Infección del tracto urinario

Octubre 2006

 

 

Investigación de infección del tracto urinario en niños

 

Jonathan H.C. Evans

 

Children and Young People’s Kidney Unit, Nottingham University Hospitals NHS Trust, City Hospital Campus, Nottingham NG5 1PB, UK

 

Current Paediatrics (2006) 16, 248–253

 

Traducción libre   Dr Gerardo Flores Henríquez     Pediatra Neonatólogo    Puerto Montt   Chile

 

 

Puntos prácticos de Estrategia de investigación para niño (a) con una Infección del tracto urinario (ITU)

 

Pacientes de bajo riesgo

Estudios : Ninguno

 

Esta es casi ciertamente una estrategia razonable proporcionada a padres para que vigilen signos de infección recurrente y entonces cualquier niño (a) con infección recurrente o que desarrolla cualesquiera de las características de "alto riesgo" debe ser referido para estudio.

 

Pacientes de alto riesgo

Estudios :  Todos debieran tener una ecografía del tracto renal. Los estudios adicionales serán determinados por el resultado de la ecografía y las características clínicas.

 

Introducción

 

Las infecciones del tracto urinario (ITUs) están entre los más comunes problemas de la niñez. En los últimos 20 años, el consejo de los expertos ha tendido a favorecer el riguroso estudio de todos los niños diagnosticados con ITU , con la premisa que es importante identificar las anomalías del tracto renal que pueden predisponer al niño al daño renal adquirido, tal como nefropatía por reflujo .1 Aunque la detección y la prevención del daño renal es por supuesto deseable,  es cuestionable si una estrategia de screening combinado de todos los niños con ITUs es la mejor manera de alcanzar este objetivo. 

 

Definición y epidemiología

 

ITU significa la presencia de infección (generalmente bacteriana) en la uretra posterior , vejiga, uréteres, pelvis renal o parénquima renal normalmente estériles. Desafortunadamente, el diagnóstico de ITU se hace generalmente de orina que ha pasado por la uretra y como tal puede ser contaminada por bacterias en la uretra anterior o en la piel. Los estudios epidemiológicos de ITU por lo tanto se basan generalmente en la presencia de un urocultivo positivo, el cual no necesariamente se correlaciona con la presencia de infección genuina. La incidencia de ITU varía con edad y difiere entre los sexos.  Los datos confiables de incidencia son pocos debido a las dificultades en el diagnóstico (la mayoría notablemente diagnóstico falso-positivo basado en muestras de orina en niños sin ó con mínimos síntomas). La incidencia es alta en los primeros 6 meses, y más común en niños. A la edad escolar la ITU es lejos más común en niñas. Se estima que alrededor del 1% de niños y 3% de niñas hacen una ITU durante la primera década y alrededor del 40% de las niñas sufren infección recurrente  .2  La incidencia de anormalidades del tracto urinario no está bien documentada en la población infantil normal. La exploración prenatal detallada de rutina ha, sin embargo, establecido que alrededor del 0.3% de los bebés tienen anormalidades significativas del tracto urinario confirmadas postnatalmente. Alrededor de un tercio de éstos tiene obstrucción de la unión uretero pélvica, otros diagnósticos comunes incluyen el riñón displásico multiquístico,  obstrucción de unión vésico ureteral , sistemas dobles y reflujo vésicoureteral (RVU). El RVU es probablemente subdiagnosticado en esta población dado que la cistouretrografía (MCUG) se realiza solamente en niños con dilatación postnatal persistente. Es por tanto probable que las anomalías del tracto renal incluyendo RVU no son eventos raros en niños normales .3  Entre los niños con ITU , una proporción substancial se ha demostrado que tiene anomalías del tracto urinario. La frecuencia de anomalías varía con edad, sexo, y naturaleza de la infección (tabla 1). 

 

Tabla 1.- Anomalías del tracto urinario en niños con infección sintomática del tracto urinario .2

 

 

Patogenia de ITU

 

La alta incidencia de anomalías del tracto urinario en niños con ITU ha llevado a muchos clínicos a creer que las anomalías del tracto urinario , tales como RVU , son la causa principal de ITU y que la "cicatrización" renal es el resultado de ITU.  Las ITUs generalmente se originan de una bacteria uropatogénica que coloniza el periné y la uretra. Estos organismos patógenos difieren de flora bacteriana "comensal" en su capacidad de adherir a e invadir el urotelio. Algunos individuos parecen ser intrínsecamente más susceptibles a estos efectos bacterianos que otros. La bacteria patógena que consiguen introducirse en la vejiga y adherir al urotelio, causa ITU. Puede ocurrir infección ascendente (pielonefritis) sea por reflujo de orina infectada ó por migración bacteriana a lo largo del urotelio. La estasia urinaria y el trauma urotelial (ej; cálculos) facilitan este proceso. La pielonefritis aguda se asocia con riesgo de cicatrización renal con persistencia de anormalidades del scanner con 99mTtc ácido dimercaptosuccínico (DMSA) en entre 5% a 38% de casos de pielonefritis aguda.4 Además, estudios en animal y humanos apoyan el concepto que la terapia antibiótica retrasada aumenta este riesgo, ó a la inversa la terapia precoz reduce al mínimo el riesgo y la cicatrización progresiva o nueva se reporta más a menudo en niños con pielonefritis recurrente .5,6 El rol exacto del RVU ha sido por largo tiempo debatido.  El RVU es indudablemente común entre niños con ITU y es posible demostrar cómo la cicatrización renal se desarrolla en las áreas del reflujo intra-renal. El rol del RVU, sin embargo, ha sido cuestionado por la observación que los riñones cicatrizados/dañados son al parecer tan frecuentes en riñones sin reflujo como en riñones con reflujo.7 La exploración prenatal también ha demostrado que muchos niños con pequeños riñones displásicos congénitos se asocian con RVU. Es por tanto posible que mucho daño renal es de hecho congénito y como tal no prevenible y que el RVU no es la causa del daño o de la infección, sino que es un epi- fenómeno. Si éste es el caso entonces riguroso e invasivo estudio para detectar RVU es improbable que ayude a prevenir daño renal.  La disfunción vesical es actualmente reconocida como factor importante en la génesis de la infección. Las ITUs son muy comunes entre los niños con enuresis diurna, la mayoría de los cuales sufren de vejiga hiperactiva ó disfunción del vaciamiento. Durante un vaciamiento normal, la vejiga generalmente se vacia totalmente y el flujo urinario es altamente eficiente en lavar y eliminar bacterias de la uretra. Los residuos postvaciamiento tan pqueños como 5 ml de orina se sabe que se asocian con riesgo de infección recurrente. Está demostrado que muchos niños con disfunción vesical vacian inadecuadamente su vejiga. Este mal vaciamiento es a menudo el resultado de vaciamiento disfuncional donde el detrusor se contrae contra un mecanismo de esfínter uretral parcialmente o intermitentemente relajado.  Esto puede dar lugar a altas presiones de vaciamiento, trabeculación de la vejiga e incluso falla del detrusor a lo largo del tiempo. Además, estos niños pueden adquirir RVU e incluso daño renal. La disfunción vesical puede también ser un factor vital en RVU congénito dado que los estudios han demostrado urodinámica anormal en niños con RVU y hay evidencia de que el RVU se resuelve más rápido sin disfunción vesical subyacente.8-10

 

Presentación clínica

 

Las infecciones urinarias pueden manifestarse de muchas maneras. En los niños, en particular ,  se presentan de una manera no específica y los niños pueden ser menos capaces para describir síntomas de localización. En general, mientras más severos sean los síntomas más importante la infección podrá ser. 

 

Bacteriuria asintomática

 

Esta no es una presentación infrecuente hoy con el entusiasmo creciente para tests de screening. Debido a la naturaleza imperfecta del muestreo urinario, un cultura positivo en un individuo asintomático es más probable que sea un resultado falso-positivo y el muestreo repetido, cuidadoso debe identificar ésto. La bacteruria asintomática verdadera es probablemente inocua, dado que en niños con RVU se ha reportado que la terapia antibiótica puede conducir a infección sintomática aguda con organismos más patógenos.11

 

Síntomas del tracto inferior ("cistitis")

 

Disuria, poliacquiuria, urgencia miccional, incontinencia e inicio de enuresis nocturna son síntomas comunes junto con fiebre de bajo grado. Este diagnóstico es más probable que sea reconocido en niños que ya no usan pañales y es extremadamente común en la niñas en edad escolar.

 

Pielonefritis aguda

 

Clásicamente se presenta con una alta fiebre, dolor lumbar , vómitos y sensación de enfermedad severa. En lactantes, sin embargo, los síntomas de localización están a menudo ausentes y la enfermedad inespecífica con fiebre alta debe alertar al clínico a la posibilidad de pielonefritis en aquellos bajo 2 años. Puede también ocurrir poliuria como resultado del compromiso del parénquima renal. Los niños con pielonefritis aguda, especialmente de naturaleza recurrente están en riesgo aumentado de desarrollar daño renal.

 

Septicemia

 

Los recién nacidos y lactantes , en especial , son susceptibles a bacteremia severa, y un urocultivo es por lo tanto esencial en el "screening de sepsis". Estos niños tienen a menudo anomalías significativas del tracto urinario.

 

Diagnóstico de ITU

 

A menudo se ha establecido que la ITU es un diagnóstico microbiológico basada en un urocultivo positivo ; ésto es incorrecto. La ITU es diagnosticada interpretando el cuadro clínico junto con los resultados de un urocultivo ; esta aproximación es necesaria porque ni las características clínicas ni el urocultivo son métodos confiables de diagnóstico.

 

Urocultivo

 

El criterio de diagnóstico estándar es un crecimiento puro de más de 105 organismos/ml en una muestra de orina de segundo chorro (midstream , MSU)) , ó en una muestra de orina limpia (clean-catch , CCU). Este punto de corte es elegido dado que crecimientos de organismos menores pueden ocurrir debido a contaminación de la muestra de organismos de la uretra anterior y de la piel del periné. Desafortunadamente incluso una MSU cuidadosamente recogida no da lugar a un examen que sea infalible. Con la CCU o recolector urinario tasas más altas de contaminación son probables. La orina recogida por cateterización o por aspiración suprapúbica ó punción vesical (en niños agudamente enfermos) son muestras más confiables de orina donde resultados falsos positivos son menos probables y menores crecimientos de organismos es probable que indiquen infección.  Un meta-análisis de diagnóstico de ITU demostró que si las muestras de orina por punción vesical son el examen diagnóstico gold standard entonces la sensibilidad de las muestras de orina positivas recogidas por otros métodos era universalmente alta (aproximadamente 100%) pero la especificidad era más baja y variaba con la técnica; para muestras por catéter estaba entre 83% y 95%, mientras que por recolector urinario la especificidad estaba entre 14% y 84%.12  Así un urocultivo negativo de cualquier ruta es probable que signifique que no hay infección. Los resultados positivos por otra parte necesitan ser interpretados con precaución y colocados en un contexto clínico.

Ejemplo: Un niño febril con urocultivo positivo de muestra tomada por recolector. La prevalencia de ITU entre niños febriles que acuden a un A/E es aproximadamente 5%. La especificidad de una orina tomada por recolector es aproximadamente 70%. La probabilidad de que el   urocultivo positivo tomado por recolector represente una ITU verdadera es 15%, en otras palabras una probabilidad del 85% que sea un resultado falso-positivo.  La certeza del diagnóstico puede ser mejorada obteniendo la mejor muestra posible de orina, obteniendo más de una muestra ó usando otros marcadores de ITU tales como orina completa con sedimento urinario (urianálisis).  

 

Urianálisis

 

Las muestras de orina que contienen nitritos y leucocitos son más probables que estén infectadas. Se acepta generalmente que si ambas pruebas son positivas una infección es altamente probable, mientras que si ambas son negativas una infección es improbable. El examen realizado, sin embargo, necesita ser interpretado en un contexto clínico, y si con los argumentos clínicos una ITU parece probable, la muestra debe ser enviada para cultivo.

 

Estudios

 

Ecografía del tracto renal

 

Es útil para evaluar tamaño y anatomía renales y para detectar dilatación del tracto urinario y cálculos renales. En manos expertas puede detectarse cicatrización renal con exactitud considerable y la función renal diferencial puede ser estimada desde el volumen renal.13 Esta expertise no está desafortunadamente disponible universalmente. La ecografía renal no es buena en la detección de RVU y es menos segura en niños con sobrepeso debido a una más mala calidad de la imagen.

 

Radiografía de abdomen

 

Puede ser usada para detectar cálculos, anomalías de médula espinal y constipación. El estudio implica una dosis significativa de irradiación y ya no se recomienda para el estudio de rutina de ITU ni de constipación. 

 

Scanner DMSA

 

El scanner DMSA es el examen más sensible para detectar pielonefritis aguda y cicatrización renal. Implica canulación intravenosa y radiación ionizante. Debido a los defectos del parénquima renal pueden persistir por varios meses después de la pielonefritis aguda, el estudio debe ser retrasado si se está haciendo específicamente para detectar cicatrización renal. 

 

MCUG  (Cistouretrografía)

 

MCUG es la investigación definitiva para detectar RVU ,  para graduar la severidad de RVU y para demostrar la anatomía de la uretra,  vejiga y orificios ureterales. Es un estudio extremadamente invasivo para realizar en un niño y debe por tanto ser realizado solamente si va claramente a influenciar el manejo.

 

Cistograma indirecto con radioisótopos

 

MAG 3 inyectado periféricamente es rápidamente filtrado y secretado en el sistema colector urinario y por tanto la vejiga. Al continuar el estudio durante el vaciamiento es posible detectar RVU . El estudio tiene menos sensibilidad que una MCUG y no da mucho detalle anatómico, pero es tambien más fisiológico (la vejiga se llena naturalmente) y menos traumático para el niño.

 

Estrategia del estudio 

 

El único paso más importante es diagnosticar correctamente la ITU, ésto permitirá el tratamiento apropiado de la infección y determina si se requiere investigación adicional. La mayoría del beneficio subsiguiente para un niño con ITU deriva de las medidas dirigidas a prevenir infección recurrente y del reconocimiento de desórdenes subyacentes serios (tabla 2).

 

Tabla 2.- Intervenciones que probablemente mejoran el outcome ó resultado de la infección del tracto urinario en niños (ITU).

 

 

La naturaleza y el grado del estudio es determinado por los potenciales daños del estudio y los beneficios derivados del resultado del estudio. Desafortunadamente ésto es donde hay una carencia de evidencia de alta calidad para guiar al clínico. Hay total ausencia de evidencia directa sobre cualquier estrategia de estudio que mejore el outcome según mediciones de ITU recurrente ó cicatrización renal, y el clínico por lo tanto permanece confiado en la extrapolación de información de estudios de interveción imperfectos y de principios básicos. Hay dos áreas principales de contención : ¿necesita saber si el RVU está presente y es esencial detectar cicatrización renal?

 

Reflujo vésicoureteral (RVU)

 

El RVU está indudablemente presente en una sustancial minoría de los niños con ITU. Hay evidencia conflictuante en cuanto a su importancia en el desarrollo de cicatrización renal adquirida. Hay poca evidencia que en niños con RVU, la cirugía anti reflujo es mejor que antibióticos profilácticos en la prevención de ITUs ó en la prevención de daño renal progresivo. Hay alguna evidencia que la pielonefritis recurrente es menos común en niños tratados quirúrgicamente .

 

Cicatrización renal

 

No hay duda de que los niños con riñones disminuídos de tamaño/cicatrizados están en riesgo aumentado de hipertensión a largo plazo. Aquellos con enfermedad renal bilateral están también en riesgo significativo de insuficiencia renal progresiva. Con técnicas modernas de imagenología , sin embargo, los riñones con cicatrices pequeñas, localizadas o riñones levemente pequeños pero de otra riñones que se ven sanos, son no infrecuentemente detectados. La evidencia existente sugiere que la hipertensión es muy infrecuente en este grupo y la insuficiencia renal progresiva es altamente improbable si hay un riñón normal contralateral.

Es la opinión del autor que con la evidencia actualmente disponible no es necesario detectar RVU en la mayoría de los casos. No está claro cuan importante es el RVU en causar cicatrización renal y medidas para prevenir la infección recurrente, pueden ser iniciadas sin saber si hay ó no RVU. Sin embargo, si las infecciones recurren a pesar de profilaxis antibiótica, o si hay cicatrización renal entonces se justifica una evaluación más detallada.

Los lactantes (bajo 1 año de edad) son una preocupación especial dado que una proporción grande de este grupo de edad tiene pielonefritis aguda. Debido a que la pielonefritis aguda predispone a cicatrización renal y debido a que la cicatrización renal es a menudo detectada en los jóvenes, es prudente investigar a estos niños más a fondo.

 

La estrategia de estudio se elige para determinar:

Esta estrategia limitada de estudio fallará indudablemente en algunas anormalidades. Un componente crítico de esta estrategia es que una historia clínica  y examen física apropiados ha sido realizado para identificar positivamente o para excluir los factores de riesgo enumerados abajo; que los niños con infecciones repetidas son re-referidos para evaluación adicional y que esto esté clarificado a los padres y mèdico general. Con las advertencias antedichas, es improbable que muchos desórdenes importantes sean errados.

La ventaja de esta aproximación limitada es que apunta los recursos a aquellos con más riesgo de problemas e individualiza sus estudios, al mismo tiempo que limita estudios invasivos innecesarios y exposición a estudios de radiación en los niños con improbabilidad de tener tener desórdenes significativos. En realidad habrá algunos niños donde el clínico está en duda de cómo clasificar el episodio después de la evaluación clínica. Esto es más común en el escenario de paciente ambulatorio cuando el niño está ahora completamente recuperado. 

Un dilema común es decidir si usted cree que el niño tiene una ITU ó no : ej; el niño con fiebre aguda y un crecimiento mixto en el cultivo. Otra dificultad es decidir si un niño pequeño que puede no ser capaz de describir signos de localización, tiene ó no características de pielonefritis. En estos casos usted necesita utilizar el juicio clínico en cuanto al grado del estudio necesario y a menudo un estudio limitado (ej; ecografía) y vigilancia es un compromiso razonable. 

 

Conclusión

 

Los dos pasos más importantes en el manejo de un niño con ITU son diagnóstico correcto y terapia antibiótica pronta. La estrategia óptima de estudio está aún por ser consensuada y falta buena evidencia sobre la cual recomendar una estrategia.

¡ Es importante reconocer que no todas las ITU son iguales ! . Una estrategia de estudio que se centre en los pacientes de alto riesgo durante el período de lactante, aquejados por infecciones recurrentes o severas, ó que parecen tener desórdenes urológicos es probable que tenga el mayor éxito, errando pocas anomalías del tracto urinario y cause el menos daño y distress a los niños.

 

Referencias

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  11. Hansson S, Jodal U, Noren L. Untreated bacteruria in asymptomatic girls with renal scarring. Pediatrics 1989;84:964–8.

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