Comentario sobre trabajo de Esteroides antenatales

Septiembre 2006

 

 

Comentario

 

*Sven Montan, Sabaratnam Arulkumaran Department of Obstetrics and Gynaecology, Malmö University Hospital, SE-205 02 Malmö, Sweden (SM); and Department of Obstetrics and Gynaecology, St George’s Hospital, London, UK (SA)  

 

En Lancet 2006; Vol 367: 1913–19  June 10, 2006 , Caroline Crowther y cols. 1  reportan efectos beneficiosos en el outcome neonatal de cursos (dosis) repetidos comparado con cursos únicos de corticoesteroides prenatales en mujeres en riesgo de parto prematuro. El curso único ha estado en uso por más de 30 años y reduce el sindrome de distress respiratorio (SDR), la mortalidad neonatal y la hemorragia intraventricular en neonatos. Si el curso único reducía el SDR en los niños nacidos antes de las 28 semanas de gestación , la enfermedad pulmonar crónica o la enterocolitis necrotizante no estaba claro , 2 pero una revisión sistemática realizada el año pasado presta apoyo a su uso por mostrar tasas disminuídas de mortalidad neonatal y de enfermedad pulmonar crónica en 1.537 niños en las semanas de gestación 23 - 28.3  

El momento óptimo para el parto es 24 h o más después de la administración y hasta 7 días, aunque una reducción substancial de SDR es vista en los niños nacidos más de 7 días después de la primera dosis, 2 y de ahí la importancia del estudio de Crowther y cols .

La betametasona puede causar profunda, pero transitoria supresión de los patrones de frecuencia cardíaca fetal , que pudieran semejar distress fetal.4  La betametasona única versus cursos semanales fue asociada con un riesgo aumentado de corioamnionitis en mujeres con rotura prematura de membranas.5  Hay reportes preocupantes de asociación entre dosis múltiples de dexametasona y leucomalacia periventricular quística 6  y anomalías del neurodesarrollo a los 2 años de edad.7  Dosis múltiples pero no cursos únicos de dexametasona prenatal en ovejas preñadas da lugar a contenido disminuído de agua en el cerebro, riñón, músculo y piel en el descendiente. En el hígado, los mismos efectos fueron vistos después de un curso único. 8

El aspecto sobre desarrollo neurológico adverso y posible aumento en la frecuencia de parálisis cerebral con la administración neonatal precoz de esteroides ha sido de gran preocupación para los pediatras neonatólogos por décadas.9,10  También se ha originado preocupación sobre el crecimiento de la materia gris dando por resultado un tamaño cerebral más pequeño en el descendiente. 

Además, dar corticoesteroides a mujeres embarazadas suprime la respuesta hipotalamo - hipófisis - adrenocortical en el niño , un estrés  encontrado típicamente en una situación de cuidado intensivo neonatal .11 Los niños pueden tener una respuesta exagerada como se demuestra por la medición de cortisol salival en el momento de inmunización.12 Una respuesta que puede ocurrir debido al efecto glucocorticoide del cortisol en la madurez funcional del cerebro en desarrollo . Comportamientos neurológicos anormales en la primera semana de vida en el período juvenil después de la exposición a dexametasona en útero en ratas también ha sido reportada.13 En el estudio de Crowther y cols. , dando repetidamente dosis de corticoesteroide antenatalmente comparadas con una dosis única redujo el SDR y morbilidad de enfermedad pulmonar severa. 

Aunque el estudio intenta tranquilizar que el efecto sobre el cerebro puede ser transitorio, en base del crecimiento catch-up de la circunferencia craneana , los estudios de seguimiento a largo plazo son esenciales para tratar este punto. Otras áreas que podrían ser exploradas son las razones por las que más niños nacidos después de dosis repetidas de corticoesteroides a la madre nacieron por operación cesárea. ¿ Es la tasa aumentada de operación cesárea debida a la influencia de cursos múltiples de corticoesteroides sobre nuestros actuales métodos de monitoreo fetal, tales como monitoreo de frecuencia cardíaca fetal, evaluación de biometría por ecografía fetal ó de la evaluación de la hemodinamia fetal por ecografía Doppler ? 

Factores confundentes, tales como uso de tocolíticos, antibióticos y otros fármacos pudieron también afectar el outcome perinatal en mujeres en riesgo de nacimiento prematuro. Si un prematuro no nace dentro de una semana después que la madre recibe esteroides, uno no está seguro de cuando el niño va a nacer. En la serie de Crowther y cols. el retraso fue de varias semanas. 

Cerca del 35% de los niños en los dos grupos nacieron después de las 34 semanas. En estos casos, el outcome sería favorable incluso después de una dosis aunque diez dosis pudieron haber sido dadas si los corticoesteroides se iniciaron a las 24 semanas. Nos preguntamos si cursos semanales de esteroides están autorizados en tales casos. Una estrategia alternativa es dar el curso siguiente de esteroides cuando nos enfrentamos con la necesidad para el parto y mientras tanto se inhibe la actividad uterina por 24 - 48 h en ausencia de contraindicaciones.

Los casos con amenaza inmediata para la madre o el feto y aquellos que han ido más allá de las 34 semanas de gestación podrían nacer probablemente sin esteroides adicionales. Los autores piensan que el uso rutinario de cursos múltiples de corticoesteroides prenatales debe ser considerado con precaución hasta que los resultados de estudios de seguimiento a largo plazo se conoczcan. Crowther y cols han planeado un seguimiento de niños hasta los 2 años de edad corregida. 

 

Referencias

  1. Crowther CA, Haslam RR, Hiller JE, Doyle LW, Robinson J, for the Australasian Collaborative Trial of Repeat Doses of Steroids (ACTORDS) Study Group. Neonatal respiratory distress syndrome after repeat exposure to antenatal corticosteroids: a randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1913–19.

  2. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 1996; 1: CD000065.

  3. Figueras-Aloy J, Serrano MM, Rodriguez JP, et al. Antenatal glucocorticoid treatment decreases mortality and chronic lung disease in survivors among 23- to 28-week gestational age preterm infants. Am J Perinatol 2005; 22: 441–48.

  4. Rotmensch S, Lev S, Kovo M, et al. Eff ect of betamethasone administration on fetal heart rate tracing: a blinded longitudinal study. Fetal Diagn Ther 2005; 20: 371–76.

  5. Lee MJ, Davies J, Sullivan L, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004; 103: 274–81.

  6. Baud O, Foix-L’Helias L, Kaminski M, et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants. N Engl J Med 1999; 341: 1190–96.

  7. Spinillo A, Viazzo F, Colleoni R, Chiara A, Maria Cerbo R, Fazzi E. Two-year infant neurodevelopmental outcome after single or multiple antenatal courses of corticosteroids to prevent complications of prematurity. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 217–24.

  8. Stonestreet BS, Watkins S, Petersson KH, Sadowska GB. Eff ects of multiple courses of antenatal corticosteroids on regional brain and somatic tissue water content in ovine fetuses. J Soc Gynecol Investig 2004; 11: 166–74.

  9. Baud O. Postnatal steroid treatment and brain development. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F96–100.

  10. Halliday HL. Early postnatal dexamethasone and cerebral palsy. Pediatrics 2002; 109: 1168–69.

  11. Davis EP, Townsend EL, Gunnar MR, et al. Eff ects of prenatal betamethasone exposure on regulation of stress physiology in healthy premature infants. Psychoneuroendocrinology 2004; 29: 1028–36.

  12. Glover V, Miles R, Matta S, Modi N, Stevenson J. Glucocorticoid exposure in preterm babies predicts saliva cortisol response to immunization at 4 months. Pediatric Res 2005; 58: 1233–37.

  13. Burlet G, Fernette B, Blanchard S, el al. Antenatal glucocorticoids blunt the functioning of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis of neonates and disturb some behaviours in juveniles. Neuroscience 2005; 133: 221–30.