médicos prácticos

• El libro Dr. Mom’s Guide to Breastfeeding by Marianne R. Neifert.³⁰

Ambas referencias contienen material sobre amamantar infantes de pretérmino y otros infantes de alto riesgo, incluyendo, los gemelos. También, el sitio web de los Laboratorios Ross tiene un folleto con una buena investigación sobre cómo amamantar en partos múltiples disponible en : http://www.ross.com/images/library/ BreastfeedingMultiples.pdf

Sección 3 : Desarrollo

El estudio de la literatura médica acerca de los gemelos es complicado por el hecho que la investigación ha usado los gemelos como modelo para intentar contestar preguntas que tienen poco o nada que ver con los gemelos propiamente tal, pero donde está en juego el debate “la naturaleza contra la nutrición”. Esto parece ser particularmente verdadero en investigaciones que tiene que ver con preguntas acerca de desarrollo y de gemelos donde el tema del papel relativo de la genética y el ambiente en los resultados del desarrollo es a menudo de interés primario. Hay, sin embargo, un grupo de literatura científica que se refiere a crecimiento y desarrollo de gemelos como campo exclusivo de estudio. Miyahara y sus colegas examinaron, en nacimientos múltiples, los efectos en el desarrollo a los 6 años comparándolos con los partos únicos. Se compararon nacimientos únicos y múltiples respecto de lesiones cerebrales tomando en cuenta edad gestacional, peso en el nacimiento y género. El desempeño de los nacidos múltiples y los de nacimiento único a los 6 años de edad fue casi el mismo en las pruebas de habilidades de motricidad fina, motricidad gruesa, visión, integración motora visual y habilidades verbales y de cognición.  Los autores concluyeron que el nacimiento múltiple por sí mismo no afecta el desarrollo neuromotor, pero lesiones de cerebro neonatales, complementadas con la edad gestacional, favorecen altamente el mal pronóstico del desarrollo de habilidades de percepción motora. No se pronostica la habilidad verbal en ninguna de las mediciones neonatales de esta investigación.31.  También Silva y Crosado no encontraron ninguna diferencia práctica en su estudio que compara a los gemelos de 9 y 11 años de edad con los niños nacidos de partos únicos. No había ninguna diferencia práctica en el rendimiento académico entre los grupos, aunque los gemelos aparecían físicamente más pequeños que el otro grupo.³²

Desarrollo de múltiples Pequeños para edad gestacional

La adecuación del tamaño de un infante en la edad gestacional puede jugar un papel en el resultado posterior del niño. Monset-Couchard y colegas informaron los resultados de un estudio longitudinal que describió el crecimiento, el desarrollo neurológico posterior, y el resultado escolar de 36 infantes PEG comparados con los Adecuados-para-Edad Gestacional (AEG) mellizos o trillizos. Los infantes PEG permanecían más pequeños que su contraparte, pero las diferencias fueron disminuyendo a medida que los niños crecían. Había una tendencia en los niños PEG a tener una proporción más alta de deficiencias motoras y retraso mental; anormalidades significativamente mayores del tipo visual, conductual, y problemas del discurso en la formación de niños PEG.33. En un estudio más reducido acerca del crecimiento y desarrollo de gemelos comparados con los partos únicos, Chaudhari, y colaboradores informaron que mientras no se considere en los PEG (en oposición a los gemelos de AEG) la altura y el peso, no había ninguna diferencia significativa en el CI entre gemelos y partos únicos a los 4 años de edad.³⁴

Desarrollo de lenguaje

Mientras los mellizos per se no muestran alteraciones de conducta, una vez que los niños alcanzan la edad escolar, los gemelos parecen retrasarse en comparación a los de partos únicos en la adquisición del idioma durante los primeros 3 años de vida.35 Dos estudios realizados cuidadosamente buscaron investigar la causa de este retraso temprano. En el primer artículo de esta serie, los investigadores compararon a los gemelos con individuos de parto único que tuvieran hermanos mayores con no más de 30 meses de diferencia. Se evaluaron el idioma y las habilidades cognoscitivas a los 20 y los 36 meses elaborando cuestionarios para los padres además de las valoraciones que hizo el investigador sobre las habilidades de los niños.  A los 3 años los gemelos se retrasaron unos 3 meses frente a los de parto simple en el desarrollo del idioma, sin que en esta diferencia los factores obstétricos, perinatal o de clima social jugaran un papel importante en esta diferencia.36. Continuando el estudio, los autores, consideraron la posibilidad que la explicación para el retraso del idioma en los mellizos pequeños se debía a modelos de interacción familiar postnatales. No obstante, la depresión maternal, la longitud del amamantamiento y modelos de vida familiar que se estudiaron, no estuvieron relacionados con las diferencias del idioma. Sin embargo, diferencias en las relaciones madre-niño que se detectaron podrían estar detrás de los desniveles del idioma entre los mellizos y los nacidos de partos simples. Estos estudios involucraron aspectos de interacción tales como la preocupación por la comunicación (por ejemplo, animar al niño a que hable realizando comentarios mientras se está mirando un cuadro con él, impulsando también al niño a leer). Se encontraron resultados similares en los mellizos en otros tipos de habilidades cognocitivas no verbales.³⁷

Un rasgo que se atribuye a menudo en el desarrollo del lenguaje en mellizos, y que involucra frecuentemente a los padres, es el uso de un llamado “idioma secreto”. Los informes más antiguos acerca de este fenómeno se confundían por una falta de definiciones precisas, pero los investigadores actuales enfatizan la importancia de distinguir entre “la comprensión verbal compartida” en la que la charla de los niños es entendible a ellos pero no a otros y donde no hay ninguna indicación que la charla se enfoque exclusivamente en el vecino, y “el secreto o idioma privado” definido como la comunicación que se dirige exclusivamente al otro hermano, no se usa con nadie más y no se entiende por otros.38. “La comprensión verbal compartida” ocurre en ambos gemelos y muy poco en los de parto simple, es decir la frecuencia más alta se da en los gemelos. Esta forma de comunicación se piensa que representa una consecuencia natural de la habilidad limitada del idioma en los niños más pequeños, y no se asocia con resultados adversos del desarrollo. En el otro extremo, los niños que usan “el idioma privado” todavía a los 36 meses de edad pueden continuar teniendo retrasos cognocitivos y de lenguaje, aunque posiblemente esta forma de comunicación es el resultado, y no la causa, del retraso.³⁸

Individualización

Un único desafío que los padres enfrentan con los gemelos es el problema de individualización. La literatura médica concerniente a los padres de gemelos advierte a menudo contra las prácticas de enfatizar la igualdad entre los niños, como por ejemplo vestirlos con ropa idéntica o dándoles nombres rimados, porque ello supone que tales prácticas impiden el desarrollo de identidades individuales. ^39,40 Sin embargo, existen sólo investigaciones limitadas que avalan esta presunción. Akerman y Suurvee observaron gemelos hasta los 16 años y concluyeron que esos gemelos tenían dificultades en desarrollar su independencia y también una identidad positiva.⁴¹ Sin embargo el estudio no estaba dirigido a la interrogante de sí las prácticas que ponen énfasis en la igualdad de los gemelos puedan influir en el desarrollo de estos hermanos. 

Problemas escolares

Case Scenario.  Ejemplo: Adam y Jacob son mellizos fraternos que nacieron a las 38 semanas de gestación. Ellos han sido generalmente saludables y han mostrado parámetros normales de crecimiento y desarrollo. Desde la edad de 6 meses hasta que ellos entraron al jardín de infantes, asistieron a la guardería estando siempre juntos en la misma sala. Ellos están a punto de terminar el jardín de infantes en su escuela pública, local en la cual han continuado juntos en la misma sala. En el jardín de infantes, ambos muchachos progresaron bien académicamente hablando. La maestra de los gemelos en el jardín de infantes describe a Adán como más dominante y tomando siempre las decisiones por ambos. Ella dijo a los padres que le gustaría ver a Jacob desarrollar más confianza en sí mismo y establecer su propio círculo de amigos, en lugar de someterse siempre a las opciones de su hermano.  La maestra recomienda que los gemelos se pongan en aulas separadas en el primer grado. A la edad de 6 años de los gemelos los padres realizan una visita en busca de consejo.

En relación a las identidades individuales de los gemelos frecuentemente se discute si al ingresar a la escuela deben ponerse los niños en aulas diferentes o permitirles quedarse juntos. Algunas escuelas tienen como política separar a los mellizos, probablemente con la buena intención de crear independencia y una limitada competencia entre ambos. Sin embargo, en un completo estudio de gemelos en las escuelas australianas, 23.5% de los que estaban separados terminaron otra vez juntos el año siguiente. Un treinta y tres por ciento de padres en el estudio informó que sus gemelos eran infelices después de un período prolongado de separación; este fenómeno era más común entre los pares de gemelos monocigóticos. Los padres informaron que frecuentemente las escuelas no respondieron a sus inquietudes o a sus descripciones de las reacciones de los niños en casa. Los maestros que creyeron que la separación era buena para el desarrollo individual de los gemelos informaron que estos presentaron una pobreza (limitación) en el idioma, requiriendo mayor atención, teniendo además grandes diferencias de habilidad académica global y de lectura con sus compañeros. El estudio también encontró en los pares de gemelos una cooperación y una buena valoración de uno hacia el otro exenta de celos mientras menor era la diferencia en la habilidad global y en la necesidad de atención terapéutica.⁴² En el único estudio para evaluar el rendimiento escolar como resultado de la separación en la sala, Tully y colegas encontraron que los gemelos que estaban separados en el primer año de escuela tenía más problemas internos, y que estos problemas persistieron en el tiempo en los gemelos monocigoticos. Sin embargo, no había grandes diferencias exteriores en los problemas, Sd. de déficit atencional, o en conductas sociales. Hubo sólo un caso en el que los gemelos separados mostraron resultados más favorables que los gemelos no separados: los gemelos dicigóticos que estaban separado después del primer año en la escuela mostraban más dificultad para trabajar cuando se les comparó con gemelos dicigóticos que no estaban separados. Aunque algunos gemelos separados se desenvolvieron bien, el hecho que algunos se perjudicaran por la separación sugiere que la escuela y los padres necesitan adoptar políticas flexibles respecto de estos problemas.⁴³.

Varios recursos están disponibles para ayudar a los padres a discutir con maestros y administradores, la ubicación en el aula de sus hijos. En el sitio www.twinsandmultiple.org  hay una lista de control disponible como una herramienta de ayuda para educadores y padres al momento de tomar decisiones sobre separar o no a los gemelos en la escuela. La Organización Nacional de Clubes de Madres de Gemelos ha desarrollado también pautas para ayudar a educadores y a padres a discutir los problemas acerca de la ubicación en el aula de niños de nacimientos múltiples. A estas pautas se puede acceder en www.nomotc.org. Las escuelas deben atreverse a mantener una política flexible sobre la colocación de niños de nacimientos múltiples en los años fundamentales de la escolaridad. 

Resumen: Los niños de nacimiento múltiples siguen un proceso de desarrollo similar a los nacidos de partos simples en algunos periodos gestacionales. El grupo de Pequeño-para-Edad-Gestacional, PEG, en gemelos presentan un riesgo mayor de un crecimiento deficiente, tanto motor como en retrasos cognoscitivos comparados con gemelos Apropiados-para-Edad-Gestacional (AEG).  Comparado con nacimientos simples, los gemelos tienen más probabilidad de mostrar retrasos en el desarrollo del idioma a los 3 años de edad.

Sección : Bienestar Materno y Familiar

Depresión materna

No hay duda que criar a infantes gemelos es una tarea difícil que involucra desafíos logísticos y emocionales superiores a aquéllos que enfrentan los padres de infantes de nacimiento simple.  Aunque la llegada de gemelos involucra cambios en el estilo de vida para todos los miembros de la familia, normalmente es la madre la principal afectada. Desgraciadamente, esto se agrega que las madres son potencialmente más vulnerable desde el punto de vista físico y emocional. Las madres de los gemelos presentan índices más altos de depresión que las madres de partos simples.⁴⁴  Parece ser que este fenómeno se debe en parte a un esfuerzo anímico y físico asociado con el cuidado de dos infantes, y ocurre tanto en madres de gemelos como en madres de hijos simples con poca diferencia de edad (30 meses) que presentan un riesgo aumentado de depresión comparado con la población general.³⁷   La literatura acerca de los efectos potenciales de la depresión maternal en la conducta y el desarrollo infantil, son un poco contradictorias. Herrera y colegas reportan que ese humor maternal deprimido influencia la calidad afectiva de discurso maternal hacia su infante, así como el contacto directo entre madre e hijo.⁴⁵  Sin embargo, un estudio transversal de los síntomas de depresión maternal y el bienestar del niño realizado por Luoma y colaboradores encontró que el impacto a largo plazo de la depresión postparto en el niño era mínimo ⁴⁶ y una reciente revisión crítica de la literatura concluyó que las investigaciones actuales sugieren que la depresión postparto puede afectar el desarrollo del niño, pero que es probablemente la depresión maternal crónica o recurrente la que tendrá efectos más tarde en el niño, en lugar de la depresión de período de postparto por sí misma.⁴⁷  Ambos estudios, tanto el transversal como la revisión de la literatura encontraron que los niños de sexo masculino eran más vulnerables a los efectos de depresión maternal que las niñas.^46,47  De gran interés, el estudio de Luoma informó que también la depresión prenatal era un pronóstico de problemas a largo plazo en los niños. Los autores supusieron un efecto fisiológico en el feto, y/o una asociación entre la depresión prenatal y una vida maternal de prolongadas perturbaciones siquiátricas (conduciendo a malos resultados en el niño debido a los factores genéticos y medioambientales). ⁴⁶ 

Deprivación del sueño

Se ha encontrado que la deprivación del sueño contribuye a la depresión materna.⁴⁸  y las madres de gemelos tienen especial riesgo para este problema. En un estudio basado en una comunidad grande de madres de bebés de 7 a 9 meses de edad se encontró scores de depresión aumentados mientras más severo es el problema del sueño. Las madres con un índice mayor de depresión dormían más frecuentemente con su niño, alimentándolos para dormir, reportando mayor número de noches por semana sin dormir. Las madres que amamantaban exclusivamente a sus bebés, reportaron mayores problemas en el sueño comparadas con madres que no amamantaban o aquellas que le daban fórmula y leche de pecho a su infante.⁴⁸

Estigma social

En público, los niños de nacimientos múltiples atraen más frecuentemente la atención. Ellison y Hall encontraron que las madres de niños de partos múltiples  experimentan a menudo el estigma social relacionado con el uso terapias para reforzar la fertilidad. En los grupos encuestados, las madres de partos múltiples informaron que miembros de su familia, los amigos e incluso gente completamente extraña les hacían preguntas poco prudentes sobre si la concepción de sus niños era “normal” o “natural.” A veces se agregaba a tales preguntas juicios morales, describiendo el tratamiento de fertilidad y sus consecuencias como violaciones a Dios o a la naturaleza. Independiente de los medios de concepción, las madres de nacimientos múltiples se sentía vulnerable a cosas así, y consecuentemente experimentaban una sensación de desvalorizarse o de sentirse diferentes al resto.⁴⁹

Abuso infantil

La carga aumentada producida en las familias por la llegada de gemelos es también un factor de riesgo para el abuso del niño. ^50,51 En el primer informe publicado sobre este problema, Groothuis y colaboradores encontraron que entre 48 pares de gemelos y 97 parejas de niños de parto simple, 18.7% de  las familias con gemelos fueron denunciadas a las agencias de protección del niño por abusos y negligencias contra sólo 2.4% de las familias tomadas como control.50  Los hermanos de gemelos fueron denunciados como víctimas de abusos más frecuentemente que los propios gemelos. El análisis retrospectivo reveló que el impacto del abuso en los gemelos era mayor tomando iguales parámetros, tiempo de permanencia en la guardería, el peso del nacimiento y los valores del Apgar . Más tarde un informe de Groothuis señaló que el caracter de gemelos por sí mismo es un factor de riesgo para el abuso de los niños en la familia.^51,52  Si uno de los dos gemelo se descubre que ha sido abusado, la evidencia indica que el otro niño del par también debe evaluarse para detectar daños potenciales subagudos.^51,53

Intervenciones para reducir Stress

Las estrategias de apoyo para reducir el stress en familias con niños pequeños han mostrado ser eficaces. Aunque no hay ningún informe de programas de apoyo diseñados para familias con gemelos propiamente tal, es posible que aquellos más generales puedan ser útiles a este grupo de familias. Los estudios especiales han informado una significativa disminución en los insomnios de los niños con programas que comenzaron a aplicarse a los 3 y 4 meses de edad ^54,55  Una disminución relativamente modesta se obtuvo en programas  aplicados durante las primeras 12 semanas de vida.56  La enseñanza a los infantes a valerse por sí mismos enfatizando las diferencias ambientales entre el día y la noche parecen ser los elementos mayoritariamente más importantes en el éxito de un programa.⁵⁶  Aun cuando los programas de análisis del sueño han descrito una variedad de modalidades, incluyendo el contacto frecuente con profesionales de los efectos del sueño, con sólo indicar las modificaciones conductuales durante las visitas rutinarias de control y proporcionando los materiales educativos impresos se pueden obtener también resultados efectivos.^56,57    Se ha comprobado una sensación de mayor confianza en sí mismo entre los padres que han tenido éxito en mejorar la conducta del sueño en sus hijos.⁵⁸  Los programas de visita a domicilio designados para prevenir los abusos del niño, generalmente tiene censadas a las madres jóvenes, solas y/o familias con indicadores socio-económicos bajos y se han mostrado eficaces para reducir la incidencia del niño maltratado.^59-63 Otro camino para ayudar con los problemas de familias con niños pequeños es el uso de “las unidades de adiestramiento a los padres” ubicadas en Australia. Estos son resguardos que asisten a madre de mellizos que padecen una variedad de problemas como disturbios del sueño o desordenes en la alimentación del niño, depresión maternales de postparto, ansiedad generalizada, desorden de adaptación, agotamiento clínico, y la poca ganancia de peso del infante. En una muestra de 109 mujer, madres de pares de niños hospitalizados y 81 pares de niños transcurrido un mes después del alta hospitalaria, Fisher y colaboradores informaron significativas mejoras en el humor maternal, en los niveles de tensión-ansiedad, en niveles de fatiga-inercia. El nivel de llanto infantil también aparece significativamente mejorado, y con una menor frecuencia en el despertar nocturno, aumentando los momentos de sueño en el día. La satisfacción global de la madre con el programa era elevada.⁶⁴  

Problemas conductuales

Debido a que los gemelos tienen iguales fases en su desarrollo y a menudo comparten espacio y juguetes, los problemas conductuales pueden ser particularmente problemáticos para las familias con gemelos pequeños.  Sin embargo, las razones subyacentes para los problemas de conducta y las medidas eficaces para prevenirlos, pueden no ser lo mismo para cada gemelo como se ilustra en el caso siguiente. 

Escenario del caso :   

Con dos años de edad los gemelos Kyle y Justin nacieron con 37 semanas de gestación después de un embarazo sin complicaciones. Con un parto vaginal, tuvieron un peso al nacer de 2730 y 2690 g, respectivamente. Justin se alimentaba de manera lenta durante la primera semana de vida, siendo dados de alta y enviados a casa al tercer día; ambos recobraron el peso que tuvieron al nacer en la segunda semana de vida. Su evolución médica fue sin complicaciones, y ambos se fueron desarrollando normalmente para la edad. En la visita de control a los dos años, la la madre manifestó que su principal preocupación eran las rabietas. Cuando se le preguntó por una descripción más detallado de la conducta, ella explicó que ambos niños frecuentemente se tiraban al suelo gritando con episodios que podían durar para varios minutos. La mayor preocupación de ella era que a menudo Kyle golpeaba su cabeza contra el suelo durante los episodios, al extremo de desarrollar un moreton grande en su frente, a lo que se agregaba la tendencia de Justin a morder. La víctima más frecuente de las mordidas de Justin es Kyle. Ante este cuadro, usted solicita a la madre que intente determinar qué es lo que precipita las rabietas. Ella dice que a menudo no sabe las causas de Kyle para tener estos ataques, sino que los episodios parecen “venir como llovidos del cielo,” comparado con Justin cuyas rabietas casi siempre se relacionan con su intento de conseguir algo que se le prohíbe obtener, por ejemplo un juguete que esté en posesión de su hermano.  La madre le pide a usted su consejo.  Ella le ha dicho que los orígenes de las rabietas de sus gemelos son diferentes. Usted puede ayudarla a entender mejor tratando de clasificar las conductas de cada uno. Las rabietas de Kyle parecen ser principalmente del tipo “temperamental”, considerando que Justin es el “manipulador.” Cuando la angustia de Kyle alcanza un máximo crítico él golpea su cabeza, mientras que la contestación de Justin a su frustración de no obtener lo que quiere es morder. La madre por consiguiente se enfrenta con tres desafíos distintos:  el manejo del temperamento del que inicia la rabieta, el origen de la rabieta que es manipuladora, y la prevención de las lesiones físicas. Las rabietas temperamentales irracionales y fuera de control para un niño pequeño. El mejor procedimiento es, en este caso, quedarse cerca y proporcionar el consuelo físico (como un abrazo) tan pronto como el niño esté listo para aceptarlo.66  Éste no es un premio a la mala conducta, sino una herramienta para ayudar al niño a que gradualmente aprenda a calmarse cuando se enfrenté con emociones fuertes. Por otro lado, es mejor a ignorar las pataletas manipuladoras.66  Al intentar aplacar la conducta del manipulador sólo se conseguirá una una conducta más manipuladora. Cuando Justin intenta obtener su objeto deseado de esta manera busca que la madre ponga atención de nuevo en él. Ella necesitará permanecer cercana a ambos niños para supervisar las conductas dañinas. Kyle puede necesitar ser ubicado en una cama u otra superficie suave para que no se hiera cuando golpea su cabeza. Justin debe ser firmemente conminado a no morder; si él intenta hacerlo requerirá un “correctivo” para reforzar este mensaje. Se puede tranquilizar a la madre asegurándole que todas estas conductas mejorarán con el tiempo.  La dificultad enfrentada por muchos padres de gemelos con problemas conductuales es la necesidad de analizar y reaccionar en forma individual a la conducta de cada niño. Sugerir una solución potencial a la madre sólo en base a  un probable escenario habría sido los inútil. Si ella intentara confortar a ambos niños durante sus arranques, ella estaría inadvertidamente premiándolos y así empeoraría la conducta manipuladora de uno. Por otro lado, si ella usa la técnica de ignorar a cada niño cuando tiene una rabieta, ella no estaría proporcionando el estímulo que el gemelo más temperamental requiere. Discutiendo la conducta de cada niño con la madre, el médico puede proporcionar consejos útiles para el problema del cual se trate y también ayudaría a que la madre se preocupe de los niños de manera individual.

Resumen : La llegada de gemelos tiene muchos efectos sociales y emocionales en la familia y de manera individual en cada uno de sus miembros. Las madres de gemelos presentan los niveles más altos de stress que puede agravarse por depresión maternal y deprivaciones de sueño. El mayor estado tensional puede contribuir también a elevar los niveles de abuso de los niños entre las familias con gemelos. Las familias de gemelos pueden necesitar excepcionalmente ayuda de otros miembros familiares y amigos, pero también de programas comunitarios dirigidos a las tensiones asociadas con los nacimientos de gemelos. 

Sección 5: Problemas médicos de mayor prevalencia en Gemelos

Los gemelos que nacen anticipados tienen mayor riesgo frente a problemas médicos que pueden surgir como el resultado de nacimientos  prematuros. Aun cuando estos problemas están más allá del alcance de este artículo, algunas condiciones post-neonatales merecen ser discutidas.  A menudo se han investigado en gemelos los aportes de la genética y su relación con el medioambiente en la etiología de varias situaciones médicas. Los diagnósticos de interés frecuente en pediatría es lo que ocurre con las incidencias más altas en los gemelos monocigoticos que en los dicigóticos en cuanto a la otitis media,⁶⁷ el reflujo vesicoureteral ,⁶⁸ y los déficit atencionales hiperactivos.^69-71  Un conjunto más limitado de literatura se refiere a la condición misma de gemelos como un factor de riesgo potencial para las enfermedades.

Anomalías congénitas y Outcomes (resultados) neurológicos

Hay relativamente pocos informes en la literatura médica que examinen el índice de anomalías congénitas en los gemelos, probablemente debido a la rareza de tales condiciones. Un estudio de datos de defectos congénitos registrados en una población de Atlanta encontró una incidencia significativamente elevada de varios tipos de malformaciones congénitas, incluyendo ductus arterioso persistente, Tetralogia de Fallot, defectos gastrointestinales, anomalías genitales, y omfalocele /gastrosquisis. Los gemelos del mismo sexo parecían tener una incidencia mayor de malformaciones congénitas comparado con los de nacimiento simple; los de sexo opuesto tenían una incidencia más baja de malformación congénita que los de parto simple.⁷² Un estudio del registro de nacimientos noruego encontró un número más limitado de malformaciones congénitas en la que los gemelos aparecen con el riesgo mayor. En particular, se encontraron defectos en el SNC y cardiovasculares aumentados en frecuencia en los gemelos comparado con los de partos simples. El estudio noruego también informó un crecimiento mayor en la concordancia de malformaciones similares entre parejas de igual sexo (16.0%) comparado con mellizos de diferente sexo (3.6%). Es interesante que los hermanos de gemelos también tenían una proporción más alta de defectos de SNC comparado con los infantes únicos.⁷³  En dos informes de nacimientos y registros de muerte en Inglaterra y Gales, Pharoah informó una mayor incidencia de mortinatos y muerte en la infancia en gemelos monocigoticos comparado con gemelos dicigóticos, y un riesgo significativamente más alto de mortalidad infantil y de parálisis cerebral en el gemelo superviviente cuando el otro gemelo muere en el útero.^74,75 Fenómenos vasculares que ocurra en los embarazos de monocoriónicos podrían considerarse para estos resultados.  Los formas de concepción no parecen influenciar en las consecuencias neurológicas de los gemelos. En un estudio de los registros de nacimiento daneses durante los años 1995 al 2000, Pinborg y colegas informaron que los gemelos concebidos por técnicas de fertilización de vitro (IVF convencional e inyección de esperma intracitoplasmica, ICSI), los gemelos concebidos de manera natural, y los infantes únicos concebidos vía IVF e ICSI, tenía índices similares de secuelas neurológicas. Los diagnósticos fueron obtenidos del registro del centro siquiátrico de Dinamarca e incluía retraso mental, perturbaciones severas del desarrollo mental, parálisis cerebral, y retardo del desarrollo psicomotor.⁷⁶ 

Plagiocefalia

La plagiocefalia deformacional es más común en los recién nacidos gemelos que los infantes únicos. A menudo la condición no es percibida por los padres o especialistas de la salud hasta los 2 a 3 meses de vida. La campaña “dormir de espalda” para prevenir las muertes por el SIDS en el EE.UU. se ha citado como la razón principal para una subida notable en la incidencia de la plagiocefalia postural posterior. Sin embargo, en un estudio la condición es detectable en el nacimiento con una incidencia de 56%, entre los gemelos contra 13% entre los infantes únicos.⁷⁷  Esto sugiere que el constreñimiento fetal puede ser la causa inicial de plagiocefalia que es luego exacerbada por la posición de sueño. Como en los infantes únicos, el área aplastada es a menudo el lado derecho. Se ha informado que el aplastamiento craneal es más común entre los gemelos varones que en las niñas,⁷⁸ pero esta diferencia de género no se encontró en otros estudios.^77,79 En su muestra de 140 pares de gemelos con plagiocefalia, Littlefield y colaboradores informaron que el infante ubicado más bajo en el útero tenía  probablemente mayor tendencia a desarrollar plagiocefalia y que, cuando ambos gemelos la presentaban, el gemelo ubicado más abajo era el más más propenso a desarrollar de manera más severa la anomalía. Probablemente  los infantes más afectados también tendían a estar en posición vertical y tener algún forma de complicación del cuello. Cuando era sólo un gemelo el comprometido, él correspondía al niño con el peso de nacimiento más pequeño. En los pares del gemelo en los cuales ambos niños eran afectados, al ser ellos idénticos la anomalía se debía probablemente a un ambiente más restrictivo creado por un sola placenta.⁷⁹ La forma de salida en el nacimiento ^77,79 y la condición de ser dos individuos⁷⁷ no parecen contribuir al riesgo de plagiocefalia.

Sindrome de muerte súbita infantil (SIDS)

La literatura médica contiene informes contradictorios acerca del riesgo de SIDS en los gemelos. Un extenso estudio de control de casos de muerte súbita en los Países Bajos que hizo el seguimiento de muertes infantiles inexplicadas durante un período del 18 meses, concluyó que la condición de mellizos es un factor de riesgo para el SIDS independiente de la edad gestacional y el peso de nacimiento.⁸⁰ En contraste, un análisis de un número grande de caso en USA informó que aunque el riesgo del SIDS entre los gemelos es aproximadamente dos veces el de infantes únicos, el riesgo relativo coincide con el peso del nacimiento, raza, edad maternal, y el nivel de educación maternal ^1,13,81 Un análisis separado de datos americanos también reporta un riesgo doble de SIDS para los gemelos, pero no se refiere a otros factores del infante o a factores de riesgo maternal.82  Igualmente, un estudio más antiguo de Australia, informa de un riesgo doble del SIDS entre los gemelos, pero el aumento de riesgo sólo era significativo en los infantes de un peso menor a 2000 g al nacer.83 Un estudio más reciente hecho por Platt y Pharoah informó de una incidencia global doble del SIDS en gemelos frente a los nacidos únicos, pero un riesgo menor en gemelos nacidos con bajo peso al compararlos con los infantes únicos nacidos con un peso menor a 3000 grs.,84 lo que hace pensar en que la madurez fisiológica juega un papel en el riesgo infantil. Es interesante que en los nacimientos con un  peso mayor a 2999 g, Platt y Pharoah encontraron una proporción más alta del SIDS entre los gemelos que en los niños únicos, aunque esta observación se basaba sólo en 16 casos de gemelos con el SIDS. La epidemiología del SIDS parece ser similar entre gemelos y familias de infantes únicos, en los cuales el sexo masculino, la edad maternal joven, madres fumadoras y consumidoras de alcohol, bajo nivel socio-económico y educativo, problemas placentarios y bajo peso de nacimiento, se informaron como factores de riesgo para ambos grupos.^80,82,83

Desórdenes psiquiátricos

Algunos estudios han examinado el papel de los mellizos en los desórdenes psiquiátricos. En un estudio americano amplio acerca de gemelos y sus parientes, Kendler y colaboradores informaron que los gemelos no tienen un riesgo mayor que los niños únicos en el desarrollo de depresiones, somatización e insomnio, aunque ellos encontraron un aumento muy pequeño en el predominio de pánico-fobia entre los gemelos. Los autores concluyeron que los gemelos tienen iguales riesgos que la población de "no-gemelos" frente a síntomas y síndromes psiquiátricos.⁸⁵

Resumen :  

Los pares de mellizos monocigoticos muestran una concordancia significativa en varias características médicas incluyendo otitis media, reflujo vesicoureteral y desórdenes de hiperactividad y deficit atencional. Los encargado de los cuidados primarios deben buscar infecciones del tracto urinario con mucha atención en el segundo gemelo si un gemelo ha sido diagnosticado con reflujo vesicoureteral. El personal de salud debe estar también consciente que los gemelos presentan un riesgo aumentado de plagiocefalia. El descubrimiento temprano de plagiocefalia puede ayudar a que la familia ubique al gemelo durante el sueño en posiciones que no estimulen que esta condición aumente.

Sección 6:  Sugerencias y Recursos útiles para las familias

Case Scenario :  Es un día clínico típicamente atareado. Usted acaba de terminar un examen de reconocimiento médico rutinario a los mellizos de 2 semanas de vida Mia y David. Ambos presentan un desarrollo apropiado y saludable. La familia ha permanecido en su oficina durante una hora y en este tiempo los pequeños comienzan a inquietarse. La madre parece cansada, pero ha respondido todas sus preguntas apropiadamente. Usted tiene que ver todavía otros cuatro niños. ¿Qué información puede dar a madre que pueda ser muy útil para ella ?  Esta madre probablemente agradecería una palabra de estímulo y una forma  de contactarse rápidamente con usted en caso de necesitar apoyo adicional o consejo.  Es importante preguntarle sobre qué sistema de apoyo familiar tiene, qué sistema de seguro o asistente social clínico si tiene cualquier necesidad. Puede también ser importante preguntarle a la madre por su ánimo y buscar ayuda profesional para ella si le parece que puede estar padeciendo de depresión postparto.  Hay varios recursos y organizaciones de apoyo disponible a los padres de múltiplos que a ella le pueden ser útiles. Hemos listado algunos de los más útiles en la Tabla 3. 

Tabla 3.- Support for parents of multiples

Las asociaciones de padres de múltiples pueden proporcionar importante apoyo emocional y práctico. Además de las reuniones regulares, muchos grupos también organizan eventos periódicos de reventa dónde las familias con gemelos de mayor edad venden sus ajuares con poco uso a las familias más jóvenes. Esto puede significar una economía significativa. Las familias también pueden ahorrar dinero comprando los pañales, algodones, y alimentos en tiendas que venden los artículos al por mayor, si tal tienda está disponible en su área.

Otros problemas logísticos para familias con gemelos pequeños incluye lo siguiente : 

• Muchas de estas familias escogen comprar un coche doble de niño. Existen versiones de uno junto a otro, que es bueno para padres que gustan transportar a sus infantes remolcándolos, y modelos frente a frente, que son generalmente más fáciles de desplazar a través de puertas y pasillos. Una opción menos costosa es comprar dos coches de niño y un juego de abrazaderas (se venden en las tiendas de niños) que permites ubicar los coches uno al lado del otro. 

• Las almohadas infantiles pueden ser útiles para apoyar a uno de los niños mientras se sostiene al otro. 

• Dos bañeras infantiles normalmente pueden introducirse en una bañera para adultos. Así los bebés se bañarán al mismo tiempo si los padres no pueden tenerlos en sus rodillas.

• Para los niños pequeños que son muy activos, un distintivo puede servir para cuidarlos cuando las familias están fuera de casa, en las áreas de gran congestión.  Aunque su uso atrae a menudo las miradas curiosas en la sociedad americana (opuesto a otros países dónde se acepta ampliamente) normalmente los niños no se molestan al portar estos distintivos.  

• Cadenas o pestillos en las puertas que dan al exterior o a otras áreas potencialmente peligrosas (ej. el baño, o el cuarto del lavado) pueden ser de ayudas útiles a los adultos que pueden distraerse un momento en el cuidado de los gemelos pequeños.   

• Si cualquier gemelo en particular sufriera alguna complicación perinatal, la familia puede optar para obtener un logo de aparcamiento preferencial para discapacitados. 

La guía de cuidados preventivos para los padres de gemelos es igual que para los nacidos de partos únicos, aunque los problemas de tensión y fatiga pueden requerir una atención mayor. Desgraciadamente, en la práctica de pediatría las evidencia acerca de la efectividad de estas guías son limitadas.  Una revisión sistemática realizada por Moyer y Butler no encontró evidencias de ningún efecto en los consejos que se dan con respecto a la seguridad que da el uso del cinturón en los asientos, la prevención respecto de venenos y armas de fuego.  Ellos sólo encontraron beneficios moderados al aconsejar el uso del cinturón y de asiento especiales en los automóviles. 

Había evidencia que, por separado, los consejos de salud puede reforzar la decisión de amamantar entre las mujeres de bajos ingresos, pero intervenciones multifacéticas unidas a los cambios en los procedimientos de hospital es más efectiva.86 Aunque la revisión no encontró ningún ensayo clínico acerca de la efectividad de aconsejar para promover el sueño en posición supina, hay un marcado declive en casos de SIDS en EE.UU. desde que se inició la Academia Americana de Pediatría. La campaña "Dormir de Espalda" realizada en 1992 es por lo menos una evidencia circunstancial fuerte de la utilidad de esta recomendación en las familias. 

Ciertas características de las oficinas clínicas puede hacer más cómoda la visita de familias con gemelos. Éstos incluyen puertas automáticas y el espacio suficiente en el área de espera para acomodar los coches de niños gemelos. Los baños públicos también deben tener sitio para un coche doble, incluso cuando la tabla para mudarlos está desplegada. Igualmente los cuartos de examen necesitan ser suficientemente espaciosos, y los armarios bajos deben estar con llave además de cubrir los toma-corriente  eléctricos.

Resumen :  Con el significativo aumento en el número de nacimientos múltiples, los asistentes de cuidados primarios deben proporcionar la información sobre apoyos locales y nacionales los grupos de madres de este tipo de nacimientos. Los padres también pueden obtener información desde los sitios de Internet útiles que tratan el tema de nacimientos múltiples.

Sección 7 :  El dolor ante la muerte de un niño en nacimientos múltiples

Los embarazos múltiples llevan un riesgo significativamente más alto de muerte perinatal y neonatal de uno o más infantes.  El asunto del dolor que sigue a una muerte de este tipo ha ido ganando una atención cada vez mayor y que se extiende más allá del alcance de este artículo. El enfoque de esta discusión se limita a embarazos múltiples cuyo resultado es de por lo menos un infante superviviente así como la muerte de uno o más infantes en el período del neonatal. Debido a que aproximadamente un 15% de niños de nacimientos múltiples crecen como únicos sobrevivientes, 87, es importante discutir los resultados de los estudios disponibles y que son de especial relevancia para el asistente de cuidados primarios. En su papel de proporcionar continuo cuidado al niño sobreviviente de un nacimiento múltiple, el personal de salud requiere tener un contacto frecuente con la familia y debe prestar atención al permanente dolor los padres ante la muerte del niño. 

Múltiples estudios indican que ese dolor de los padres, aunque hayan quedado con un niño superviviente, es igualmente intenso que el de los padres de nacimientos simples .^87-90  Numerosas experiencias reportan que el desconsuelo de los padres de nacimientos múltiples, aun teniendo hijos supervivientes, no minimizan el pesar por el niño fallecido. En muchos estudios, los padres de nacidos múltiples informaron que ellos se sentían cometiendo una falta al afligirse tanto y que los demás no comprendían su pesar teniendo ellos uno o más niños supervivientes de ese embarazo.^87,89-91. En las entrevistas a los atribulados padres de gemelos, frecuentemente enfatizan la falta de reconocimiento a su pesar, lo que los aislaba y les hacía más difícil de sobrellevar esta tristeza.^87,90,91 Swanson y colaboradores han

informado que dos tercio de madres de múltiples afectadas por esta tragedia no fueron comprendidas por los demás y sugiere que este “pesar por la incomprensión” se asocia con una experiencia de dolor más prolongada e intensa.⁸⁷ 

Los padres de nacimientos múltiples se quejaban que los profesionales de la salud, la familia y otros de su entorno frecuentemente ofrecían como consuelo la frase que “todavía tenían un bebé viviente por lo menos”. Estos padres de manera unánime y rotunda califican tales expresiones de simpatía como insoportables.^87,88,90,91

Varios estudios informaron que esas madres que pasaron por esa experiencia se sentían muy afectadas que los demás no reconocieran al hermano sobreviviente como un mellizo.^87,90  Después de la muerte de uno o más infantes, muchas madres de partos múltiples describen que ellas se esforzaron por mantener la condición de múltiples a los sobrevivientes y objetaban que se les identificara por el número de los que salvaron con vida. Las madres sentían que referirse a dos sobrevivientes de trillizos como “los gemelos” o a tres sobrevivientes de cuatrillizos como “trillizos” sólo contribuía a borrar de la memoria al niño fallecido.^87,90. Para algunos padres de mellizos, la pérdida de un niño implicaba también la pérdida de su “condición especial” como padres de gemelos. Cuando Swanson entrevistó a las madres afectadas con un promedio de 11.8 años después de la muerte del gemelo muchas de estas madres dijeron sólo en los primeros tiempos después de la muerte de su gemelo ellas habían sido reconocidas como madres de múltiples.⁸⁷ Incluso años despuésde la muerte de su propio infante, muchas madres afectadas informaron haber experimentando dolor cada vez que veían a otros padres de nacimientos múltiples con todos sus hijos vivos.⁹²  

Para los padres de nacimientos múltiples, el proceso del dolor era complejo y entraba en conflicto con la  necesidad de continuar la vida con el o los niños sobrevivientes. Después de la muerte de un infante, algunos padres de partos múltiples quedan temerosos que también el o los otros niños puedan morir.⁹¹ Los padres pueden tener menos oportunidad de aflicción  debido a la responsabilidad agobiante de cuidar al o los sobrevivientes, a menudo niños con enfermedades graves. Como la atención de los asistentes  de salud y de otras personas se enfoca en el o los niños sobrevivientes, muchos padres afectados se sienten culpables por su pena por el infante difunto.  Después de que la condición del niño sobreviviente se ha estabilizado, el pesar de los padres puede intensificarse de manera  significativa.⁹⁰

Muchos padres de nacimientos múltiples afectados por esta experiencia  sufren la ambivalencia de prestar más atención a su niño sobreviviente o a la memoria de su hijo fallecido.⁸⁸ Pocas situaciones tienen tanto grado de tensión emocional como aquella que experimentan estos padres que por una parte celebran la alegría del nacimiento de un niño y por otra les aflige la pérdida del otro niño.  Los padres afectados mantienen tanto un recuerdo continuo de su infante difunto como de las experiencias del hermano sobreviviente en sus cumpleaños y otras ocasiones.⁹⁰ Si los padres afectados logran manejar su propio sentido de pérdida de tal manera que también les permita relacionarse con el sobreviviente, sus necesidades de niño y sentimientos, sin trasmitirle su propio pesar, entonces el o los niños sobrevivientes por lo general tienen resultados psicológicos normales.⁹³

De las experiencias de padres afectados por esta causa, se pueden extraer las siguientes recomendaciones para los equipos de salud: 

• Confirmar que se trata de padres en esta situación. Los padres de partos múltiples con esta experiencia dolorosa experimentan un pesar tan grande como los padres de partos simples. El profesional que se encarga del bienestar de un gemelo sobreviviente debe ser sensible tanto al sentimiento de los padres ante la muerte del otro gemelo así como a las necesidades del niño que sobrevivió . Estos padres a menudo recurren a otras personas para conversar sobre el niño fallecido buscando la oportunidad de hablar largamente sobre su pérdida. No trate de minimizar el pesar de los padres con el argumento que ellos que tienen al menos un niño sobreviviente. 

• Refiérase al o los niños por el nombre. No identifique los sobrevivientes por número porque esto afecta la memoria del niño difunto. 

• Deben marcarse los archivos médicos claramente para indicar cuando un niño formaba parte de gemelos (u ordenarlos de acuerdo al  nacimiento múltiple). 

• Eduque a los padres y proporcióneles la información sobre las redes de apoyo para familias que han experimentado la pérdida de uno o más múltiplos. El Centro para la Pérdida en el Nacimiento Múltiple (CLIMB), Inc. (El P.O. Box 1064, Palmer, AK 99645,; telefono 907-746-6123; el correo electrónico: climb@pobox.alaska.net; el sitio de Web: el http: / /www.climb-support.org) tiene los materiales para los padres y profesionales que tratan con la pérdida de uno o más niños en un embarazo múltiple. Para los gemelos  sobrevivientes y las personas que los rodean: Twinless Twins (P.O. Box 980481, Yipsilanti, MI 48198-0481,; teléfono 1-888-205-8962; El sitio de Web: http://www.twinlesstwins.org / proporciona apoyo e información. 

• La experiencia de padres afectados por esta experiencia dolorosa es compleja y requiere atención a las necesidades de los infantes sobrevivientes así como a la sensibilidad emocional de los padres. Los médicos de cuidados primarios pueden ser útiles a estas familias reconociendo su dolor y proporcionando el apoyo que necesitan durante un período a menudo prolongado o tanto como dure su aflicción.

Sección : Recursos para padres de gemelos y otros múltiples 

Books—General

1. Lyons, E. Ready or Not . . . Here We Come! The REAL Experts’ Cannot-Live-Without Guide to the First Year with Twins. New York: Finn- Phyllis Press; 2003.

   • This humorous book describes experiences shared by a group of mothers of twins during the first year of parenting and the solutions they used.

2. National Organization of Mothers of Twins Clubs, Inc. Moskwinski R, editor. Twins to Quints: The Complete Manual for Parents of Multiple Birth Children. Nashville, TN: Harpeth House; 2001.

   • This book is the product of a seven-year project with over 125 parents contributing to the text. It covers topics from pregnancy through the college years and presents real-life situations as well as real-life solutions.

3. Pearlman E, Ganon J. Raising Twins: From Birth Through Adolescence. New York: Harper Collins; 2000.

   • This provides practical information for parents about twins’ physical, emotional, and intellectual development from infancy through adolescence.

Books—Breastfeeding

1. Gromada KK. Mothering Multiples: Breastfeeding and Caring for Twins of More!!! Franklin Park, IL: La Leche International Publishers; 1999.

   • A useful reference for mothers who plan to breastfeed their twins.

2. Luke B, Eberlein T. When You’re Expecting Twins, Triplets, or Quads: Proven Guidelines for a Healthy Multiple Pregnancy. New York: Harper; 2004.

   • Although the major focus of this book is on achieving a healthy pregnancy, it also has useful chapters on “Feeding the Masses” and survival in the first few months at home. It provides thorough explanations based on current medical research in a concise manner. It is highly recommended.

Useful Web Sites—General Information and Support

1. Medline Plus: National Institute of Health Information: Twins, Triplets, Multiple Births http://nlm.nih.gov/medlineplus/twinstripletsmultiplebirths.html

   • This web site provides valuable links to wellresearched information about multiple-birth pregnancy, surviving bed rest, breastfeeding, and more.

2. Multiple Births Canada http://www.multiplebirthscanada.org

   • Provides contacts for local Mothers of Multiples groups in Canada as well as support networks for single parents of multiples, for parents of a multiple- birth child with a disability, and for mothers who are breastfeeding multiples.

3. National Organization of Mothers of Twins Clubs, Inc. http://www.nomotc.org

   • Provides contacts for local Mothers of Twins/ Mothers of Multiples clubs.

4. Mothers of Supertwins (MOST) http://MOSTonline.org 

   • Provides information and support for mothers of triplets and higher order multiples.

5. The Triplet Connection http://tripletconnection.org

   • Provides information and support for parents of triplets.

Websites—Breastfeeding

1. Karen Gromada, a breast-feeding specialist http://karengromada.com

   • Includes many photographs of mothers breastfeeding multiple-birth infants; these are helpful to learn about different positions for simultaneous breastfeeding.

2. Ross Laboratories http://www.ross.com/bf/specialsit.asp

   • Includes a well-researched, concise booklet entitled, “Breastfeeding Multiple Babies,” by Paula P. Meier, a well-respected  breastfeeding expert.

   • Includes an easy-to-read, thoughtful booklet (in both English and Spanish) by Paula P. Meier entitled “Breastfeeding Your Premature Baby.”

Bereavement Information and Support

• Center for Loss in Multiple Birth, Inc. (CLIMB) http://www.climb-support.org

  • Provides information, pen pals, and telephone support for parents dealing with the loss of one or more children in a multiple pregnancy.

• Twinless Twins International http://www.twinlesstwins.org

  • Developed to provide support and information to surviving twins (and survivors of higher order multiples).

• Multiplicity http://www.synspectrum.com/multiplicity.html

  • Includes an extensive resource list for parents dealing with the loss of one or more children in a multiple-birth pregnancy.

School Issues

1. Two, Four, Six, Eight: Educating Twins, Triplets, and More http://www.twinsandmultiples.org

   • This web site, based at Curtin University of Technology in Australia, addresses educational issues for multiple-birth children from preschool through secondary school. It includes a particularly helpful checklist for parents and teachers to use as a framework for discussing placement of multiplebirth children in school.

Acknowledgments: We thank R. Thomas Campbell, CMI, for illustrations of breastfeeding mothers. We thank our families, especially our twins, who have provided us with much practical experience about parenting twins and have challenged us to expand our knowledge and clinical skills in this area. Thus, we with to thank our families, and particularly our children, Austin and Peter McManus, and Patrick, Matthieu, and Thomas Girardet.

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