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Cpap nasal y morbilidad en el prematuro Septiembre 2005 |
¿ Se asocia el uso precoz de CPAP nasal (N-CPAP) con tasas más bajas de enfermedad pulmonar crónica (CLD) y retinopatía del prematuro (ROP) ?
Lieselotte Kirchner , Arnold Pollak y cols.
División de Neonatología , U. de Viena, Austria
Journal of Perinatal Medicine 33 (2005) 60-66
Traducción libre : Dr Gerardo Flores Henríquez Pediatra neonatólogo Puerto Montt Chile
En este estudio los autores comparan los resultados del Centro Terciario Neonatal de la U. de Viena (VC) con los de la Vermont Oxford Neonatal Network (VONN) en un período de 9 años (1994 - 2002).
El objetivo más importante de la medicina neonatal ha llegado a ser el tratamiento de acuerdo a estrategia de mejoría continua de la calidad, con estándares de calidad internacional. El control de calidad interno por hospital es limitado debido al bajo tamaño muestral, por lo que para evaluar diferentes estrategias de manejo clínico debe realizarse evaluación y monitoreo continuo de los resultados de un centro en forma estandarizada , comparándolos con estándares internacionales como publicaciones de centros de excelencia, registro Cochrane ó con datos de una base de datos internacional.
Al comparar resultados VC-VONN como control externo de calidad los autores observan diferencias importantes en el manejo pre y postnatal especialmente en el manejo respiratorio y morbilidades tardías (CLD y ROP severa) planteando como hipótesis que la estabilización de los niños MBPN (muy bajo peso de nacimiento) en N-CPAP inmediatamente después del nacimiento , combinada con el uso restrictivo de ventilación artificial puede asociarse con tasas bajas de CLD y ROP.
En el período de estudio , 1299 niños MBPN del VC se comparan con 201.167 neonatos tratados en los 408 centros de la VONN en aspectos de manejo obstétrico y perinatal tales como : uso de esteroides prenatal, operación cesárea, intubación al nacer, ventilación mecánica , uso de surfactante , etc...
Los criterios de morbilidad estaban de acuerdo con las definiciones de la VONN:
SDR se define como el requerimiento de oxígeno suplementario para mantener una saturación transcutánea > 88 % y una radiografía de tórax que muestra bajos volúmenes pulmonares y aspecto retículo granular en los campos pulmonares.
CLD: dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad gestacional para mantener SaO2 transcutánea mayor de 88 %.
ROP : se define de acuerdo a la Clasificación Internacional ROP publicada en Pediatrics.
Manejo respiratorio en el VC
En el VC todos los niños fueron estabilizados de rutina en N-CPAP inmediatamente después nacer utilizando el sistema Infant Flow . Se usaron presiones entre 4-6 cm de agua para lograr SaO2 transcutáneas entre 88 - 95 %. El gas inspirado fué aplicado vía cánulas nasales.
Las indicaciones para intubación y administración de surfactante fueron necesidad de FiO2 mayor a 40 % para mantener SaO2 transcutánea entre 88-95 %.
En el VC este criterio fué usado para todos los niños MBPN independientemente de EG y peso de nacimiento. No se indicó surfactante profiláctico en sala de partos.
En los 408 centros de la VONN se efectúa intubación de acuerdo a criterios individuales que difieren entre centros individuales. El manejo respiratorio e indicaciones para el uso de surfactante no están estandarizados en la VONN.
Vermont Oxford Neonatal Network (VONN)
Es una base de datos que incluye información de todos los niños de Peso de nacimiento 410-1500 grs nacidos en un centro participante ó ingresado a él dentro de los primeros 28 días de vida. Los formularios de datos y registros electrónicos son revisados e ingresados a un sistema computacional hecho a medida
. Los centros participantes reciben reportes cada 4 meses y anuales, que comparan los resultados individuales con aquellos de toda la red. Para mejor comparación entre los centros se les subdivide en A, B y C según niveles de sofisticación técnica.El VC es del subgrupo C (centros sin restricción de ventilación asistida, que realiza todos los tipos de cirugía pediátrica , incluyendo cirugía cardíaca neonatal).
Análisis estadístico
Los autores utilizan Microsoft Excel software para análisis estadístico y un valor P < 0.05 se consideró significativo.
Resultados
Durante los 9 años del período de observación el número de niños muy bajo peso de nacimiento aumentó de 75 neonatos en 1994 a 157 en 2002 en el VC y desde 8.364 RN en 1994 (120 centros) a 33.655 en 2002 (408 centros).
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mediana de edad gestacional y peso de nacimiento entre VC y VONN y la distribución de pesos de nacimiento en VC fué similar a la de VONN.
Manejo Obstétrico y perinatal
Cuidado prenatal (visitas obstétricas regulares durante el embarazo) : 95 - 100 % en VC versus 92-95 % en VONN (p < 0.001)
Administración de esteroides prenatales 80 - 93 % en VC versus 47 - 71 % en VONN (p < 0.001)
Operación cesárea 79 - 89 % en VC versus 57 - 63% en VONN (p < 0.001).
Asfixia perinatal (apgar a los 5 minutos menor a 4) : 0.4 % en VC versus 7 - 9 % en VONN (p < 0.001).
Intubación primaria (al nacer , en sala de partos) : 9 - 28 % en VC versus 55 - 62% en VONN (p < 0.001).
Incidencia de SDR (34 - 51 % en VC versus 62 - 73 % en VONN) y necesidad de surfactante (31 - 50 % en VC versus 55 - 64 % en VONN) con p global < 0.001.
Incidencia de neumotórax fué similar (2 - 9 % en VC y 5 - 6 % en VONN , no significativo.
Manejo respiratorio
El uso de N-CPAP en VC ha aumentado cerca de 2 veces en los últimos 8 años (45 % en 1994 versus 86 % en 2002) mientras que en la VONN hay un aumento constante evidente a un nivel más bajo (37 % en 1994 versus 63 % en 2002) , con p < 0.001.
Además la mayoría de los pacientes en la VONN recibieron N-CPAP para propósitos de weaning .
La ventilación mecánica fué usada en 40 - 59 % de casos en VC y 66 - 74 % en la VONN (p < 0.001).
Mortalidad durante hospitalización
No ha habido diferencia estadísticamente significativa en la letalidad (mortalidad durante hospitalización) a lo largo de los años, con tasas estables de aproximadamente 15 % para el VC y la red VONN.
Sin embargo, la mortalidad de los niños trasladados desde los centros a una Institución nivel I ó II para completar tratamiento después del período de cuidado intensivo fué de 0 - 1 % en el VC comparada a 5 - 6 % en VONN (p < 0.001).
Morbilidad
La incidencia de CLD (dependencia de O2 a las 36 semanas de edad gestacional) disminuyó en VC desde 28 % en 1998 a 14 % en el 2001 mientras que en la VONN aumentó de 31 a 39 % (p < 0.001).
La disminución de CLD coincidió con el aumento del uso de N-CPAP precoz desde 65 % en 1997 a 86 % en 2002 en VC comparado con tasas mucho más bajas en la VONN (48 % en 1997 a 63 % en 2002) con p < 0.001.
Además sólo 2 - 4 % de pacientes en VC versus 12 - 17 % en la VONN fueron dados de alta a su domicilio con oxígeno suplementario (p < 0.001).
La incidencia de ROP severa etapas III y IV fueron notoriamente bajas entre los pacientes VC (2 - 4% entre 1996 - 2002) versus la VONN (8 - 12 % entre 1996 - 2002) . El año 2002 era 2 % en VC y 11 % en la VONN.
La incidencia de enterocolitis necrotizante varió entre 1 - 8 % en VC y entre 5 - 6 % en la VONN (no hay diferencia significativa).
El número total de todos los grados de HIV (Hemorragia intraventricular I-IV) es actualmente 25 % en VC y 27 % en VONN (no significativa) . La tasa de HIV severa (grados III-IV) disminuyó de 13 % en 1994 a 6 % en 2002 comparado con el nivel actual de 10 % en la VONN.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fué la incidencia más baja de CLD, altas con oxígeno
suplementario y ROP severa en período de observación 1994 - 2002 entre pacientes del VC versus los de la VONN.
Hay 2 diferencias marcadas en las estrategias terapéuticas entre VC y VONN. Una se refiere al cuidado prenatal y la otra al manejo respiratorio.
Cuidado prenatal
Esteroides prenatales : el número de mujeres que recibió un curso completo de esteroides prenatales ha aumentado desde 80 % en 1994 a 92 % en 2002 en VC y desde 47 % en 1994 a 70 % en 2002 en la VONN.
Modo de parto : en VC la tasa de niños nacidos por operación cesárea es más alta que en la red VONN , sin embargo el beneficio de la operación cesárea para los prematuros es aún controversial.
El alto porcentaje de mujeres recibiendo estricto cuidado prenatal y alto porcentaje de esteroides prenatales y la fuerte
Manejo respiratorio
Diferentes estrategias de manejo respiratorio , incluyendo el uso de rutina de N-CPAP precoz para estabilización inmediata de niños postnacimiento y una baja tasa de ventilación mecánica pueden estar asociadas con tasas más bajas de morbilidades tales como CLD y ROP.
Avery fué el primero en observar diferencias significativas en la incidencia de CLD (definida como necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de vida) entre diferentes unidades de cuidado intensivo neonatal usando estrategias respiratorias diferentes.
Van Marter y cols. en Pediatrics 105 (6) 2000 publicaron un análisis de regresión logística multivariable a través del cual encontraron una fuerte asociación entre aumento de riesgo de CLD y ventilación mecánica en tres diferentes Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal de Nueva York y Boston.
Cinco estudios (referencias 6,7,17,21 y 24) mostraron una disminución significativa de la ventilación mecánica después de la introducción de N-CPAP precoz y 2 de ellos tambien encontraron una disminución significativa de CLD.
En una reciente revisión Cochrane se encontró una reducción significativa en el uso subsiguiente de ventilación a presión positiva intermitente en pacientes tratados con N-CPAP precoz sin haber un efecto significativo sobre CLD. Los 6 estudios incluídos en esta revisión fueron llevados a cabo en la era presurfactante .
Aunque hay evidencia creciente para la patogenia multifactorial de CLD , la toxicidad del oxígeno y el barotrauma causados por ventilación mecánica aún permanecen entre los factores de riesgo más importantes.
La ventilación mecánica prolongada y altas FiO2 causan altos niveles de PaO2, siendo factores de riesgo bien definidos para ROP.
En un análisis estadístico multivariable la ventilación artificial y la terapia con surfactante demostraron ser factores de riesgo independientes de ROP, aparte de de peso de nacimiento y edad gestacional en un estudio de 447 niños MBPN (referencia 28). Estos 2 factores de riesgo ocurrieron a tasas más bajas entre los pacientes VC que en los VONN.
Un estudio observacional publicado por el Grupo de Estudio de Administración de Oxígeno de California (referencia 5) observó un descenso significativo en la tasa de ROP severa en niños MBPN con la introducción de guías clínicas estrictas para aporte de oxígeno, las cuales son similares a las guías del VC.
Otro reporte reciente indica que la falta de esteroides prenatales y la dependencia de oxígeno a los 60 días son fuertes predictores para el desarrollo de ROP.
La terapia con esteroides prenatales , que causa una tasa más baja de ventilación mecánica y la necesidad disminuída de FiO2 pueden haber contribuído a la baja incidencia de ROP en VC.
Hay varias variables confundentes , tales como diferencias en demografía y prácticas clínicas en los centros individuales que podrían influenciar tendencias y errar el rumbo a lo largo del tiempo.
Sin embargo, los autores consideran que a pesar de estas limitaciones las diferencias observadas entre VC y VONN son de significado clínico y hacen deseable un estudio clínico multicéntrico , randomizado y controlado para comparar los beneficios de N-CPAP profiláctico para el manejo de prematuros en riesgo de desarrollar SDR con otros métodos en uso actual, estudio ya iniciado por miembros de la VONN.